1、光動力療法在口腔念珠菌病中的應用前景及研究進展口腔念珠菌?。╫ralcandidiasis，OC）是由念珠菌引起的口腔黏膜最常見的真菌感染性疾病。OC的傳統治療多采用局部或全身應用抗真菌藥物，但抗真菌藥物的有限性與日益增加的耐藥現象之間的矛盾限制了該疾病的有效治療。此外，新近發現的“超級真菌”耳念珠菌具有多重耐藥和高致死率的特征，無疑為念珠菌感染性疾病的治療提出新的挑戰。光動力療法（photodynamictherapy，PDT）最早由OscarRaab于1900年報告用于抗微生物治療，但之后隨著抗生素時代的到來其被主要應用于抗腫瘤領域，直到近年來耐藥菌株不斷增加，人們才開始重新重視其抗微生物

2、效力。如今探索PDT在口腔、皮膚及眼科真菌感染性疾病等領域的應用，將為難治性感染性疾病的治療提供了新的思路。本文將從PDT在OC中的研究進展及應用前景進行綜述。1.PDT抗念珠菌作用機制PDT為將光敏劑（photosensitizers，PS）及對應光源應用于病變組織，通過光化學反應達到療效的治療方法，其基本原理為合適波長的光激發PS從低能量的穩定基態通過系間竄越（intersystemcrossing）躍遷至具較長壽命的高能量三線態，成為光動力反應的介質。受光激發的三線態PS可產生活性氧（reactiveoxidativespecies，ROS）。ROS可與細胞的磷脂、核酸和蛋白質等多種生物

3、大分子反應，產生毒性從而達到滅活細胞目的。細胞外ROS可以損傷真菌細胞壁、膜，使PS進入細胞并于細胞內產生ROS。細胞內ROS與胞內蛋白質、線粒體、核酸等反應，通過造成細胞膜損傷，滅活酶和蛋白質，造成DNA損傷這3種途徑造成真菌細胞損傷，通過細胞凋亡、壞死或自噬導致細胞死亡而發揮滅活作用，其中細胞膜通透性的改變被認為是念珠菌死亡的直接原因。2.PDT抗念珠菌的體外及動物實驗研究自OscarRaab提出PDT后，1個多世紀以來學者們不斷探索其抗微生物治療的可能性。PDT抗念珠菌相關體外研究主要集中于開發新型PS（如富勒烯等）和對現有PS不同種類、濃度、應用條件進行比較并與無機鹽（如碘化鉀等）、藥

4、物外排系統抑制劑等聯合應用以獲得更好的念珠菌殺滅效果等方面。在體外實驗的基礎上，現有動物實驗主要應用免疫抑制小鼠或大鼠實驗性念珠菌病模型進行探索。Teichert等首次在小鼠模型上證實了PDT治療OC的可行性并對不同PS濃度進行療效比較，Freire等在小鼠OC模型上驗證了碘化鉀對PDT的增強作用，提供了新的PDT方案等。這些動物實驗均從體征及組織學上證實PDT具有安全性和一定的有效性，但因為人類口腔環境在微生物群、生物膜組成、唾液流量、飲食習慣和口腔衛生等因素上存在不同，結果需謹慎推廣到臨床應用上。因此需基于此進行臨床試驗來評估PDT對OC治療的安全性和有效性。3.PDT治療OC的臨床有效性

5、和安全性目前PDT治療OC的臨床研究主要集中于義齒性口炎（denturestomatitis，DS）和HIV感染患者合并的OC。3.1義齒性口炎DS為臨床較常見的OC類型之一。2011年Mima等首先報道應用Photogem介導PDT治療5例念珠菌相關性DS的病例，結果顯示4例患者可觀察到DS臨床癥狀緩解，僅1例吸煙患者顯示腭部炎癥減輕，這可能與該患者存在吸煙的危險因素有關。Abduljabbar等就DS患者是否伴有吸煙這一危險因素進行臨床試驗，發現PDT對非吸煙者的療效顯著優于吸煙者。Mima等進行首個PDT治療DS的臨床隨機對照試驗比較PDT與制霉菌素療效的差異，其通過從分層隨機化方式消除

6、混雜因素，發現二者在清除念珠菌方面無顯著差異，后者對腭部炎癥治愈和改善效果更佳，但PDT組具有取得相同效果所需療程更短及便于醫師監測治療反應等優勢。deSenna等采用高濃度亞甲藍進行多次PDT比較其與局部應用咪康唑凝膠組的療效，結果顯示該PDT方案可較快緩解炎癥，改善生活質量，且長期對腭部炎癥的改善效果與咪康唑凝膠組相似。雖然現有多數臨床研究證實了PDT治療DS的有效性，但也有療效差于傳統抗真菌藥物的報道。Maciel等比較PDT聯合低能量激光與咪康唑凝膠治療DS的效果，結果顯示PDT組雖有一定療效，但其治愈率明顯低于咪康唑組。但同時與Mima和deSenna等所采用的PDT方案不同，其PD

7、T治療次數少，所使用PS濃度低，提示可能通過增加光照治療次數或PS濃度等改進PDT治療方案和提高療效。在安全性方面，現有PDT方案治療DS均未觀察到治療后不良反應的發生，表明PDT可能是一種治療DS的安全的替代方法，但未來仍需進一步的大規模臨床試驗驗證其遠期療效，以期獲得有效可行的臨床應用方案。3.2HIV伴口腔念珠菌感染OC是HIV患者最常見的機會性感染，由于慢性感染常導致抗真菌藥物長期使用而發生耐藥。Scwingel等研究了單次亞甲藍介導的PDT配合低能量激光治療（low-levellasertherapy，LLLT）治療HIV感染患者OC的有效性，結果顯示氟康唑組和PDT聯合LLLT組均

8、對OC有效，單獨應用LLLT無效，但氟康唑組在治療后15d出現念珠菌病的復發，而PDT聯合LLLT組未觀察到復發，提示PDT可有效治療口腔念珠菌感染，而LLLT可能在延長PDT的療效方面發揮作用。全昌園研究了二甲基亞甲藍介導多次PDT在HIV合并口腔白色念珠菌感染患者中的療效，結果顯示該PDT方案治療有效但療效顯著弱于氟康唑組，PDT治療后雙頰黏膜的病變治愈率要高于舌背部，推斷該PDT方案低療效可能與二甲基亞甲藍產生的ROS擴散范圍小，采取的孵育時間短，光源功率、光照時長和劑量較低，治療次數短，療程少等因素有關。趙玥等采用更長的孵育時間，較低的PS濃度和更多PDT療次進行研究發現PDT治療HI

9、V伴口腔念珠菌感染效果優于5%碳酸氫鈉含漱聯合制霉素局部點涂患處，是一種值得探索的替代治療方案。覃金梅研究了不同濃度亞甲藍配合碘化鉀不同孵育時間進行3次PDT治療AIDS患者合并OC的療效，結果顯示PDT組與氟康唑組療效無顯著差異。在該研究中高濃度亞甲藍聯合短孵育時間的組合和低濃度亞甲藍聯合長孵育時間的組合達到了相同療效，研究者認為長孵育時間有利于PS滲入生物膜深層，增強照射時療效。關于PDT治療HIV合并OC的安全性，3項臨床研究均發現治療過程中患者出現了舌背部灼痛、惡心等不良反應，考慮與舌乳頭萎縮使舌背黏膜組織對外界刺激的耐受性下降及藥物味苦等有關，但同時仍需對PS及其濃度、光照參數及孵育

10、時間等進行進一步探索，提高成功率的同時，減少不良反應的發生。4.總結與展望目前PDT治療OC仍處于臨床研究階段，現有的臨床研究證據表明其較傳統抗真菌藥物相比具有殺菌譜廣、較少誘導耐藥、安全性高、可重復治療等優勢，具有應用前景。安全性方面，現有動物實驗和臨床研究從組織學上及臨床證實目前應用的PDT方案不會造成宿主組織損傷。PDT具有不良反應小，無致畸性，可治療年老體弱及合并全身疾病患者;與患者正在接受的藥物相互作用可能性小，不需考慮藥物相互作用，進而降低因系統疾病服多藥控制的患者及HIV患者的治療難度等優點。但目前PDT也存在不足，主要表現在：單次PDT治療時間較長，患者可能需在短期內多次就診治療;尚缺乏對于適用范圍、PS及光照參數的統一標準，現存臨床應用情況不一;口內其他區域存在的定植念珠菌可重新定植在治療區，使PDT僅具有短期療效;除局限型DS外，適用范圍內的其他類型在臨床應用時存在照射區域的選擇困難，影響治療效果等。既往研究多采用單一的PDT治療方案，使用不同的評估體系進行療效評估。將來的臨床試驗應在體外、體內實驗的基礎上，采用統一的評