1、醫療質量管理督導檢查匯報材料*中醫醫院各位專家，您們好：熱烈歡迎各位專家來我院檢查指導工作。為貫徹執行“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意、“抗菌藥物專 項整治”活動以及優質護理服務工作，促進醫院內涵建設，持 續改進醫療質量，努力保障醫療安全，切實改善醫療服務，提 高患者滿意度。2014年，我院在各級主管部門的正確領導下， 從上到下統一認識，全員參與到醫療質量管理過程中，經廣大干職工的共同努力，醫院在醫療質量管理上取得了較大的進 步，有效的保障了醫療安全， 切實改善了醫療服務， 提高了患 者滿意度?，F將我院具體做法匯報如下：一、落實各項醫療質量管理制度，扎實開展醫療質量管 理與控制工作，確保醫療安

2、全。1、不斷完善院、科二級醫療質量控制體系，加強質量檢 查及監督改進工作。（1 ）院醫療質量管理委員會每月在全院開展醫療書寫質 量評比、醫囑點評、處方點評等質控工作，加強合理用藥、合 理檢查的監管，對查到的問題除了當面講解以外，還以醫務科通訊的形式反饋到各科室并簽署整改意見，對屢犯的進行全院通報（通報形式包括院周會、醫務科通訊、醫院文件）， 并按醫院相關制度給以處罰，以此促進醫療質量和醫療安全管 理的持續改進。（2）各科室成立了以科主任、 護士長為組長的質控小組，認真完善并執行質量管理與費用控制措施。每月將質控情況、 整改措施及整改落實情況上報至醫務科，醫務科匯總后上報至分管領導。（3 ）醫務

3、科將醫療核心制度匯編成冊下發至每位醫師， 認真組織全體醫師進行醫療核心制度的學習考核，全院平均考核成績90分以上，醫務科每月全面對核心制度的落實情況和 科室質控八大本進行督導檢查，對發現的問題進行督導整改， 切實提高了醫院的醫療質量。2、加強門急診管理力度，確保醫療安全。（1）設置了相對獨立的急診科和功能設施齊備的急診搶救 室，嚴格按照急診科設施配置要求配置儀器、設備、設施等。 不斷完善管理制度和檢查措施，不斷細化醫院各項應急預案， 明確崗位職責與工作程序，確?？剖夜芾碇贫韧晟?，責任到人， 要求所有儀器、設備隨時處于完好、 備用狀態，所有搶救藥品 種類齊全、有效，切實保障了人民群眾身體健康和生

4、命安全。（2 ）落實首診負責制，確保救治及時有效。要求首診醫 師對接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、 會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底，不 得以任何理由拒絕或推諉急診患者；開通綠色通道，對危重急診患者按照“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診 救治及時有效。（3 ）優化門急診流程，提高服務能力水平。急診科、急 診檢驗、影像檢查、藥劑科實行 7X24小時服務，不斷強化以 人為本的服務理念，簡化就醫流程，改善人民群眾看病就醫感 受。規范了院120急救車輛的管理，確保急救車輛和人員能 及時出警，有效落實便民利民措施。(4) 加強門急診病歷管理，全面提升醫療

5、質量?？剖页闪⒘艘钥浦魅?、護士長*為組長的質控小組，每月開 展科室質控管理，不斷加強門急診病歷管理工作，開展強化培訓，嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范的要求認真書寫門 急診病歷，確保每位就診患者病歷資料的完整性和治療連續性。(5) 加強急診科人員梯隊建設，不斷增強醫院急診處置能力。每年對急診科醫師進行培訓，派人員外出參加院外急診 培訓，在全院進行心肺復蘇、呼吸機的使用等急救技能培訓， 加強醫務人員的“三基三嚴”學習，做到人人過關。定期開展院 內急救演練，使急診與醫技科室之間配合更加協調一致，加強了急診搶救意識，提高了急診急救水平。3、推進中醫優勢病種臨床路徑管理的實施，實現醫療服 務診療護理常

6、規的標準化。結合醫院實際，選定了22個中醫優勢病種和單病種實施臨床路徑管理，嚴格落實執行情況，以不斷提高診療工作效率和內涵質量，使醫護人員行為規范化， 有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，控制非必要醫療支 出。二、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意 識，嚴格依法執業。1、實行執業資格準入制度，嚴格按照執業醫師法規 定的范圍執業。對新進人員開展醫療衛生法律法規、部門規章 制度和診療護理規范、醫療質量管理等內容的崗前培訓學習， 在國家執業醫師考試合格后，經醫院考核達標方可執證上崗， 未取得執業醫師人員仍按實習轉科人員安排。2、認真貫徹落實醫療技術臨床應用管理辦法和相關醫療技術臨床應用管

7、理規范，建立醫療技術準入制度， 加強醫療技術和人員資格準入。（1）凡申請開展的新技術、新業務應為本地區已開展的成熟項目，而我院尚未開展，但我院已具備該項目的條件 （人 員、設備、房舍）。由科室提交申請材料上報醫務科，經醫務 科調研后將科室申報材料及調研材料一并提交技術準入審批 委員會討論、論證、審核，經院辦公會批準后方可開展，并將 有關資料存檔，按規定需報上級部門批準的， 上報上級衛生行 政主管部門批準后開展。（2 ）要求新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范， 充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護， 堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫 療技術在我院應用。（3

