1、主訴 大便習慣改變伴膿血便1月余 現病史 1月前患者因進刺激性食物后出現大便習慣改變， 起初以為痔瘡發作，未予以在意，后大便性狀改 變及次數增多，期間多次出現膿血便。不伴頭暈 頭痛、腹痛腹脹、里急后重感。就診于山西省運 城金穗肛腸醫院，行電子結腸鏡示：”肛管直腸 癌“。病理診斷示：（直腸、肛門口齒狀線上方 ）高分化腺癌，浸潤型。為求進一步診治于半月 前來我院，因”風濕性二尖瓣狹窄“先在心外科 行”二尖 瓣、主動脈瓣置換+三尖瓣成型+左房折疊+左房 血栓清除術“。術后口服”華法林、地高辛、氫 氯噻嗪、螺內酯“等藥物。日前病情基本平穩。 門診以“直腸癌”收于我科，患者自發病以來， 精神狀態差，食納

2、差，夜間休息尚可，小便正常 ，體重較前減輕。 既往史 患有“痔瘡”十余年，半月前于我院心外科行“ 二尖瓣、主動脈瓣置換+三尖瓣成型+左房折疊+ 左房血栓清除術”。有輸血史。否認“高血壓” 等慢性疾病，否認“肝炎、結核”等急慢性傳染 病，否認食物及藥物過敏史，否認外傷。輸血史 不詳。 個人史 生于原籍，近年在山西省運城打工，無疫區接觸 史。否認粉塵及有毒、放射性物質接觸史，否認 性病及治療史。無特殊不良嗜好。愛人原配體健 。子女體健。月經史：13/5-7/25-39/2012.09.19 ，量中等，色暗紅，無痛經。 體格檢查 體溫36.7，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓 98/64mmHg

3、。發育正常，營養中等，甚至清楚， 自主體檢，查體合作，全身皮膚黏膜粘膜未見黃 染、水腫、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下結節，全身 淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小形狀如常。眼 瞼無水腫，雙眼眼珠無凸出，瞼結膜無蒼白，球 結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓， 直徑約3.5mm，對光反射靈敏，調節反射存在。 耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛 鼻外形無異常，鼻通氣暢，鼻中隔無偏曲，各鼻 副竇區無壓痛。口腔紅潤，無色素沉著，伸舌居 中。咽部無充血，扁桃體不大，頸項對稱，無頸 靜脈充盈。頸軟無抵抗。氣管居中，甲狀腺不大 。胸廓對稱無畸形，前胸壁長約15cm的手術瘢痕 ，無靜脈曲張及皮下氣腫。雙肺呼

4、吸活動度對稱 ，觸覺語顫無增強或減弱，叩診呈清音，雙肺呼 吸音清，未聞及干、濕性羅音。心前區無隆起， 未觸及震顫。心濁音界不大，心率88次/分，律欠 齊，可聞及早搏，心音不亢，A2P2，各瓣膜聽 診區未聞及雜音和心包摩擦音。腹部、肛門、直 腸查體見專科檢查。外生殖器未檢查。脊柱無畸 形，無壓痛和叩擊痛，四肢對稱無畸形，雙下肢 無浮腫，四肢肌力正常。腱反射存在，巴彬斯基 征未引出。 專科檢查 腹部平坦，腹式呼吸存在，未見局限性隆起、胃 腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無肌緊 張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及 異常腫塊。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性， 液波震顫陰性。腸鳴音4次/分，

5、未聞及氣過水聲 及高調腸鳴音。直腸指診（截石位）：肛周無濕 疹、潰爛、結節等，進指順利，肝門括約肌正常 ，直腸粘膜光滑，在距肛緣3cm處，7-10點鐘位 可觸及一腫塊，大小約3cm45cm，表面凹凸不 平，呈菜花狀，質韌，蒂寬，退指指套可見暗紅 色血跡。 輔助檢查 電子結腸鏡示：肛管直腸癌 病理診斷示：（直腸、肛門口齒狀線上方）高分 化腺癌，浸潤型。 護理診斷 1.營養不良 低于機體需要量 與腫瘤消耗、手術創 傷有關 2.恐懼與焦慮 與手術后傷口愈合慢有關 3.潛在并發癥 出血、手術切口感染 4.知識缺乏 護理措施 1.改善病人的營養狀況 2.減輕焦慮與恐懼 3.并發癥的預防與護理 健康教育 1.康復指導 2.用藥指導 瓣、主動脈瓣置換+三尖瓣成型+左房折疊+左房 血栓清除術“。術后口服”華法林、地高辛、氫 氯噻嗪、螺內酯“等藥物。日前病情基本平穩。 門診以“直腸癌”收