1、 呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療 呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病 q呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/41/4，在城市的發(fā)病率，在城市的發(fā)病率 占第四位，在農(nóng)村則占第一位，死亡率據(jù)高不下。占第四位，在農(nóng)村則占第一位，死亡率據(jù)高不下。 q肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病 居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢 q愛滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥荆瓤ㄊ戏文覑圩滩〉闹饕劳鲈驗(yàn)榉尾扛腥荆瓤ㄊ戏文?蟲肺炎，蟲肺炎，SARSSARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍 很大。很大。 空 氣 呼 吸

2、 道 肺 泡 肺 毛 細(xì) 血 管 肺 靜 脈 左 心 動(dòng) 脈 肺 動(dòng) 脈 右 心 靜 脈 毛 細(xì) 血 管 組 織 細(xì) 胞 呼吸過程的三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié) 肺呼吸肺換氣 外呼吸 氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸 O2 CO2 O2 CO2 q吸煙吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和 肺癌關(guān)切。肺癌關(guān)切。 q外界外界環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵，包括各種微生物、異，包括各種微生物、異 性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺 部引起各種病害。部引起各種病害。 q外源性致敏原引起的哮喘及變應(yīng)性肺泡炎；外源性

3、致敏原引起的哮喘及變應(yīng)性肺泡炎； q吸入吸入生產(chǎn)性粉塵生產(chǎn)性粉塵所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉 肺最為多見；肺最為多見； q吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會(huì)刺激性氣體會(huì)發(fā)發(fā) 生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧 化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛 細(xì)血管發(fā)生急性肺水腫。細(xì)血管發(fā)生急性肺水腫。 q多種慢性疾病多種慢性疾病引起的肺部損害。如左心衰等。引起的肺部損害。如左心衰等。 呼吸系統(tǒng)疾病的病因 呼吸系統(tǒng)病

4、人營養(yǎng)不良的原因和影響呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響 能量蛋白質(zhì)攝入不足能量蛋白質(zhì)攝入不足 能量需要增加能量需要增加 高分解狀態(tài)高分解狀態(tài) 胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂 營養(yǎng)素丟失增加營養(yǎng)素丟失增加 呼吸短促、困難；膈肌下降腹內(nèi)壓 升高；呼吸機(jī)患者 CO2潴留、藥物、肺動(dòng)脈高壓等引起 胃粘膜充血、水腫；其它 膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失 氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營養(yǎng) 不良者能量消耗更高。 氣管切開、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、 各種治療措施等 其它因素其它因素 年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量 減少影響營養(yǎng)素供給 營養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能 肺功能結(jié)構(gòu)變化

5、肺功能結(jié)構(gòu)變化 通氣驅(qū)動(dòng)力通氣驅(qū)動(dòng)力 肺防御功能肺防御功能 蛋白質(zhì)攝入不足膈肌和肋間肌蛋 白質(zhì)減少收縮力下降 呼吸中樞對(duì)低氧的反應(yīng)性下降，影響 代償通氣。 肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺力學(xué)結(jié)構(gòu)改 變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解 速率增加、肺修復(fù)功能下降、氣管切口 處容易滲血、潰瘍。 其它因素其它因素 電解質(zhì)濃度異常影響呼吸肌功能如低 鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥 細(xì)胞和體液免疫功能下降易感染 加重呼吸困難。 呼吸商 q 呼吸商呼吸商( (RespiratorgRespiratorg Quotient, RQ)Quotient, RQ)：大量營養(yǎng)大量營養(yǎng) 物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪和碳物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪和碳

6、 水化合物轉(zhuǎn)化為能量的過水化合物轉(zhuǎn)化為能量的過 程中，氧被消耗，并生成程中，氧被消耗，并生成 C02C02。二氧化碳生成量和氧二氧化碳生成量和氧 耗量之比稱為呼吸商耗量之比稱為呼吸商(RQ)(RQ)。 q 由碳水化合物、脂肪和蛋由碳水化合物、脂肪和蛋 白質(zhì)生成的白質(zhì)生成的RQRQ分別為分別為1.01.0， 0.70.7和和0.80.8。在氧耗量一定在氧耗量一定 的情況下，碳水化合物代的情況下，碳水化合物代 謝而產(chǎn)生的謝而產(chǎn)生的C02C02多于脂肪或多于脂肪或 蛋白所產(chǎn)生的蛋白所產(chǎn)生的C02C02，脂肪代脂肪代 謝產(chǎn)生的謝產(chǎn)生的RQRQ最低，通常混最低，通常混 合食物的合食物的RQRQ為為0.8

