1、關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益， 加強(qiáng)基本醫(yī)療保險的 管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議 ，規(guī)醫(yī)療行為， 做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié) 合我院工作實際， 成立了醫(yī)保各小組， 并制定了相關(guān)的工作制度， 現(xiàn)印發(fā)給大家，請嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。附件 1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件 2 ：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件 3 ：醫(yī)保管理工作制度附件 4 ：醫(yī)保管理細(xì)則附件 5 ：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件 6：參保患者知情同意制度附件 7 ：處方、病歷審核制度附件 8 ：醫(yī)保違規(guī)行為部處理制度附件 9 ：醫(yī)保工作

2、定期總結(jié)分析制度附件 10 ：醫(yī)保工作信息反饋制度附件 11 ：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件 12 ：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件 13 ：醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院附件 1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益， 規(guī)醫(yī)療行為， 做到合 理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院 工作實際， 成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組， 負(fù)責(zé)監(jiān)督審查我院的醫(yī)保相 關(guān)事宜，成員如下：組 長：岑學(xué)堂（副院長）副組長：班 林（醫(yī)務(wù)科科長、信息系統(tǒng)管理員）科（臨床科室主任）成 員：王曉娜（掛號、收費人員）黃 鈴（信息系統(tǒng)維護(hù)人員）下設(shè)醫(yī)療保險辦公室， 辦公室在醫(yī)務(wù)科， 由岑學(xué)堂具

3、體負(fù)責(zé)。 工作職責(zé)：1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政 策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險 管理工作的各項規(guī)章制度，按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、認(rèn)真核對參保人員信息，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到 人證相符，杜絕冒名頂替。 對于急癥先入院的，在三天補(bǔ)辦相關(guān) 住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量 控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、 出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況， 對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事 故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒

4、、自殺自殘等不屬意外傷害圍的病 人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表， 24 小時上報醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費用核算。8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)， 掌握核算辦法、 核算比例及不予補(bǔ)償及自付項目的圍， 熟悉實施 方案和各項制度；10 、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。 5附件 2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行， 保障醫(yī)保工作的順利 開展，結(jié)合醫(yī)院的工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組， 負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的維護(hù)，成員如下：組 長：岑學(xué)堂成 員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑

5、學(xué)堂具體負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練 掌握全站醫(yī)保計算機(jī)設(shè)備的運行狀態(tài)。 能排除一般故障。 對重大 系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和 數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。3 、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目 錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上報醫(yī)保管 理中心。5、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安 全運行。附件 3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè) 立醫(yī)療保險辦公室并配備 1

6、名專（兼） 職管理人員， 具體負(fù)責(zé)本 院醫(yī)療保險工作。2 、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明 確的崗位職責(zé)， 健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的部管理制度和相應(yīng) 措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī) 院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺， 按要求及時下載和修改程序， 及時上傳下載， 確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全 完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按 時與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議， 按照協(xié)議規(guī)定履行相 應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)、病 案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合

7、理檢查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等 行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。7、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比， 確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。 規(guī)藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的 正常通暢運行。10、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保

8、、信息、財務(wù)、物 價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。11、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。12、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、 解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄” 公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督， 公示誠信服務(wù)承諾書。 正確及時處理 參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常 開展。附件4醫(yī)保管理細(xì)則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)， 促進(jìn)社會保障及醫(yī) 療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)市縣人社局的有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合我院實際 情況，對相關(guān)事宜作如下規(guī)定：（一）門診接診醫(yī)保病人規(guī)定1、醫(yī)生接診醫(yī)

9、保病人時，必須先檢查“三證”，對人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方， 同時應(yīng)扣留其醫(yī)療保險證 并及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時通知區(qū)醫(yī)保局， 否則， 所發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。3、與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上 環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費等， 不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、 工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、座瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬 醫(yī)保圍，不能用醫(yī)保處

10、方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢查和治療 7 病人，必須驗證醫(yī)保證， 出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者， 所發(fā)生的費用， 皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付 50% 。（二）住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定1、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險 者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣 傳、解釋工作， 并可請病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)的醫(yī)保政策， 否則， 所發(fā)生費用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢查病人是否與醫(yī) 療卡上信息相符。 如發(fā)生冒名頂替， 其住院費用全部由收費室及 主管護(hù)士承擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)

11、理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診 責(zé)任制和因病施治的原則， 切實做到合理檢查、合理治療、 合理 用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥 善保存?zhèn)洳椋袡z查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。在診 療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提 供過度醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。4、基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目必須由家屬或病人簽 具知情同意書并由病人自付費用， 部分支付的診療項目應(yīng)簽具知 情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失,經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品圍，盡量使用圍藥品（如病情 需要用圍外藥品， 應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書， 由病人

12、自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字， 注明自付， 出院結(jié)帳 時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方， 讓患者或家屬自行門診取 藥）。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)保患者書面簽字同 意且目錄外藥品超過總藥品費用的 7% ，所發(fā)生的費用經(jīng)治醫(yī)生 承擔(dān)一半。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、 脂肪乳等） ，一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字， 否則， 作違規(guī)處理（平診病人嚴(yán)禁使用控制性藥品）。7 、醫(yī)保患者出院后需繼續(xù)治療的，按照一般疾病3 天量、慢性病 7 天量，最長不超過 15 天量（結(jié)核病除外）的原則帶藥 （針劑不得外帶），否則所發(fā)生費用由醫(yī)生全額承擔(dān)。8 、醫(yī)保病人入院

13、后三天未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù) 人員原因?qū)е拢?所發(fā)生的醫(yī)療費用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)； 因病 人原因所致， 出院結(jié)算時核減相應(yīng)費用； 辦理住院審批手續(xù)三天 之后入院， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)， 否則所發(fā) 生費用收診醫(yī)生和收費室各承擔(dān)一半。9、各科室要堅持醫(yī)保病人住院外出請假制度，每天不能在 早 8 點到 11 點半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī) 保辦請假并記載， 如外出超過 3 天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費， 否則， 所發(fā)生費用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各承擔(dān)一半。10 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理 出院手續(xù)， 不得故意拖延住院時間； 兩次住院之間要間隔十五

14、天 以上（ 15 天因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用）， 嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替 住院、為醫(yī)保患者家人或親友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為； 同時，醫(yī)護(hù)人員要及時配合收費室進(jìn)行催繳住院款。 否則，診療 費用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士承擔(dān) 70% 、收費室承 擔(dān) 30% 。（特殊情況需立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告）。11 、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、 工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬 醫(yī)保圍， 不得按醫(yī)保病人處理。 否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。12 、由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定 及時為

15、參保人員辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）條 件的參合患者， 如未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的， 由相關(guān)責(zé)任 人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出， 否則， 轉(zhuǎn)出后 醫(yī)保局核減的醫(yī)療費用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。13 、住院病人要實行大額醫(yī)療費用預(yù)警報告制度，對單次 住院發(fā)生費用 5000 元以上或住院時間 1 個月以上的要及時向醫(yī) 務(wù)科及醫(yī)保辦報告。14 、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時，相關(guān)責(zé)任人應(yīng) 自事故發(fā)生之時起 2 小時通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在 24 小時通 知區(qū)醫(yī)保局。15 、住院終結(jié)時，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費室辦理結(jié)算 手續(xù)（具體結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行） ，否

16、則， 病人所欠費用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)一半。附件 5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神， 結(jié)合醫(yī)院 實際，特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，容如下：一、認(rèn)真核對病人身份。 參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險 手冊。 遇就診患者與參保手冊身份不符合時， 告知患者不能以醫(yī) 保手冊上身份開藥、 診療，嚴(yán)格把關(guān)， 遏制冒用或借用醫(yī)保身份 開藥、診療等違規(guī)行為； 對車禍、打架斗毆、 酗酒、工傷、自殺、 自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策 待遇， 對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、 原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦 理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)

17、。 對住院病人告知其在規(guī)定時間（ 24 小 時）提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室） 和相關(guān)證件交 給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目 目錄。 不能超醫(yī)療保險限定支付圍用藥、診療，對提供自費的 藥品、 診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意， 并簽 字確認(rèn)。否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理四、嚴(yán)格按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 每處方不得 超過 5 種藥品 （西藥和中成藥可分別開具處方） ，門診每次配藥 量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過 15 日量。住院病 人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處 理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，

18、 住院患者出院時需鞏固治療帶藥， 參 照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按照病歷管理制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病歷書寫須 規(guī)、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院 病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如 實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。六、嚴(yán)格按規(guī)定審批。 醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制 規(guī)定的條件下， 同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。 否則， 一律自費使用，并做好病人告知工作。七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)，合理檢查、 合理治療、合理用藥，防止服務(wù)過度或者服務(wù)不足。 住院病人需 要重復(fù)檢查的必須

19、有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、 出院標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)禁分解門診 處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、 檢 查的病人作住院處理 ,住院病歷容必須規(guī)完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑 中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付 款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、 計費， 杜絕亂收費、 多收費等現(xiàn)象。 各科主任、護(hù)士長高度重視， 做到及時計費， 杜絕重復(fù)收費和出 院當(dāng)天補(bǔ)記材料費（如導(dǎo)管、腸營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、 累計計費 （如氧氣費等） ，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。 由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、 診療

20、組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。 醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保 相關(guān)軟件要妥善維護(hù)； 醫(yī)保新政策出臺， 按要求及時下載和修改 程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供 全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。十一、 做好醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。 在住院部及門診部顯要 位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄， 定期更換容； 醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住 院須知進(jìn)行宣傳； 全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相 關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、 文件等及時組織進(jìn)行院組織培訓(xùn)。對違反以上制度規(guī)定者， 按職工獎懲條例處理， 并全額承擔(dān) 醫(yī)保拒付款。 13附件6參保患者知情同意制度為規(guī)參

21、保人員就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量， 保障參保人的知情權(quán)益，特制定本制度。1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費的基本醫(yī)療原則， 因病施治， 合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險支付圍的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負(fù)擔(dān)。3、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險 支付圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應(yīng)征得參保人或其家屬同意， 并要求其簽字確認(rèn)。因急癥搶救無 法事先確定的藥品、 診療項目和特殊醫(yī)用材料，

22、 事后必須補(bǔ)辦告 知簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格實行公示制度，公示項目容包括醫(yī)療保險報銷比例、報銷流程等政策規(guī)定，醫(yī)療保險藥品目錄、藥品價格、常用診療項目收費標(biāo)準(zhǔn)。5、住院期間提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，使參保患者能及 時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權(quán)。6、出院結(jié)算后應(yīng)向參保患者提供詳細(xì)的報銷單，包括患者 的基本信息、總費用、可報金額及報銷金額。附件 7處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。2、每月對醫(yī)療保險處方進(jìn)行抽查，按處方管理辦法進(jìn) 行管理。3、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時要同時審核 住院病歷；4、審核病歷登記的常規(guī)性項目的準(zhǔn)確性。如，、年齡

23、、性 別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù) 理記錄時間等全不全；5、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要 符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點， 有無亂用藥不合理用藥， 有無濫檢查重 復(fù)檢查，有無不合理收費重復(fù)記費等；6、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑， 檢查無記錄等現(xiàn)象；7、要審核病歷的合理性。 病歷的合理性主要是診斷、 用藥、收費的合理性。附件 8醫(yī)保違規(guī)行為部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險制度， 切實規(guī)醫(yī)療行為、 就醫(yī)行 為和管理行為， 維護(hù)醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性， 避免醫(yī)保基金的損 失，特制定本處理制度。本機(jī)構(gòu)的所有工作人員有下列行為的， 追究具體經(jīng)辦

24、人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：1、醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗患者醫(yī)療保險卡，將非參 保人員的醫(yī)療費、 非基本醫(yī)療保險基金支付圍的費用， 通過非法 手段列入基本醫(yī)療保險基金支付圍支付的；2、違反基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè) 施標(biāo)準(zhǔn)圍規(guī)定， 或?qū)?yīng)當(dāng)由個人自理、 自負(fù)的醫(yī)療費用列入基本 醫(yī)療保險基金支付的；3、不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私， 非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；4 、將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時間的；5、擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，自立收費項目和分解收費，重復(fù)收 費，不執(zhí)行國家價格規(guī)定的；6、病歷記載不

25、清楚、不完整、與發(fā)生費用不相符的；7、其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為；8、任何個人挪用醫(yī)療保險基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保 險基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險基金， 并對直接責(zé)任人員 給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。附件 9醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險管理水平， 及時了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì) 量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī) 保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對本季度醫(yī)保工作情 況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問 題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點。2、醫(yī)院醫(yī)保

26、管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開一次小 組會議， 對本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)， 重點分析本院本季度醫(yī)保工 作存在的問題， 今后應(yīng)采取的措施， 部署研究下一季度的工作重 點。3、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對醫(yī)保工作存在的問題進(jìn) 行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較， 指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的 工作重點。4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報本季醫(yī)保工作情況，分析、 部署下一季度醫(yī)保工作重點，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。附件 10醫(yī)保工作信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題， 以便醫(yī)院及時掌握 情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對處理， 確保醫(yī)保工作正常開展， 特 制定

27、醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1. 醫(yī)保管理中心的信息，如會議、文件等；2. 參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3. 醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4. 向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：醫(yī)保各項量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5. 醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單， 同時要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由 相關(guān)科室填好的信息反饋單， 逐項審閱、登記處理， 對重要問題 的處理，要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況， 并做好 醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作， 聽取各科室、參 保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認(rèn)真改正。六、對醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。附件 11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須 遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。 負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3 、 系統(tǒng)管理員、 前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系 統(tǒng)管理、 操作的培訓(xùn)。 非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況