1、第十一章第十一章 神經性及分離性障礙患者的護理神經性及分離性障礙患者的護理葉紅芳2目錄概述 1常見的神經性障礙 2分 離 性 障 礙3神經性障礙和分離性障礙患者的護理43 第一節 概述 神經癥(neuroses)是一組精神障礙的總稱，主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經衰弱等癥狀。 4 此類疾病起病常與心理社會因素有關；病前多有一定的素質和人格基礎；一般沒有明顯或持續的精神病性癥狀；未發現明確的器質性病變基礎；患者在發作期均能保持較好的自知力，社會功能相對完好，但患者深刻體驗到痛苦，故常有強烈求治愿望；病程大多持續遷延。5第二節 常見的神經性障礙 恐怖性焦慮障礙 軀體形式障礙驚 恐

2、 障 礙 廣泛性焦慮障礙 強 迫 性 障 礙神 經 衰 弱 6Hot Tip恐怖性焦慮障礙是指患者對某些特殊處境、物體或與人交往時，產生異乎尋常的恐懼和緊張不安的內心體驗，并常伴有明顯的焦慮和自主神經癥狀。患者明知這種恐懼反應是不合理的，但仍反復出現，難以控制，以致極力回避反應，影響其正常活動。7Diagram家族遺傳傾向 神經體液改變心理社會因素（一）病因與發病機制 8場所恐怖癥 （二）臨床表現（二）臨床表現 特定恐怖癥 社交恐怖癥 9(三）診斷要點v1.符合神經癥性障礙的共同特點。v2.以恐懼為主，同時符合以下4項癥狀：v（1）對某些客體或處境有強烈恐懼、恐懼程度與實際危險不相稱。v（2）

3、發作時有焦慮和自主神經紊亂癥狀。v（3）出現反復或持續的回避行為。v（4）明知恐懼時過分的、不合理的、不必要的，但仍無法控制。v3.對恐懼的情境和實物的回避行為必須是或曾經是突出的癥狀。v4.病程持續一個月以上。v5.導致個人痛苦和社會功能損害。v6.排除廣泛性焦慮、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥等。10(四) 治療1行為療法 -是治療恐懼癥的首選方法。 2藥物治療苯二氮類 SSRI類 三環類抗抑郁劑 11v驚恐障礙（panic disorder）又稱急性焦慮障礙。其特點是不可預測性和突然性的發作，反應程度強烈，患者體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，焦慮、緊張十分明顯，發作后常迅速終止。12Di

4、agram家族性 神經生物學方面 心理學研究 （一）病因與發病機制 13v患者常在日常生活中無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經功能紊亂癥狀。v患者好像覺得死亡將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動過速、心跳不規則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發抖或全身無力等自主神經癥狀。 （二）臨床表現14（三）診斷要點v1. 符合神經性障礙的共同特點。v2. 驚恐發作必須符合以下4項：發作無明顯誘因、無相關的特定情境、發作不可預測。兩次發作中的間歇期，除了害怕再發作外，無明顯癥狀。發作表現為強烈的恐懼，伴

5、有顯著的植物神經癥狀，還往往有人格解體、現實解體、瀕死恐怖、失控感等痛苦體驗。發作來得突然，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事后能回憶。v3.患者因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。v4.1個月內至少有過3次驚恐發作，或者首次發作后因害怕再次發作而產生焦慮持續一個月。v5.排除其他精神障礙和軀體疾病繼發的驚恐發作。15Diagram1藥物治療 ：苯二氮類 5-羥色胺回收抑制劑5-羥色胺和去甲腎上腺素雙回收抑制劑(SNRIS) 三環類抗抑郁藥 2認知治療：認知行為治療和藥物治療療效相當。(四) 治療16v廣泛性焦慮障礙(general anxiety disorder，GAD)的基本特征為不局限于特定

6、外部環境的泛化且持續的焦慮。v主要表現有：總感到神經緊張、發抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適等。 17Diagram遺傳因素神經生物學 心理學分析 （一）病因與發病機制 18Progress Diagram主要表現為口主要表現為口干、干、 出汗、心出汗、心 悸、胸悸、胸悶氣急、尿頻、悶氣急、尿頻、尿急、腹瀉或尿急、腹瀉或便秘等癥狀。便秘等癥狀。 主要表現為運主要表現為運 動不安與肌肉動不安與肌肉緊張。緊張。 1.精神性焦慮精神性焦慮 2.軀體性焦慮軀體性焦慮 3.自主神經功能紊亂自主神經功能紊亂 （二）臨床表現（二）臨床表現 精神上的過度精神上的過度擔心是焦慮核擔心是焦慮核心

