1、 01 背 景 細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn) 2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為 導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1 “ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng) 前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未 來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面3 2003-2007 新藥數(shù)量 1983-1987 1988-19921993-19971998-2002 1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/ 3

2、. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112 細(xì)菌耐藥成為全球關(guān)注的焦點(diǎn) p 基于至2014年的抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù) 進(jìn)行的預(yù)測(cè)，到2050年，各大洲每 年死于細(xì)菌耐藥人數(shù) 1. ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 2014 2. Woolhouse M, Farrar J. Policy: An intergovernmental panel on antimicrobial resistance. Nature. 2014 May 29;509

3、(7502):555-7 p 全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了治療肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類(lèi) 抗生素耐藥（CRKP） p 氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥非常普遍 p 抗生素耐藥性導(dǎo)致患者患病時(shí)間更長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 p 缺乏關(guān)鍵的措施 p 需要全球共同努力 細(xì)菌耐藥成為全球關(guān)注的焦點(diǎn) 2014全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告： p 2016年9月，G20杭州峰會(huì) 公報(bào)：抗生素耐藥性嚴(yán)重威 脅公共健康、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和全 球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，采取包容的方 式應(yīng)對(duì)抗生素耐性問(wèn)題 全球應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥問(wèn)題 p 2016年9月21日，第71屆聯(lián)合 國(guó)大會(huì)主席彼得湯姆森專(zhuān)門(mén)召 集高級(jí)別峰會(huì)，關(guān)注“抗菌素 耐藥性”給人類(lèi)健康造成的巨 大風(fēng)險(xiǎn)及其同農(nóng)業(yè)的聯(lián)系和對(duì)

4、農(nóng)業(yè)的影響 抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng) p2011年2月13日-14日全國(guó)醫(yī)療管 理工作會(huì)議在北京召開(kāi) 針對(duì)抗菌藥物濫用問(wèn)題， 衛(wèi)生部在全國(guó)開(kāi)展“抗菌藥物應(yīng)用 專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)” p2011-2015年，每年發(fā)布專(zhuān)項(xiàng)整 治活動(dòng)通知及抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治 活動(dòng)方案 p2012年至今，每年召開(kāi)中國(guó)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理高峰論壇 持續(xù)長(zhǎng)效管理-發(fā)布法規(guī)、指導(dǎo)原則 p2012年發(fā)布抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第 84號(hào)） p2015年發(fā)布抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版） p2015-2016年，全國(guó)舉辦多場(chǎng) 抗菌藥物指導(dǎo)原則宣傳培訓(xùn)會(huì) 持續(xù)長(zhǎng)效管理-印發(fā)行動(dòng)計(jì)劃 p 2016年8月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、

5、發(fā)展改革委等14個(gè)部門(mén) 聯(lián)合印發(fā)了遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020 年）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行動(dòng)計(jì)劃） 從國(guó)家層面多個(gè)領(lǐng)域打出組合拳，有效遏制細(xì)菌耐藥， 維護(hù)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。 p 2016年11月，衛(wèi)計(jì)委出版中國(guó) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細(xì)菌耐 藥現(xiàn)狀：各項(xiàng)指標(biāo)已大幅度下 降，藥物花費(fèi)、用量強(qiáng)度均下降 p 仍存在問(wèn)題：聯(lián)合用藥不合理、 品種選擇不合理 、手術(shù)患者首次 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)等 p 將每年發(fā)布 納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共有1143家，其中 二級(jí)醫(yī)院占23.8%，三級(jí)醫(yī)院占76.2%。 持續(xù)長(zhǎng)效管理-發(fā)布我國(guó)現(xiàn)狀 02 兒科CAP抗菌藥物使用 ComprehensiveM

6、olecularTestingforRespiratoryPathogensinCommunity-AcquiredPneumonia .Clin Infect Dis. 2016 Apr 1;62(7):817-823 一例一例323名名CAP患者應(yīng)用患者應(yīng)用PCR 方法檢測(cè)病原菌，檢出率方法檢測(cè)病原菌，檢出率87% ，遠(yuǎn)高于普通分離培養(yǎng)方法的，遠(yuǎn)高于普通分離培養(yǎng)方法的 39%，大多數(shù)患者（大多數(shù)患者（85%）在）在 入院前入院前72h使用過(guò)抗菌藥物使用過(guò)抗菌藥物。 而病原檢測(cè)結(jié)果提示主要感染而病原檢測(cè)結(jié)果提示主要感染 病原菌為病原菌為肺炎鏈球菌和流感嗜肺炎鏈球菌和流感嗜 血桿菌血桿菌（75