7、50.85。 肺肺 炎炎 臨床癥狀臨床癥狀 潛伏期潛伏期12天。天。 發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、 血痰等癥狀血痰等癥狀 飲食治療飲食治療 高熱能：高熱能：20002400kcal，適當(dāng)限制脂肪，適當(dāng)限制脂肪， 選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，每天選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，每天5060g為宜。可給予牛奶、為宜。可給予牛奶、 豆制品、蛋類及瘦肉等。豆制品、蛋類及瘦肉等。 足量礦物質(zhì)：新鮮蔬菜水果以補(bǔ)充礦物質(zhì)，給予足量礦物質(zhì)：新鮮蔬菜水果以補(bǔ)充礦物質(zhì)，給予 含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動(dòng)物的肝、心、腎、含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動(dòng)物的肝、心、腎、 蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。

8、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。 飲食選擇：清淡半流質(zhì)，少量多餐，忌堅(jiān)硬、含飲食選擇：清淡半流質(zhì)，少量多餐，忌堅(jiān)硬、含 纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、 洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有 清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防 加重癥狀。加重癥狀。 支氣管炎支氣管炎 由炎癥引起的呼吸道疾病 急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有 咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。 慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘 鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。 慢性支氣管炎可發(fā)展為

9、慢性肺氣腫。 飲食營養(yǎng)影響飲食營養(yǎng)影響 蛋白質(zhì)：病程長，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白 質(zhì)不足會(huì)影響粘膜修復(fù)、體內(nèi)抗體和免疫細(xì)胞 形成。 維生素：維生素A和C能增強(qiáng)支氣管粘膜上皮細(xì) 胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動(dòng)。 吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相 關(guān)，每天吸煙20支的人罹患慢性支氣管炎的危 險(xiǎn)性為不吸煙的10倍。 飲食治療飲食治療 飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì) 供給量為1.21.5g/kg體重，以動(dòng)物蛋白和大豆 蛋白為主。 適量限奶類制品：奶制品會(huì)使痰夜變稠，使感染加 重。不食用奶制品時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣1000mg。 補(bǔ)充維生素：增強(qiáng)免疫功能，減輕感染癥狀，促進(jìn) 粘膜修復(fù)

10、。 增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢， 每天2000ml。 忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性 食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽， 可盡量避免。、 咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。 食譜在無渣半流飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，選擇 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免奶制品，注意鈣、維生素A 和維生素C的補(bǔ)充，增加液體量供給。 慢性阻塞性肺疾病COPD 慢性阻塞性肺疾病(COPD) ) q慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一種以肺通氣受限為特征）是一種以肺通氣受限為特征 的呼吸道疾病，的呼吸道疾病，COPDCOPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu) 改變

11、（肺氣腫）限制氣體的流動(dòng)或和慢性支氣管炎導(dǎo)改變（肺氣腫）限制氣體的流動(dòng)或和慢性支氣管炎導(dǎo) 致小氣道狹窄。當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣致小氣道狹窄。當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣 流受限，并且不能完全可逆時(shí)，即診斷為流受限，并且不能完全可逆時(shí)，即診斷為COPDCOPD。 q體重下降是體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生 率為率為1974。尤其合并急性呼吸衰竭的。尤其合并急性呼吸衰竭的 COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低 的可能性更多。的可能性更多。 q病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時(shí)營養(yǎng)病人的代謝率增

12、高，能量消耗增加，但同時(shí)營養(yǎng) 攝入減少并有無效的能量代謝。攝入減少并有無效的能量代謝。 q脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應(yīng)的脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應(yīng)的 功能損害，表明功能損害，表明COPD病人對(duì)于體重降低的適應(yīng)病人對(duì)于體重降低的適應(yīng) 性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。 存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，病人其肺炎， 呼吸衰竭和呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。的發(fā)生率增加。 q 病因有：病因有： 吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物

13、粉塵（矽、煤塵）、 化學(xué)煙霧（化學(xué)煙霧（SOSO2 2、NONO2 2）和有機(jī)塵埃（棉塵、大麻）等；感染：）和有機(jī)塵埃（棉塵、大麻）等；感染： 反復(fù)呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶反復(fù)呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：a1-a1- 抗胰蛋白酶缺乏；個(gè)體因素（植物神經(jīng)功能失調(diào)）抗胰蛋白酶缺乏；個(gè)體因素（植物神經(jīng)功能失調(diào)） q 流行病學(xué)特點(diǎn)：流行病學(xué)特點(diǎn)： 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng)據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng) 中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一 起并列起并列第四位第四位。

