1、目前臨床普遍關心的幾個問題： 1、術前篩查，凝血功能正常，但有出血？ 2、高凝狀態的病人，用什么指標判斷？ 3、APTT延長，一定是出血風險嗎？ 4、D-二聚體高，怎么解讀？ 5、靜脈血栓栓塞癥的發現與治療監測 6、低分子肝素治療是否需要檢測 能回答臨床問題的主要實驗室指標 PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S 狼瘡抗凝物 肝素誘導的血小板減少癥抗體 血小板聚集試驗 抗Xa因子測定 血栓彈力圖 血小板 數量：血常規 功能： 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收縮 促

2、進凝血過程 血塊收縮，形成穩固血栓 反映凝血因子含量和功能的試驗 常規試驗常規試驗意義意義 活化的部分凝血時間活化的部分凝血時間 (APTT)(APTT)內源性凝血功能（篩選） 凝血酶原時間凝血酶原時間 (PT)(PT)外源性凝血功能（篩選） 凝血酶時間凝血酶時間 (TT)(TT)Fbg含量和功能、類肝素類肝素 纖維蛋白原纖維蛋白原 (Fbg)(Fbg)Fbg含量和功能 其它凝血因子抗原和活性其它凝血因子抗原和活性相應凝血因子含量和功能 血漿糾正試驗和抑制物測定血漿糾正試驗和抑制物測定凝血因子抑制物的鑒別 凝血酶原時間凝血酶原時間 (Prothrombin time(Prothrombin t

3、ime， PT) PT) 國際標準化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝藥的監測：不同情況下抗凝治療要求不同， 一般INR 2-3 國際敏感度指數 （international sensitivityindex） 【PT測定臨床意義】 外源凝血系統常用的篩選試驗 u 延長： 先天性凝血因子、V、X減少及纖維 蛋白原的缺乏(低或無纖維蛋白原血癥) 獲得性凝血因子缺乏 循環抗凝物質增多等 u 縮短： 見于高凝狀態(DIC早期)及血栓性疾病 INR：監測口服抗凝劑用量的首選指標 一位接受心臟人工瓣膜置換術的患者，術后一直服用

4、華法令，每天 2.5mg，已經一年多，定期在醫院監測凝血功能，國際標準化比值 （INR）在2.0-2.5之間波動，一直很穩定。 今天到醫院檢查INR為3.1。臨床醫師向檢驗科反應情況，認為PT-INR 有問題，數據忽高忽低，讓人不可信。 案例分析 原因分析：患者數天前因受涼，自行服用泰諾感冒片，后又在 當地醫院輸液頭孢菌素類抗生素。 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間 (APTT)(APTT) 【臨床意義】 內源內源凝血系統常用的篩選試驗凝血系統常用的篩選試驗 u延長：見于內源性凝血途徑及共同途徑的凝血因子和纖維蛋白原缺 乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物質（凝血因子抑制物、 狼瘡抗凝

5、物等）增多，肝素抗凝治療。 u縮短：見于DIC，血栓前狀態及血栓性疾病，肝素治療的監測。 凝血酶時間測定（thrombin time，TT） 臨床應用：臨床應用： 1.凝血共同途徑的異常抗凝篩檢 2.播散性血管性凝血(DIC)的檢測 3.反映凝血酶缺乏的指標 4.反映纖維蛋白原缺乏的指標 5.類肝素物質 肝素和類肝素物質（SLE、肝病、腎病）； Fg（1.0g/L）和異常纖維蛋白原血癥； FDP水平（DIC、溶血栓治療）； 監測水蛭素/直接凝血酶抑制劑； TT對下列情況敏感： 纖維蛋白原含量測定 (fibrinogen, Fib) 臨床應用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的診斷 2.纖維蛋白原缺

6、乏的檢測 3.溶栓治療監測 4.預防血栓形成的獨立因素 【臨床意義】 減少： 見于DIC、原發性纖溶癥，肝病等；遺傳性異常纖維蛋白血癥 或無纖維蛋白血癥。 增高： 血栓前狀態的危險因素,FIB為急性時相反應蛋白,見于急性感 染、糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術、妊娠、動脈粥樣硬化等 治療的監護： 蛇毒治療和溶栓治療的監測指標 篩選實驗（常規四項） u APTT：主要反映內內源性凝血系統狀況，常用于監測肝素用量。延長見于血漿因子、 因子和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；縮短見于高凝狀 態：如促凝物質進入血液及凝血因子的活性增高等情況； u PT：主要反映外外源性凝血系統狀況，