7、.8%的患者檢出）的患者檢出） 。 98名（名（30%）的患者檢出病毒）的患者檢出病毒 ，但只有，但只有18名患者為單純病毒名患者為單純病毒 檢出，其他多為檢出，其他多為病毒病毒-細(xì)菌細(xì)菌檢出檢出 CAP病原學(xué) 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂) ，中國(guó)兒科雜志，2013,51（10）：745-752 兒童兒童CAP管理指南管理指南2013修訂版修訂版 匯總病原學(xué)顯示匯總病原學(xué)顯示50%CAP由病毒由病毒 引起，主要是呼吸道合胞病毒、引起，主要是呼吸道合胞病毒、 副流感病毒等。副流感病毒等。 但也指出但也指出年齡越小年齡越小的兒童越容的兒童越容 易由混合易由混合細(xì)菌細(xì)菌感染引起。感染引

8、起。年長(zhǎng)兒年長(zhǎng)兒 童童多混合多混合非典型病原非典型病原感染。感染。 細(xì)菌主要是細(xì)菌主要是肺炎鏈球菌、流感肺炎鏈球菌、流感 嗜血桿菌嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫、大腸埃希菌、卡他莫 拉菌，同時(shí)提示耐藥金葡菌也應(yīng)拉菌，同時(shí)提示耐藥金葡菌也應(yīng) 引起重視。引起重視。 非典型病原多為非典型病原多為支原體支原體。 CAP病原學(xué) CAP病原學(xué) 我院兒科我院兒科2017年共檢出年共檢出41株陽(yáng)性細(xì)菌標(biāo)本株陽(yáng)性細(xì)菌標(biāo)本 ，其中革蘭陽(yáng)性菌包括金葡菌、表皮葡萄球，其中革蘭陽(yáng)性菌包括金葡菌、表皮葡萄球 菌、腸球菌菌、腸球菌共共16株株， 革蘭陰性菌包括伯克霍爾德菌、肺炎克雷革蘭陰性菌包括伯克霍爾德菌、肺炎克雷 伯菌、

9、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等共共25株株 。 2017年陽(yáng)性檢測(cè)年陽(yáng)性檢測(cè)MASA1例例 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂) ，中國(guó)兒科雜志，2013,51（10）：745-752 住院治療初始是經(jīng)驗(yàn)性的住院治療初始是經(jīng)驗(yàn)性的 患者癥狀符合抗菌治療，應(yīng)選患者癥狀符合抗菌治療，應(yīng)選 擇能覆蓋擇能覆蓋CAP最常見(jiàn)病原菌的抗最常見(jiàn)病原菌的抗 菌藥物菌藥物 1.阿莫西林阿莫西林/克拉維酸鉀克拉維酸鉀 2.二代或三代頭孢，其中頭孢二代或三代頭孢，其中頭孢 曲松可以每日給藥曲松可以每日給藥1次次 3.懷疑懷疑SA肺炎時(shí)，選擇氟氯西肺炎時(shí)，選擇氟氯西 林林 4.合并合并

10、MP或或CP時(shí)，三代頭孢時(shí)，三代頭孢+ 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) CAP抗菌藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是兒童大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是兒童CAP抗菌抗菌 治療的一線(xiàn)用藥，但目前最新治療的一線(xiàn)用藥，但目前最新 研究提示大環(huán)內(nèi)酯在部分地區(qū)研究提示大環(huán)內(nèi)酯在部分地區(qū) 對(duì)肺炎鏈球菌耐藥，對(duì)肺炎鏈球菌耐藥，不推薦不推薦大大 環(huán)內(nèi)酯在住院治療時(shí)環(huán)內(nèi)酯在住院治療時(shí)單獨(dú)使用單獨(dú)使用 阿奇霉素用法：阿奇霉素用法：10mg (kgd)，qd，輕癥，輕癥3d為為1個(gè)療程個(gè)療程 ，重癥可連用重癥可連用57d，4d后可后可 重復(fù)第重復(fù)第2個(gè)療程個(gè)療程， 部分文獻(xiàn)對(duì)用部分文獻(xiàn)對(duì)用3天停天停4天提出天提出 質(zhì)疑？質(zhì)疑？ CAP抗菌藥物選擇 藥物名

11、稱(chēng)藥物名稱(chēng)敏感病原菌敏感病原菌 阿莫西林/克拉維酸肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他 莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌等 氟氯西林肺炎鏈球菌、金葡菌 二代頭孢革蘭陽(yáng)性（+）、革蘭陰性（+） 三代頭孢革蘭陽(yáng)性（+）、革蘭陰性（+） 阿奇霉素非典型病原體、金葡菌、肺炎鏈球菌、流感 嗜血桿菌、卡他莫拉菌 三代頭孢三代頭孢+阿奇霉素阿奇霉素基本覆蓋兒童基本覆蓋兒童CAP感染的病原菌感染的病原菌 美羅培南肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等 大多數(shù)革蘭陰性菌 夫西地酸葡萄球菌 CAP抗菌藥物選擇 CAP抗菌藥物選擇 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥静恍枰咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е?/p>

12、療的感染不需要 聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 2. 單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌、厭氧菌混合感染單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌、厭氧菌混合感染 ，2種或以上的復(fù)合感染，以及多種耐藥菌或反耐藥菌種或以上的復(fù)合感染，以及多種耐藥菌或反耐藥菌 3. 需長(zhǎng)程治療以防耐藥的需長(zhǎng)程治療以防耐藥的 4. 毒性較大的抗菌藥物，需要適當(dāng)減量額毒性較大的抗菌藥物，需要適當(dāng)減量額 3種及種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病 治療，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以避免不良反

13、應(yīng)增多治療，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以避免不良反應(yīng)增多 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版） 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例1：患者：患者xxxxxx，男，男，5歲歲 主訴：發(fā)主訴：發(fā)熱熱6天天，咳嗽，咳嗽3天天 診斷：支氣管肺炎診斷：支氣管肺炎 查體：查體：T：36.8，P：100次次/分，分，R:25次次/分分 聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音和摩擦音聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音和摩擦音 診療經(jīng)過(guò)：完善相關(guān)檢查，給予診療經(jīng)過(guò)：完善相關(guān)檢查，給予益保世靈、昆柏，口服阿奇霉素益保世靈、昆柏，口服阿奇霉素感感 染，沐舒坦、安賽瑪、霧化支持治療，患兒治療后體溫穩(wěn)定，染，沐舒坦、

14、安賽瑪、霧化支持治療，患兒治療后體溫穩(wěn)定， 咳嗽明顯好轉(zhuǎn)咳嗽明顯好轉(zhuǎn) 用藥：益保世靈用藥：益保世靈0.95g，q12h，12.0612.12 阿莫西林氟氯西林阿莫西林氟氯西林0.95g，q12h，12.0712.12 阿奇霉素顆粒，阿奇霉素顆粒，0.19g，qd，12.0712.07 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例1：患者：患者xxxxx，男，男，5歲歲 主訴：發(fā)主訴：發(fā)熱熱6天天，咳嗽，咳嗽3天天 診斷：支氣管肺炎診斷：支氣管肺炎 病程記錄：病程記錄：12.7入院后未見(jiàn)發(fā)熱，仍有咳嗽，有痰，繼續(xù)益保世靈入院后未見(jiàn)發(fā)熱，仍有咳嗽，有痰，繼續(xù)益保世靈 抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加強(qiáng)抗感染抗感染，加用阿

15、莫西林氟氯西林加強(qiáng)抗感染 12.8未見(jiàn)發(fā)熱，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原體抗體未見(jiàn)發(fā)熱，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原體抗體 陽(yáng)性，加用阿奇霉素抗感染，患兒未見(jiàn)發(fā)熱，抗感染治療陽(yáng)性，加用阿奇霉素抗感染，患兒未見(jiàn)發(fā)熱，抗感染治療 12.10仍有輕咳，較前好轉(zhuǎn)，體溫穩(wěn)定仍有輕咳，較前好轉(zhuǎn)，體溫穩(wěn)定 12.11患者咳嗽咳痰不明顯，鞏固一天后出院患者咳嗽咳痰不明顯，鞏固一天后出院 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例1：患者：患者xxxxxx，男，男，5歲歲 主訴：發(fā)主訴：發(fā)熱熱6天天，咳嗽，咳嗽3天天 診斷：支氣管肺炎診斷：支氣管肺炎 分析：患者入院給予益保世靈抗感染，治療有效，但患者仍咳嗽有分析：患者入院給予益保

16、世靈抗感染，治療有效，但患者仍咳嗽有 痰，給予阿莫西林氟氯西林加強(qiáng)抗感染，此時(shí)加強(qiáng)用藥為加強(qiáng)痰，給予阿莫西林氟氯西林加強(qiáng)抗感染，此時(shí)加強(qiáng)用藥為加強(qiáng) 抗革蘭陽(yáng)性菌如肺炎鏈球菌和金葡菌抗革蘭陽(yáng)性菌如肺炎鏈球菌和金葡菌 支原體抗體陽(yáng)性，加用阿奇霉素，也對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果較支原體抗體陽(yáng)性，加用阿奇霉素，也對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果較 好，好，與三代頭孢聯(lián)用可以基本覆蓋與三代頭孢聯(lián)用可以基本覆蓋CAP病原菌病原菌 此時(shí)應(yīng)停止阿莫西林氟氯西林，三聯(lián)治療屬于聯(lián)合用藥不此時(shí)應(yīng)停止阿莫西林氟氯西林，三聯(lián)治療屬于聯(lián)合用藥不 適宜。且患者癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)降階梯治療。適宜。且患者癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)降階梯治療。 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例2

17、：患者：患者xxxxx，男，男，3歲歲 主訴：主訴：咳嗽咳嗽6天天，發(fā)發(fā)熱熱1天天 診斷：支氣管肺炎診斷：支氣管肺炎 查體：查體：T：36.5，P：120次次/分，分，R:35次次/分分 聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙肺可明顯聞及干濕啰音和哮鳴音聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙肺可明顯聞及干濕啰音和哮鳴音 診療經(jīng)過(guò)：完善相關(guān)檢查，給予診療經(jīng)過(guò)：完善相關(guān)檢查，給予倍能、伊芬抗感染倍能、伊芬抗感染治療，多索茶堿治療，多索茶堿 +甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍+順爾寧平喘治療，普米克順爾寧平喘治療，普米克+可必特可必特+安福隆霧化治療，安福隆霧化治療， 沐舒坦化痰治療，治療后患兒病情好轉(zhuǎn)沐舒坦化痰治療，治療后患兒病情好轉(zhuǎn) 用藥：氟氯西

18、林用藥：氟氯西林0.82g，q12h，12.0112.07 美羅培南美羅培南0.49g，q12h，12.0112.07 阿奇霉素顆粒，阿奇霉素顆粒，0.15g，qd，12.0212.07 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例2：患者：患者xxxxx，男，男，3歲歲 主訴：主訴：咳嗽咳嗽6天天，發(fā)發(fā)熱熱1天天 診斷：支氣管肺炎診斷：支氣管肺炎 病程記錄：病程記錄：12.2日無(wú)發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，精神食欲較前好轉(zhuǎn)日無(wú)發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，精神食欲較前好轉(zhuǎn) 12.3日無(wú)發(fā)熱，仍有咳嗽，肺炎支原體抗體弱陽(yáng)性，加日無(wú)發(fā)熱，仍有咳嗽，肺炎支原體抗體弱陽(yáng)性，加 用阿奇霉素抗感染用阿奇霉素抗感染 12.4日體溫正常，仍有咳嗽

19、，大便稀，調(diào)節(jié)腸道菌群日體溫正常，仍有咳嗽，大便稀，調(diào)節(jié)腸道菌群 12.5日無(wú)發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，肺部未聞及干啰音，激日無(wú)發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，肺部未聞及干啰音，激 素減半素減半 12.6日無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，停用激素日無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，停用激素 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例2：患者：患者xxxxxx，男，男，3歲歲 主訴：主訴：咳嗽咳嗽6天天，發(fā)發(fā)熱熱1天天 診斷：支氣管肺炎診斷：支氣管肺炎 分析：給予美羅培南分析：給予美羅培南+氟氯西林抗感染，藥物聯(lián)合不合理，氟氯西林抗感染，藥物聯(lián)合不合理，美美 羅培南為新一代廣譜抗菌藥，基本可以覆蓋氟氯西林的抗羅培南為新一代廣譜抗菌藥，基本可以覆蓋氟氯西林的抗 菌譜，

20、推薦單獨(dú)使用菌譜，推薦單獨(dú)使用 肺炎支原體抗體陽(yáng)性，可以聯(lián)合使用阿奇霉素覆蓋非肺炎支原體抗體陽(yáng)性，可以聯(lián)合使用阿奇霉素覆蓋非 典型病原體典型病原體 病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 病例病例3：患者：患者9156992，女，女，3歲歲 主訴：咳嗽主訴：咳嗽3天，發(fā)熱兩天天，發(fā)熱兩天 診斷：支原體肺炎診斷：支原體肺炎 體檢：體檢：T：36.8，P：100次次/分，分，R:25次次/分分 專(zhuān)科：扁桃體專(zhuān)科：扁桃體1腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和哮鳴音腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和哮鳴音 診療經(jīng)過(guò)：給予診療經(jīng)過(guò)：給予益保世靈、伊芬和希舒美益保世靈、伊芬和希舒美抗感染，硫酸鎂、氫化可抗感染，硫酸鎂、氫化可 的松和安賽瑪平喘，的松和安賽瑪平喘，9/12患兒雙肺仍可聞及干濕啰音，將益保世患兒雙肺仍可聞及干濕啰音，將益保世 靈調(diào)整為倍能加強(qiáng)抗感染，現(xiàn)患兒病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院靈調(diào)整為倍能加強(qiáng)抗感染，現(xiàn)患兒病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院 用藥：益保世靈用藥：益保世靈0.65g，q12h，12.712.9 氟氯西林氟氯西林0.65g，q12h，12.712.13 阿奇霉素混懸劑阿奇霉素混懸劑0.13g，qd，12.812.12 美羅培南美羅培南0.39g，q12h，