14、在全球范圍內(nèi)，受。在全球范圍內(nèi)，受COPDCOPD困擾的患者多達(dá)困擾的患者多達(dá)6 6 億，每年可導(dǎo)致億，每年可導(dǎo)致275275萬人死亡。預(yù)計(jì)到萬人死亡。預(yù)計(jì)到20202020年，慢阻肺所年，慢阻肺所 造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在各種疾病中排到第四位。在我國，造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在各種疾病中排到第四位。在我國， 慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農(nóng)村則為第慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農(nóng)村則為第 一位，其中一位，其中COPDCOPD占占6060。我國每年。我國每年COPDCOPD患者總?cè)藬?shù)可達(dá)患者總?cè)藬?shù)可達(dá) 27002700萬。萬。 COPD營養(yǎng)代謝特點(diǎn) q嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)嚴(yán)重營養(yǎng)

15、不良發(fā)生率達(dá)20206060，根本原因是高代，根本原因是高代 謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴(yán)重基礎(chǔ)能謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴(yán)重基礎(chǔ)能 量消耗越高，體重下降速度越快。量消耗越高，體重下降速度越快。 q呼吸能量儲(chǔ)備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能呼吸能量儲(chǔ)備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能 衰竭。衰竭。 qCOPDCOPD患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導(dǎo)致蛋白患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導(dǎo)致蛋白 質(zhì)能量營養(yǎng)不良，并且質(zhì)能量營養(yǎng)不良，并且COPDCOPD患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā) 展。展。 q感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白感染增加能量消耗，多

16、種炎癥因子增加蛋白 質(zhì)分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。質(zhì)分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。 COPDCOPD患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急 性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。 q呼衰的病人常用皮質(zhì)激素類控制感染和減輕呼衰的病人常用皮質(zhì)激素類控制感染和減輕 癥狀，激素對(duì)蛋白質(zhì)合成有抑制作用，也加癥狀，激素對(duì)蛋白質(zhì)合成有抑制作用，也加 速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。 q胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng)胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng) 素缺乏病。素缺乏病。 營養(yǎng)補(bǔ)充的原則 q 應(yīng)對(duì)呼吸

17、衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，測定多個(gè)參數(shù)以判斷病人以應(yīng)對(duì)呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，測定多個(gè)參數(shù)以判斷病人以 判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對(duì)其預(yù)后的高危因素做出判斷。判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對(duì)其預(yù)后的高危因素做出判斷。 q 營養(yǎng)支持途徑選擇：營養(yǎng)支持途徑選擇： 呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情 況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀 態(tài)態(tài) (1)(1)口服可促進(jìn)消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；口服可促進(jìn)消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；(2)(2) 直接提供腸

18、粘膜所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)其功能；直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)其功能；(3)(3)在重癥在重癥 COPDCOPD病人中可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。病人中可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。 當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予腸外營當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予腸外營 養(yǎng)支持。養(yǎng)支持。 q 腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。 q 急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、 水電

19、解質(zhì)紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎(chǔ)上并配合水電解質(zhì)紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎(chǔ)上并配合 采用營養(yǎng)療法即每日基礎(chǔ)能量。采用營養(yǎng)療法即每日基礎(chǔ)能量。 q 必要時(shí)可以通過靜脈供給熱量，采用復(fù)方氨基酸、脂肪必要時(shí)可以通過靜脈供給熱量，采用復(fù)方氨基酸、脂肪 乳、白蛋白等靜滴，療程乳、白蛋白等靜滴，療程2 2周左右。然后逐漸采用交替靜周左右。然后逐漸采用交替靜 脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸并配合飲食療法。脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸并配合飲食療法。 COPD與營養(yǎng)供給 q 脂肪氧化的呼吸商脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低較低(為為0.70.7)，氧化后，氧化后CO2產(chǎn)生量產(chǎn)生量 較少。營養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供較少。

20、營養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供50的非蛋白質(zhì)熱量，有助的非蛋白質(zhì)熱量，有助 于減少于減少C02的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。 q 中等量營養(yǎng)支持時(shí)，由于中等量營養(yǎng)支持時(shí)，由于C02產(chǎn)生較少，對(duì)分鐘通氣量和產(chǎn)生較少，對(duì)分鐘通氣量和 RQ的影響也較小。的影響也較小。 q 應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用 量與比例。量與比例。 q 對(duì)急性呼衰和對(duì)急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng)病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng),有助于降有助于降 低低PaC02、氧耗量和、氧耗量和RQ值，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)值，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì) 于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。于

21、臨床預(yù)后的改善尚不明顯。 q 每日能量每日能量BEEBEE活動(dòng)系數(shù)活動(dòng)系數(shù)體溫系數(shù)體溫系數(shù)應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) 活動(dòng)系數(shù)：臥床活動(dòng)系數(shù)：臥床1.21.2，下床輕度活動(dòng)，下床輕度活動(dòng)1.251.25，正常活動(dòng)，正常活動(dòng)1.31.3。 體溫系數(shù)：體溫系數(shù)：3838取取1.11.1，3939取取1.21.2，4040取取1.31.3，4141取取1.41.4。 應(yīng)激系數(shù)：體溫正常應(yīng)激系數(shù)：體溫正常1.01.0，發(fā)熱，發(fā)熱1.31.3。 q 能量需要也可以按能量需要也可以按303035kcal/kg35kcal/kg供給，脂肪比例供給，脂肪比例 可以大于可以大于3030，最高可達(dá)，最高可達(dá)4040，呼吸衰

22、竭病人最，呼吸衰竭病人最 高可達(dá)高可達(dá)5050。礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素可。礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素可 按正常人按正常人DRIsDRIs供給。供給。 COPD與營養(yǎng)供給 COPD與營養(yǎng)供給 q 慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天1.0g/kg1.0g/kg左右，如發(fā)生急性左右，如發(fā)生急性 呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加20205050。 也可以根據(jù)也可以根據(jù)24h24h尿素氮的排出量來評(píng)價(jià)其分解代謝的情況及尿素氮的排出量來評(píng)價(jià)其分解代謝的情況及 能量需要。過量蛋白質(zhì)可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對(duì)能量需要。過量蛋白質(zhì)可增

23、加氧耗，以及增加呼吸中樞對(duì) 低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加通氣負(fù)荷，因此不宜過高。低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加通氣負(fù)荷，因此不宜過高。 q 糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時(shí)、糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時(shí)、 滲透性利尿、妨礙脂肪動(dòng)員、增加滲透性利尿、妨礙脂肪動(dòng)員、增加CO2CO2產(chǎn)量。同時(shí)高血糖刺產(chǎn)量。同時(shí)高血糖刺 激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟，激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟， 引發(fā)或進(jìn)一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。引發(fā)或進(jìn)一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。 q 脂肪：減少高葡萄糖負(fù)荷，節(jié)氮效應(yīng)、減少氧耗。脂肪：減少

24、高葡萄糖負(fù)荷，節(jié)氮效應(yīng)、減少氧耗。 q 適宜比例：糖：適宜比例：糖：45455050，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)2020，脂肪，脂肪35354040， 呼吸窘迫綜合癥ARDS 呼吸窘迫綜合征 q 急性呼吸窘迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）是一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰）是一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰 竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和 炎癥反應(yīng)失控所致的肺毛細(xì)血管損傷。肺微血管通透性增高炎癥反應(yīng)失控所致的肺毛細(xì)血管損傷。肺微血管通透性增高 肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質(zhì)纖維化。肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質(zhì)纖維化。 q

25、常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，花生四烯酸代謝產(chǎn)生的前花生四烯酸代謝產(chǎn)生的前 列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮(NO)(NO)在急性肺損傷發(fā)在急性肺損傷發(fā) 生中起著重要作用。生中起著重要作用。 qARDSARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和 肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù) （PaO2PaO2FIO2FIO2）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng) PaO2PaO2 FIO2200mmHgFIO2200mmHg則可診斷為則可診斷為ARD

26、SARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸。臨床表現(xiàn)為呼吸 頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，x x線顯示雙肺線顯示雙肺 彌漫性浸潤影。血?dú)鈾z查，彌漫性浸潤影。血?dú)鈾z查，PaO2 (PaO2 (動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓) ) 低于低于8.00kPa(60mmHg)8.00kPa(60mmHg)，PaC02PaC02早期可因過度通氣早期可因過度通氣 而低于正常，而低于正常，晚期肺功能進(jìn)一步損害時(shí)，高于晚期肺功能進(jìn)一步損害時(shí)，高于 6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)。 q本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機(jī)械呼本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機(jī)械呼

27、 吸和呼氣末正壓治療，則預(yù)后較差，病死率較高。吸和呼氣末正壓治療，則預(yù)后較差，病死率較高。 營養(yǎng)代謝變化 q蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損 和內(nèi)臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對(duì)病人的呼吸功能有明顯和內(nèi)臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對(duì)病人的呼吸功能有明顯 影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動(dòng)力及對(duì)缺氧的反影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動(dòng)力及對(duì)缺氧的反 應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī)應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī) 能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸 衰竭。衰竭。 營養(yǎng)支持的途

28、徑和方法 qARDSARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時(shí)，常使用腸外病人由于胃腸道功能紊亂，此時(shí)，常使用腸外 營養(yǎng)來進(jìn)行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時(shí)營養(yǎng)來進(jìn)行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時(shí) 進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能保護(hù)胃腸道功能。進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能保護(hù)胃腸道功能。 qARDSARDS病人營養(yǎng)支持時(shí)的基本目標(biāo)：保證適當(dāng)?shù)摹⒌∪藸I養(yǎng)支持時(shí)的基本目標(biāo)：保證適當(dāng)?shù)摹⒌?不能過多的能量儲(chǔ)藏；盡可能建立正氮平衡；提供不能過多的能量儲(chǔ)藏；盡可能建立正氮平衡；提供 適當(dāng)?shù)木S生素、礦物質(zhì)和脂肪；供給適當(dāng)?shù)囊后w量。適當(dāng)?shù)木S生素、礦物質(zhì)和脂肪；供給適當(dāng)?shù)囊后w量。 q能量需要：能量需要：ARDS

29、ARDS病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能 量消耗（量消耗（basic energy expenditurebasic energy expenditure，BEE)BEE)加加 上進(jìn)食、寒顫所致的產(chǎn)熱作用、活動(dòng)和應(yīng)激反上進(jìn)食、寒顫所致的產(chǎn)熱作用、活動(dòng)和應(yīng)激反 應(yīng)等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中應(yīng)等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中 因進(jìn)食和寒顫所致的產(chǎn)熱作用而引起的能量消因進(jìn)食和寒顫所致的產(chǎn)熱作用而引起的能量消 耗較少，可忽略。耗較少，可忽略。 q可用下列公式作計(jì)算：可用下列公式作計(jì)算：TEE=BEETEE=BEE應(yīng)激因素。應(yīng)應(yīng)激因素。應(yīng) 激因素與體溫、活動(dòng)、應(yīng)激等

30、有關(guān)。一般激因素與體溫、活動(dòng)、應(yīng)激等有關(guān)。一般1.21.2 1.41.4。 營養(yǎng)素構(gòu)成 q 能量能量 C C：4545，P P：2020，脂肪：，脂肪：3535。 q 注意補(bǔ)充維生素和微量元素。注意補(bǔ)充維生素和微量元素。 q 靜脈營養(yǎng)時(shí)輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。靜脈營養(yǎng)時(shí)輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。 q 對(duì)從血流動(dòng)力學(xué)角度要求限制液體入量的對(duì)從血流動(dòng)力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)病人，應(yīng) 使用限制液體的營養(yǎng)配方。使用限制液體的營養(yǎng)配方。 q ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如如IL-1，IL-6和和IL-8)，某，某 些添加些添加-3脂肪酸和抗氧化劑

31、的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反 應(yīng)的作用。這對(duì)于早期應(yīng)的作用。這對(duì)于早期ARDS病人可能是有益的。病人可能是有益的。 q 呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常 的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對(duì)于肺部疾病或急性的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對(duì)于肺部疾病或急性 呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血 癥的危重病人住院的時(shí)間與機(jī)械通氣支持時(shí)間均明顯延長。癥的危重病人住院的時(shí)間與機(jī)械通氣支持時(shí)間均明顯延長。 營養(yǎng)的免疫增強(qiáng)功能 q 近來發(fā)現(xiàn)

32、，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)免近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)免 疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明 顯。現(xiàn)在已對(duì)幾種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)作了研究，如谷顯。現(xiàn)在已對(duì)幾種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)作了研究，如谷 氨酰胺氨酰胺(glutamine)(glutamine)、精氨酸、精氨酸(arginine)(arginine)和和n-3n-3脂肪脂肪 酸酸(omega 3 fatty acids)(omega 3 fatty acids)。 機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持 機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持 q急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人