7、其中INR常用于監測口服抗凝劑（華法林）。延 長見于先天性凝血因子、缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏 主要見于維生素K缺乏、嚴重的肝臟疾病、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等；縮短見 于血液高凝狀態和血栓性疾病等； u Fib：主要反映纖維蛋白原的含量。減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發性纖溶癥、 重癥肝炎、肝硬化；纖維蛋白原增加:纖維蛋白原是一種急性時相蛋白,其增加往往 是機體的一種非特異反應,常見于下列疾病:(1)感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽 囊炎、肺結核及長期的局部炎癥。(2)無菌炎癥：腎病綜合癥、風濕熱、風濕性關節 炎、惡性腫瘤等。(3)其它：如外科手術、放射治療、月經期及妊

8、娠期也可見輕度增 高； u TT：主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間。延長見于DIC纖溶亢進期，低（無） 纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）增高； 延長還見于：肝素或類肝素物質增多、AT- 活性增高、纖維蛋白原量和質異常； 降低無臨床意義。 凝血四項：目的是在術前了解患者的止凝血功能有無缺陷，以事先有所準備，防止術中大出血、術后血栓 小結 高凝狀態高凝狀態 PT APTT TT N/ Fg AT FDP D-dimer 低凝狀態低凝狀態 PT APTT TT Fg AT N/ FDP N/ D-dimer N/ ACCP（美國胸科醫師協會）推薦的INR目

9、標值 常用抗常用抗XaXa藥物藥物: :普通肝素（普通肝素（UFHUFH） 普通肝素,又稱非組分肝素（unfraction heparin，Ufh），通過增強 抗凝血酶（antithrombin，AT）活性來發揮抗凝作用。 AT低于70%時,肝素效果降低 AT低于50%時,肝素效果明顯降低 AT低于30%時,肝素幾乎失去抗凝作用 目前用于檢測肝素的技術 APTT wAPTT依然是作為監測UFH的選擇之一。簡單,快速,便宜，卻難以標準化,在實驗室 之間結果最終會有多達四倍的差異。相關的臨床治療范圍尚不明確： u沒有明確的隨機試驗 u試劑和儀器均有變化 u試劑-儀器系統的多樣性 w盡管現在有各種肝

10、素劑量調整圖表，但沒有哪一個適合所有APTT試劑 抗Xa活性測定 w直接測量，更準確反映肝素 w結果穩定，可靠反映治療范圍 w標準化檢測 w實驗室無需建立治療范圍，節省時間，節省費用 20 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 臨床使用比普通肝素更加普遍 中國，每年使用的低分子肝素有上億支 推薦在特殊人群中進行監測 抗Xa活性測定是監測低分子肝素和磺達肝素的唯一方法 機體主要通過腎臟清除低分子量肝素。任何損害腎臟功能因 素都可能潛在地減少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子 肝素含量。 20062006，British ournal of haematologyBritish ourna

11、l of haematology UFH UFH LMWHLMWH Platelet count Platelet count Platelet countPlatelet count APTT APTT APTTAPTT Anti-Xa activity Anti-Xa activity Anti-Xa activityAnti-Xa activity 預防給藥:不需要監測 治療給藥:首次給藥48小時后的劑量調整，需要監測 可監測藥物蓄積和腎衰者過度用藥的風險 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）的監測）的監測 Evidence-Based Clinical Practice Guid

12、elines (8th Edition), CHEST 2008 以下特殊情況，需要監測: 體重過輕或過重 (100 Kg) 腎功能損害 (creatinine clearance 30 mL/min) 妊娠(3rd quarter) 長期治療 新生兒 ( Cut off 進一步觀察 DVT / PE DIC 溶栓治療 腫瘤 敗血癥 老年, 炎癥, 手術后 OAC Cut off.排除 VTE/PE 臨界值（陰性預示值） D-二聚體不是一 種 疾病獨有的！ 2012版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華外科雜志，2012：50（7） 亞心檢驗與臨床：血栓與出血風險監測共識 D-二聚體臨床應用的建

13、議 對DVT、PE等血栓心疾病的陰性排除 對DIC等疾病的診斷和排除 連續監測在血栓預防中的應用 評估口服抗凝治療患者預后的應用 DIC DIC 實驗室檢查實驗室檢查 1 1、反映凝血因子消耗的證據、反映凝血因子消耗的證據: : PTPT ；APTTAPTT 纖維蛋白原纖維蛋白原 血小板血小板 2 2、反映纖溶系統活化的證據、反映纖溶系統活化的證據: : 纖維蛋白纖維蛋白/ /原降解產物原降解產物: :D-D-二聚體二聚體 / /FDPFDP 建 議 D-二聚體、FDP 術前血栓風險評估 Caprini 風險評估模型 Wells 評分結合D-二聚體檢測有效排除深靜脈血栓 血栓彈力圖儀（Thro