7、癥狀。心癥狀。 19（三）診斷要點v1. 符合神經性障礙的共同特點。v2.以持續的原發性焦慮為主，并符合以下2項：經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽。伴自主神經癥狀或運動性不安。v3.患者社會功能受損，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。v4.上述癥狀至少已經6個月。v5.排除其他精神障礙和軀體疾病伴發的焦慮。20Diagram1心理治療 ：最常用于焦慮癥患者的是認知治療、行為治療或認知行為治療等心理治療方法。 2藥物治療：苯二氮類藥物三環類抗抑郁藥 SSRIs類藥物 腎上腺素能受體阻滯劑 (四) 治療21v強迫障礙（obsessive-compulsive disorder，OCD

8、）是以強迫思維和強迫行為為主要臨床相的一類神經性障礙。v其特點是有意識的自我強迫與反強迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦。患者體驗到沖動或觀念系來自于自我，意識到強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。 22臨床表現v基本癥狀為強迫觀念和強迫行為，強迫觀念最多見，強迫行為是對強迫觀念的典型反應。 231強迫觀念：強迫觀念： 主要有強迫思維、強迫性窮思竭慮、強迫懷疑、強迫聯想、強迫回憶、強迫意向等。 2強迫性動作和行強迫性動作和行為：為：主要可表現為強迫檢查、強迫詢問、強迫清洗、強迫儀式性動作等 。3回避行為：回避行為：也是強迫障礙突出的癥狀；繼發焦慮、抑郁等癥狀 。臨床表現24診斷要點v1. 符

9、合神經性障礙的共同特點。v2.患者至少應具有強迫思維或強迫行為癥狀中的一項癥狀，或具有強迫思維和強迫行為同時存在的混合情況。v3.患者社會功能受損。v4患者的強迫癥狀至少持續3個月。v5.排除其他精神障礙和軀體疾病繼發的強迫癥狀。25藥物治療藥物治療行為治療行為治療 1.1.主要藥物：三環類抗抑郁主要藥物：三環類抗抑郁藥物如以氯米帕明最為常用。藥物如以氯米帕明最為常用。2.SSRI2.SSRI類的氟西汀、帕羅西類的氟西汀、帕羅西汀等也可用于治療強迫癥汀等也可用于治療強迫癥 3.伴有嚴重焦慮情緒者可合伴有嚴重焦慮情緒者可合并苯二氮并苯二氮類藥物類藥物 。4.4.難治性強迫癥，可合用卡難治性強迫癥

10、，可合用卡馬西平或丙戊酸鈉等心境穩馬西平或丙戊酸鈉等心境穩定劑定劑 。暴露療法和反應預防是暴露療法和反應預防是治療強迫障礙有效的行治療強迫障礙有效的行為治療。為治療。 診斷要點診斷要點26v軀體形式障礙(somatoform disorders)的主要特征是患者反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫學檢查，無視反復檢查的陰性結果，不相信醫生的無軀體疾病的再三保證。 27v軀體形式障礙包括：軀體化障礙(somatization disorder)、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙(hypochondriasis)、軀體形式的自主功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙等。 28臨床表現 v1.軀體化障礙 臨床表現為

11、多種多樣、反復出現、時常出現、時常變化、查無實據的軀體主訴至少兩年，未發現任何恰當的軀體疾病來解釋上述癥狀；不斷拒絕醫生關于其癥狀沒有軀體解釋的保證與忠告，不遵醫囑；注意集中于癥狀本身及其影響，過度使用消除癥狀藥物，部分患者可出現藥物依賴或濫用；癥狀及其所致行為造成社會和家庭功能損害。常見的癥狀是胃腸道疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等，異常的皮膚感覺如癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月經方面的主訴也常見；通常存在明顯的抑郁和焦慮，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。29v2.疑病障礙又稱疑病癥主要臨床表現是擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，正常的感覺被患者視為異常，患者對

12、自身的健康狀況或身體的某一部分過分關注，患者對患病的堅信程度以及對癥狀的側重，在每次就診的時候常有所不同。通常伴有明顯的抑郁和焦慮；患者總是拒絕接受醫生關于其癥狀并無軀體疾病的忠告和保證，并頻繁更換醫生求證；害怕藥物治療。對身體畸形(雖然根據不足甚至毫無根據)的疑慮或先占觀念也屬于本癥。30診斷要點v1軀體化障礙的診斷要點（1）存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發現任何恰當的軀體解釋；（2）不斷拒絕多名醫生關于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。v2疑病障礙診斷要點（1）長期相信表現的癥狀隱含著至少一種嚴重軀體疾病，盡管反復檢查不

13、能找到充分的軀體解釋；或存在先占觀念，認為有畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位醫生關于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證。31治療 v心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者對自己的身體情況與健康狀態有一個相對正確的評估。v藥物治療主要是對癥處理，由于患者癥狀的多元性，常合并使用精神病藥物，三環類抗抑郁劑、SNRI對軀體形式疼痛障礙有效，對部分疼痛明顯的可使用丙戊酸鈉等治療。32v 神經衰弱（neurasthenia）是指由于長期處于緊張和壓力下，出現精神易興奮和腦力易疲乏現象，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛等，這些癥狀不能歸因于腦、軀體和其他精神疾病。 33TEXT精神易興奮：

14、精神易興奮：1. 1.容易出現容易出現精神興奮；精神興奮；2.2.不隨意注不隨意注意增強；意增強；3.3.感受閾值感受閾值降低。降低。 精神易疲勞：精神易疲勞： 主要表現為能量主要表現為能量不足、精力下降，不足、精力下降，這種能量的不足這種能量的不足并不伴有動機的并不伴有動機的削弱。削弱。 生理心理癥狀：生理心理癥狀：最常見的有睡最常見的有睡眠障礙與緊張眠障礙與緊張性頭痛。性頭痛。 臨床表現34診斷要點 v（1）或為用腦后倍感疲倦的持續而痛苦的主訴；或為輕度用力后身體虛弱與極度疲倦的持續而痛苦的主訴。v（2）至少存在以下兩條：肌肉疼痛感；頭昏；緊張性頭痛；睡眠紊亂；不能放松；易激惹；消化不良。

15、v（3）任何并存的自主神經癥狀或抑郁癥狀在嚴重程度和持續時間方面不足以符合本分類其他障礙的標準。35治 療v抗焦慮、抗抑郁藥可改善患者的焦慮和抑郁。v支持性和解釋性的心理治療可幫助患者認識疾病的性質和消除繼發焦慮。 36v分離性障礙系由于明顯的心理因素，如生活事件、內心沖突或強烈的情緒體驗、暗示或自我暗示等作用于易感個體引起的一組精神障礙。v臨床主要表現為喪失對過去的記憶、身份意識、即刻感覺以及身體運動控制四個方面的正常整合，但缺乏相應的器質性基礎。 第三節 分 離 性 障 礙37分離性木僵分離性木僵 出神與附出神與附體體 分離性運動分離性運動障礙和感覺障礙和感覺障礙障礙 分離性遺忘分離性遺忘

16、 分離性漫游分離性漫游 分離性障礙分離性障礙臨床表現38v人格障礙包括交替人格、雙重人格、多重人格等;v假性癡呆;v癔癥集體發作;特殊表現形式特殊表現形式 39診斷要點1.具有分離（轉換）性障礙中各種障礙的臨床特征；2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據；3.有心理致病的證據，表現在時間上與應激性事件、問題或紊亂的關系有明確的聯系。40治 療1心理治療心理治療在分離性障礙的治療中有重要地位。2藥物治療藥物治療主要是控制患者的焦慮和抑郁情緒。41護理評估 護理診斷/問題護理措施 第四節 神經性障礙和分離性障礙患者的護理42護理評估 43v1.睡眠型態紊亂v2.營養障礙(低于機體需要)v3.疼痛或

17、身體不適v4.焦慮/抑郁/恐懼v5.自我概念紊亂：低自尊v6.社交能力受損v7.皮膚完整性受損v8.個人應對無效v9.自理能力下降v10.不合作v11.知識缺乏護理診斷/問題44護理措施 基礎護理基礎護理 健康教育健康教育 常見癥狀的護理常見癥狀的護理 藥物護理藥物護理 心理護理心理護理措施社會功能方面護理社會功能方面護理45v飲食護理v睡眠護理v個人衛生和皮膚護理基礎護理基礎護理46v 1驚恐發作的護理（1）患者發病時，脫離應激原或改變環境。（2）對于急性期患者患者當前的機制表示認可、理解和支持，鼓勵患者用可控制和接受的方式表達焦慮、激動，允許患者自我發泄。（3）當患者的焦慮反應表現為挑釁和

18、敵意時，應適當限制，并針對可能出現的問題預先制定相應的處理措施。（4）對于坐立不安、不愿獨處又不愿到人多處的患者，應該尊重其選擇，盡量創造有利于治療的環境，允許患者保留自己的天地和注意保護其隱私，必要時專人陪護。（5）間歇期教會患者放松技術、參加反饋治療，適當應用藥物，避免再次發作，同時做好家屬工作，爭取家庭和社會的理解和支持。（6）遵醫囑給予相應藥物治療，控制驚恐發作，減輕病情。常見癥狀的護理常見癥狀的護理47v 2.分離性障礙發作的護理（1）分離性障礙發作時，將患者和家屬分開隔離。（2）患者存在意識障礙時，應加強生活護理和觀察，防止患者發生沖動、走失或其他意外。（3）對癔癥性失明、失聰等的患者，應讓其了解其功能障礙是短暫的，通過檢查證明其并無器質性損害。在暗示治療見效時，應加強語言、聽力或視力訓練，讓患者看到希望。（4）對患者的當前的應對機制表示認同和支持，傾聽患者的表達，減輕患者的內心痛苦，鼓勵患者采用可控制和接受的方式表達焦