8、 ）完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機 制，對新開展技術，醫務科每半年向院技術準入審批委員會提 交項目管理報告，定期檢查、督導及落實。3、嚴格執行手術分級管理和手術安全核查制度。（1）制定了*中醫醫院手術及有創操作分級及分類 管理暫行辦法，醫療質量管理委員會對所有手術醫師進行考 試考核評審后授予相應的處方權和手術資格，根據手術及有創 操作和醫師分級類別， 規定各級醫師手術權限， 執行手術審批 權限管理，二級以上手術，需由科主任報批，分管院長審批后 實施。（2）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別 的準確性，特別是針對手術病人， 建立圍手術期患者安全管理 的相關規范和制度，嚴格

9、落實手術安全核查， 進一步完善手術 關鍵流程的患者識別，手術室嚴格執行術前、術中、術后，護 士、麻醉師、手術醫師三方核查簽字。4、制定了*中醫醫院會診制度，凡科內、科間、院 內、院外、外出會診，均需按照相關程序呈報、審核、審批后 實施，并留案備查。院外會診須由科主任提出， 報醫務科呈分 管領導同意后，由醫務科邀請相應專家會診，上半年，醫院共接受上級醫院副主任醫師以上的專家來院會診*人次，一方面提升了我院的醫療診治水平， 另一方面減輕了病人及家屬的 經濟負擔，社會反應良好。5、不斷加強醫療安全管理，依法處理醫療事故、糾紛。（1 ）醫院每年安排專項醫療質量及醫療安全會議，對全 員進行質量及安全教育

10、， 并與各科室簽訂目標責任書，實行院科兩級負責制。每季度召開醫療質量及醫療安全研討會，針對性的分析檢查中發現的問題和安全隱患，找出核心問題并提出切實可行的整改措施。糾紛處理結束后，及時組織開展院內討 論，尋找問題、劃分責任、落實懲處。（2）制定了防范醫療事故（糾紛）的制度、辦法，并成 立了醫療事故（糾紛）應急工作領導小組，完善有關處置預案。創建了醫患糾紛調解室， 醫務科投入大量的時間和精力，積極協調解決患者的不滿意和投訴，妥善解決患者及其家屬的要 求，對出現的不滿和投訴， 與患者及家屬充分溝通， 進行大量 細致、有效的工作，把醫療糾紛消滅在萌芽狀態， 促進了和諧、 平安醫院的建設。（3）加強醫

11、療相關法律、法規、規章制度、各級人員職 責的培訓。醫院匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。 每年組織學習醫院工作人員崗位職責、醫院常用法律法規選編、醫院管理制度匯編，要求各醫務人員必須掌握 相關法律法規、核心制度、人員職責的學習，提高醫務人員的 質量意識、安全意識與防范意識。（4）實行醫療缺陷登記、報告、處理制度。各病區均建立了醫療缺陷登記本， 對所發生的醫療缺陷應及時討論，總結經驗，吸取教訓。醫務科、護理部建立相應的醫療缺陷檔案。 對嚴重差錯、事故和醫療糾紛及時向上級衛生行政部門報告。（5）公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯系方式， 建立糾紛處理預案，成立糾紛、投訴處理領導小組，對群眾

12、投 訴做到了有訴必查，有責必咎，件件有核實、有處理、有反饋。（6 ）拓寬滿意度調查，實行電話訪視出院病人制度。考慮到有些病人在住院時有所顧慮，醫院實行電話訪視制度， 在病人出院后，進行電話訪視，讓出院病人說出心里話。 通過電 話回訪、進行座談，上半年已電話訪視出院病人七百多人次， 患者滿意率100%，征求到的意見和建議 27條余，對醫院提 高醫療質量和醫療安全起到了積極的促進作用。三、不斷健全護理質量管理體系，繼續深入開展優質護理 服務示范工程。1、建立健全了護理質量管理體系，有護理質量持續改進的實施計劃，護理部、科室均能每月對護理質量進行評價、分析、提出改進措施并追蹤檢查整改效果。2、能認真

13、執行湖北省中醫護理文書書寫規范，病歷 書寫真實、客觀、及時、準確，并能在入院評估及護理記錄中 充分體現中醫辨證施護的特色護理。3、醫院制定并實施了護士在職分層培訓計劃，而且能認真落實到位，特別是在對新護士的崗前培訓這塊，歷時時間長、培訓內容豐富、涉及面很廣，取得了一定的實效。4、 醫院開展優質護理服務病區覆蓋率達80%，各病房均 實施了責任制整體護理分工方式，責任護士能全面履行護理職 責，積極開展辨證施護，臨床護理服務中能充分體現中醫護理 的?？铺厣?，患者滿意度高達 98%以上。5、醫院自制的表單式的“健康教育記錄表”，能詳實的記錄患者從入院到出院， 包括住院期間的用藥、 安全風險、特殊 治療

14、、手術前、后等各個時段不同的健康教育內容，并且還有患者對健康教育掌握情況的效果評價。本表可以很全面的了解護理人員對患者實施健康教育的全過程及實施效果。目前，由于我院自身的條件限制， 我們在質量管理方面還 必然存在著不足之處，尚有許多需要改進的地方。 借此次機會， 懇請各位專家給予批評、 指正，并給予好的建議，我們將虛心 接受，在今后的工作中不斷改進和提高；并以此為契機，更大 的提高我院醫療質量管理水平，使我院在各個方面得到提高， 再上一個新的臺階。僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerzi