1、2021-5-251 目標 n心電圖基礎(chǔ) n讀圖方法 n臨床要點 n急診處理 2021-5-252 2021-5-253 2021-5-254 正常心臟傳導系統(tǒng) 結(jié)間束 房室結(jié) 竇房結(jié) 右束支 希氏束 左前 分支 浦肯野 纖維 左后分支 2021-5-255 心率判定300法則 n心率 = 300除以相鄰兩個QRS波群間的 大方格數(shù) 方格數(shù)心率 1300 2150 3100 475 560 650 2021-5-256 心率判定 2021-5-257 心率意義 nHR 為 60-100 正常 nHR 100 = 心動過速 nHR 60 = 心動過緩 2021-5-258 竇性心動過緩 2021

2、-5-259 節(jié)律 n節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 nP波或QRS 波群的間距是否相等? n每個 QRS 之前是否有 P 波 ? nPR 間期是否正常? n0.12 sec - 0.20 sec nQRS 波群的時限是否正常? n0.04 sec - 0.12 sec 2021-5-2510 QRS 波群電軸 電軸代表心臟電活動 的總體方向 正常電軸為 30 到 + 90 度 2021-5-2511 電軸判定（象限法） III 電軸正常正向正向 電軸左偏正向負向 電軸右偏負向正向 2021-5-2512 兩步法 n 首先使用 I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀 方便 n 如果電軸位于“左偏象

3、限” ，再分析II導聯(lián) 2021-5-2513 2021-5-2514 n I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常 n I 和 aVF 均為 “-” = 西北電軸 無人區(qū)電軸 n I導聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 n I 導聯(lián)“+”和“-” n II導聯(lián)為 “+” = 正常電軸 n II導聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏 2021-5-2515 2021-5-2516 西北電軸 (無人區(qū)電軸)的原因 n肺氣腫 n高鉀血癥 n導聯(lián)錯接 n心臟起搏 n室性心動過速 2021-5-2517 無人區(qū)電軸 2021-5-2518 心動過速的急診處理 2021-5-2519 頻率分類

4、原因原因心率范圍 陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速150 - 250 撲動撲動250 - 350 顫動顫動350 - 450 2021-5-2520 鑒別診斷 心動過速窄QRS波群寬QRS波群 節(jié)律規(guī)整竇速 室上速 心房撲動（下傳比 例一致） 竇速伴差傳 室上速伴差傳 室速 節(jié)律不規(guī)整 心房顫動 房撲（下傳比例不 一致） 多源性房速 房顫伴差傳 預激伴房顫 室速 2021-5-2521 節(jié)律不規(guī)整 n常見于多源性房速或多源性室速 n包括: n心房結(jié)游走心律心房結(jié)游走心律 n多源性房速多源性房速 n心房顫動心房顫動 2021-5-2522 心房游走節(jié)律心房游走節(jié)律 n有 P 波 (不是起源于竇房結(jié)，

5、起搏點在竇房結(jié)和心房之間游走) nP 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整 n心房率小于 100/分 2021-5-2523 多源性房速（紊亂性房速）多源性房速（紊亂性房速） n非竇性的心房 P 波， nP 形態(tài)不一，房率超過 100 nPP間期、PR間期和RR 間期不等 n常見于: COPD和心臟疾 患，要與心房游走節(jié)律 鑒別 2021-5-2524 2021-5-2525 心房顫動 nP 波消失 (眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整 的沖動) n心室率不規(guī)整 n常見于: n心臟疾患 (CAD, CHF) n甲亢 n心包積液 n飲酒 2021-5-2526 房顫（窄QRS波群） 2

6、021-5-2527 急診房顫的評估焦點 4個臨床特征 1. 臨床上病情是否穩(wěn)定? 2. 是否存在心臟功能障礙? 3. 是否有WPW? 4. 房顫是否超過48小時? 2021-5-2528 房顫室率評估 n房顫時心房率為350500次/分，在房室結(jié)功 能正常時心室率可以達到200次/分。 n心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳， 心室率可達到300次/分，從而導致心肌缺血、 血流動力學受損、室顫和猝死的危險。 2021-5-2529 2021-5-2530 預激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫 2021-5-2531 房顫治療焦點 4 個需要考慮的問題 1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復律治療 2.

7、 控制心室率 3. 轉(zhuǎn)復心律 4. 指征明確開始抗凝治療 2021-5-2532 房顫率控制 n治療目標： 靜息時心室率100bpm，運動時心室率120bpm n藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和阻滯劑 （艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時推薦 洋地黃；電轉(zhuǎn)復不能成功的患者，可使用胺碘酮 n注意事項： 經(jīng)旁路傳導的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以 選用普魯卡因胺或和胺碘酮！ 2021-5-2533 心房撲動 2021-5-2534 心房撲動 2021-5-2535 心房撲動 HR 300 bpm 2021-5-2536 BIX法則 1 2021-5-2537 BIX法則 2

8、2021-5-2538 BIX法則 3 2021-5-2539 節(jié)律規(guī)整 n陣發(fā)性房性心動過速 n陣發(fā)性交界性心動過速 n原因 n起源于心室之上的異位節(jié)律點 n窄 QRS 波群 n有 P 波（常隱藏于 QRS 波群之中） 2021-5-2540 室上性心動過速 2021-5-2541 預激綜合征 nPR 間期縮短 ( 0.12 sec) nDelta 波 n可引起嚴重的快速性心律失 常，包括室上速, 房撲和房顫 2021-5-2542 預激綜合征的心電圖（A型） 2021-5-2543 預激綜合征的心電圖（B型） 2021-5-2544 病例1 男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時 2021-5-2

9、545 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2546 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2547 A T P 心 動 過 速 終 止 2021-5-2548 病例2 女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時 既往“心動過速”發(fā)作史 2021-5-2549 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2550 食 道 心 電 圖 2021-5-2551 既 往 心 電 圖 2021-5-2552 A T P 2021-5-2553 終 止 后 心 電 圖 2021-5-2554 病例3 女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余 既往有“預激綜合征” 2021-5-2555 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2

10、556 心 動 過 速 終 止 2021-5-2557 終 止 后 心 電 圖 2021-5-2558 病例4 女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時 2021-5-2559 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2560 ATP 7mg 1.心動過速是否終止？ 2.怎么辦？ 2021-5-2561 ATP 10mg 心動過速是否終止？ 2021-5-2562 心 動 過 速 終 止 后 2021-5-2563 病例5 2021-5-2564 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2565 A T P 1.心動過速是否終止？ 2.怎么辦？ 2021-5-2566 地 爾 硫 卓 2021-5-2567

11、 病例6 女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時 （年三十） 2021-5-2568 心 動 過 速 發(fā) 作 2021-5-2569 A T P 6 m g 1.心動過速是否終止？ 2.原因？ 2021-5-2570 A T P 怎么辦？ 2021-5-2571 病例7 2021-5-2572 2021-5-2573 怎么會這樣？ 2021-5-2574 2021-5-2575 病例9 2021-5-2576 我們的終極目標是什么？ 90mg 2021-5-2577 2021-5-2578 2005復蘇指南 2021-5-2579 2021-5-2580 2021-5-2581 2021-5-2582

12、 2021-5-2583 寬QRS波群心動過速 n室上性心動過速伴差異性傳導 n束支阻滯 n室性心動過速 n電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變 n起搏心律 2021-5-2584 陣發(fā)性室性心動過速 n“一群奔跑的室性早搏”，呈寬寬QRSQRS波群的心動過波群的心動過 速速 n心室率過快，持續(xù)時間過長可導致心臟功能受損 2021-5-2585 持續(xù)性單形性室速 n在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機 制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返 2021-5-2586 特發(fā)性室速 n心臟結(jié)構(gòu)正常 n無明顯冠心病史 n無心律失常或猝死家族史 n體表心電圖正常（未發(fā)作時） n通常對鈣通道阻滯劑有效 2021-5

13、-2587 起源部位 2021-5-2588 右室流出道特發(fā)性室速 2021-5-2589 左室心尖部特發(fā)性室速 2021-5-2590 病 史 n患者，男性，42歲 n因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.19 2 15急診救治 n既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳 2021-5-2591 查 體 nBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm n神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張， 雙肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音 可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫 2021-5-2592 就診心電圖 2021-5-2593 處理過程 nATP 6mg 快速推注

14、2 無反應 n胺碘酮 150 mg 靜脈推注 2021-5-2594 胺碘酮之后 2021-5-2595 怎么辦？ n異搏定 3mg 室速終止 2021-5-2596 異搏定之后 2021-5-2597 急診處理 n藥物治療 n血流動力穩(wěn)定 n直流電復律（DCC） n低灌注癥狀、血流動力學不穩(wěn)定或血流動力學穩(wěn)定 2021-5-2598 藥物選擇 n左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因 n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 n糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心 動過緩） n治療低血壓 n去除激惹因素，必要時使用解毒劑 2021-5-2599 直流電復律 n有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J

15、（單相） 或雙相波轉(zhuǎn)復 n有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復律（200 J ？） n無脈室速按室顫治療 n不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室 顫治療 2021-5-25100 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （Torsades de Pointes，Tdp） n頻率為 250 - 350 次/分 nQRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小， 極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形” n原因: n嚴重低鉀血癥 n鉀通道疾病 n先天性疾病 (長 QT 綜合征) 2021-5-25101 “紡錘” & “麥浪” 2021-5-25102 病例 1 n趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲 滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因

16、在外院 查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于 2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療 n入院當天夜間Tdp反復發(fā)作（如圖所示），查 血鉀低 2021-5-25103 Tdp發(fā)作 2021-5-25104 發(fā)作間歇期 2021-5-25105 病例 2 n患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加 重伴意識障礙半天”在外院輸液治療 n治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪 失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn) 入我院急診，診斷為低鈣血癥 n補鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失， 心電圖如下 2021-5-25106 2010-5-15 18 18血清鈣 0.83mmol/

17、L；離子鈣0.58mmol/L 發(fā)作之前的心電圖 2021-5-25107 2010.5.16 2021-5-25108 病例 3 n患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂 積膿”，到急診入院 n治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天 反復暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護示“室速發(fā)作” 2021-5-25109 2010.4.23 2021-5-25110 治 療 2021-5-25111 藥物誘導的QT間期延長 n停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果 QTc500 ms或比基線延長60 ms，尤其是有 Tdp的發(fā)生先兆時應立即停藥使用其他替換藥 物 n監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì) 2021-5-25112 電

18、復律 n除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止 時不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即 除顫 n硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的 一線藥物，如不能終止則重復一次 n提升心率，避免長間歇 n起搏維持心率70 bpm（90 bpm？） n異丙腎？ 2021-5-25113 多形性室速藥物治療 n補鉀：維持血鉀 4.5-5 mmol/L n抗心律失常：Tdp反復發(fā)作，可以考 慮苯妥因鈉和利多卡因 n禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使 用禁忌 2021-5-25114 室顫 n正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群 n頻率 350 - 450 次/分 n分為粗顫和細顫 2021-5-251

19、15 2021-5-25116 傳導阻滯 n竇房（竇房（SA）阻滯）阻滯 n房室（房室（AV）阻滯）阻滯 n束支阻滯（束支阻滯（BBB） 2021-5-25117 竇房阻滯 n竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房 n常見于: n病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (SSS) n竇房結(jié)功能不全導致反復發(fā)生竇房阻滯和竇性 停搏 n常見于老年心臟病患者 n慢慢-快綜合征快綜合征 nSSS 患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩 交替發(fā)作 2021-5-25118 一度房室阻滯 nPR 間期固定，并 0.2 sec 2021-5-25119 二度房室阻滯 n莫氏1型（文氏型） nPR 間期逐漸延長, 然后QR

20、S波群脫落 n通常為非病理性 n莫氏2型 nPR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律 n可表現(xiàn)為2 1 或3 1 n常為永久性，可進展為完全性房室阻滯 2021-5-25120 二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型） 2021-5-25121 二度房室阻滯-莫氏2型 2 1 3 1 2021-5-25122 2 1 房室阻滯 n莫氏一型還是二型？ n n迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導比例 n對莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識別 (2 1下傳比例可變?yōu)? 2 或4 3) n莫氏二型，可變成1 1 房室傳導 2021-5-25123 三度房室阻滯 nPR 間期不固定，房室分離 nP 波的頻率快于QRS波群的頻率 n可出現(xiàn) n交界性逸搏交界性逸搏 n窄 QRS 波群 n心室頻率: 40-60/min. n室性逸搏室性逸搏