33、常急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人常 需機(jī)械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切需機(jī)械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切 開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進(jìn)食，開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進(jìn)食， 因此營養(yǎng)支持是必不可少的，因此營養(yǎng)支持是必不可少的，應(yīng)結(jié)合病情選擇應(yīng)結(jié)合病情選擇 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。支持。 q機(jī)械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多機(jī)械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多 處于高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素處于高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素 的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方面，的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方

34、面， 由于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺由于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺 素等分泌增加，造成胰島素相對(duì)分泌不足，表現(xiàn)素等分泌增加，造成胰島素相對(duì)分泌不足，表現(xiàn) 在病人血糖升高，而組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用能在病人血糖升高，而組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用能 力降低；力降低； 機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持 q在脂肪代謝方面，當(dāng)碳水化合物代謝出現(xiàn)障礙時(shí)，在脂肪代謝方面，當(dāng)碳水化合物代謝出現(xiàn)障礙時(shí)， 機(jī)體本應(yīng)優(yōu)先分解脂肪作為主要能源，但事實(shí)上體機(jī)體本應(yīng)優(yōu)先分解脂肪作為主要能源，但事實(shí)上體 內(nèi)脂肪分解和細(xì)胞利用脂肪酸的過程均較正常情況內(nèi)脂肪分解和細(xì)胞利用脂肪酸的過程均較正常情況 有所降低，因此機(jī)體只有

35、通過蛋白質(zhì)不斷分解，為有所降低，因此機(jī)體只有通過蛋白質(zhì)不斷分解，為 重要臟器如大腦、心臟等提供必要的能量。重要臟器如大腦、心臟等提供必要的能量。 q在這種復(fù)雜狀態(tài)下，利用在這種復(fù)雜狀態(tài)下，利用Hanis-BenedictHanis-Benedict方程或其方程或其 它方法計(jì)算出的它方法計(jì)算出的BEEBEE，不能真正反映出機(jī)體實(shí)際熱量。，不能真正反映出機(jī)體實(shí)際熱量。 q基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗BEE:BEE: HarrisBenedict方程式方程式(kcal；4.184為為KJ)： 男：男：BEE66.4713.75W(kg)+5.0H(cm)6.75A 女：女：BEE665.099.56W(

36、kg)+1.85H(cm)4.67A 嬰兒：嬰兒：BEE22.1031.05W(kg)+1.16A 能量需要 q 靜息能量消耗靜息能量消耗REE(kcal; 廣州呼吸病研究所估算廣州呼吸病研究所估算): REE=BEE+0.12(T-37)+575; q 實(shí)際熱能需要實(shí)際熱能需要AEE(kcal; 廣州呼吸病研究所估算廣州呼吸病研究所估算): 考慮到病人每日要付出因疾病考慮到病人每日要付出因疾病( (如劇烈的嗆咳、寒顫等如劇烈的嗆咳、寒顫等) )、 常規(guī)護(hù)理、體檢、胸部物理活療及校正營養(yǎng)不良等項(xiàng)能量常規(guī)護(hù)理、體檢、胸部物理活療及校正營養(yǎng)不良等項(xiàng)能量 消耗，消耗，額外再補(bǔ)充額外再補(bǔ)充0.65BE

37、E, 即：即： AEE=BEE+0.12(T-37)+ 0.65BEE+575 q實(shí)際上，由于機(jī)械通氣病人常合并有嚴(yán)重肺部感實(shí)際上，由于機(jī)械通氣病人常合并有嚴(yán)重肺部感 染、休克、多臟器功能衰竭等情況，其能量代謝染、休克、多臟器功能衰竭等情況，其能量代謝 較為復(fù)雜，臨床上不能單憑某一公式來確定每較為復(fù)雜，臨床上不能單憑某一公式來確定每 日能量，而應(yīng)在營養(yǎng)治療中，根據(jù)氮平衡測定結(jié)日能量，而應(yīng)在營養(yǎng)治療中，根據(jù)氮平衡測定結(jié) 果，對(duì)熱量供給量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。果，對(duì)熱量供給量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 機(jī)械通氣患者營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑 q機(jī)械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首選。機(jī)械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首選。可通過放置胃可通過放置胃 管或十二指腸管進(jìn)行。胃管有可能導(dǎo)致胃內(nèi)管或十二指腸管進(jìn)行。胃管有可能導(dǎo)致胃內(nèi)pHpH值升高和值升高和 食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相 應(yīng)的措施：如病人呈應(yīng)的措施：如病人呈4545度頭高腳低臥位；營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃度頭高腳低臥位；營養(yǎng)物質(zhì)