14、mbelastography,TEG） 血栓彈力圖能提供從凝血啟 動纖維蛋白形成血小板 聚集纖維蛋白聯結血塊 形成溶解的連續過程的全 部信息。是一種可檢測凝血 全貌的檢測系統。 反映凝血過程中除血管內皮細胞和血管壁以外的所有出凝血因素。 連續檢測凝血全貌 TEG診斷示意圖 US Patent 6,787,363 出血 血栓 纖溶亢進 34 TEG描計圖各階段參數 35 凝血時間（R值）：從加入血標本至檢測到第一塊 纖維蛋白凝塊所需的時間(描計圖振幅達2mm)。 反映參加凝血過程的所有凝血因子的活性。 R參考范圍：5-10min R值延長：凝血因子缺乏/功能減弱、抗凝治療，低 凝 R值縮短：凝血

15、因子功能增強，高凝 TEG參數：R(凝血時間) 反映凝血因子功能 36 K值（1-3min） 從R時間終點到振幅達20mm所需的時間 (min)，反映纖維蛋白和PLT在血凝塊開 始形成時的相互作用，及血凝塊形成的 速率 TEG參數：K值和角 -angle（53-72） 最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，反 映凝塊形成的速率。 重度低凝時，K值無法確認，使用更有價 值。 反映纖維蛋白原功能 37 MA（最大血塊強度：50-70mm） 反映纖維蛋白-PLT血凝塊的最大強度。 主要受纖維蛋白和PLT兩個因素影響。 其中PLT：80%，纖維蛋白：20%， PLT質或量的異常明顯影響MA值。 MA ：P

16、LT功能弱，易出血。PLT減 低 或凝血因子減低時出現。 MA ： PLT功能強，易形成血栓 TEG參數：MA（最大振幅） 反映血小板功能 38 TEG參數：LY30、EPL 纖溶指標反映血塊穩定性 LY30：血塊溶解速率參數 MA后30min的振幅衰減率，反映血塊的溶解。 參考范圍：LY30 50mm，不足可輸注血小板 術前口服阿司匹林，在阿司匹林停藥后5天應用TEG檢測選 擇手術時機 第3、4頁 嚴重創傷出血處理的歐洲指南嚴重創傷出血處理的歐洲指南 （2013年）年） 4-5 凝血功能監測 -推薦應用TEG診斷凝血病和指導止血治療。(1C) -PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝

17、血 酶的產生 -與常規檢測相比，TEG尤其是快速TEG縮短檢測 時間 出血和凝血病處理 -TEG檢測凝血酶抑制劑的影響，預測大輸血和血 栓事件 -TEG指導輸血，節省血制品的使用 -TEG指導纖維蛋白原輸注，出血患者TEG表現為 功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1C ) 第10頁 44 多個國內外指南在凝血監測、血制品管理、 個體化抗血小板等多個領域推薦TEG 指南指南應用建議應用建議備注備注 歐洲麻醉學會歐洲麻醉學會(ESA)“圍圍 手術期嚴重出血管理指手術期嚴重出血管理指 南南” （2013年）年） 6-7 心外科心外科 - 復

18、雜的心血管手術時，建議在床旁TEG指 導下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少圍 術期出血（1B） 產科出血產科出血 -APTT和PT對嚴重產后出血（PPH）具 有較小的預測意義（C） -應用TEG可以鑒別產科凝血病和纖溶亢 進，亦可指導止血治療（C） 兒科手術兒科手術 - 建議根據床旁TEG監測，對圍術期凝血功 能進行分析，以及時監測凝血功能缺陷， 包括稀釋性凝血病和纖溶亢進（2C） 骨科與神經外科出血骨科與神經外科出血 - 建議使用TEG來監測圍術期止血情況 （2C） 內臟手術和移植手術出血內臟手術和移植手術出血 - 建議根據TEG監測，對凝血病進行靶向管 理（1C） - 對于服用抗血小板藥物的

19、患者，床旁血小 板功能試驗有助于量化患者風險，也可使 血小板輸注更合理化（C） - 在外傷、心臟手術和肝移植中，采取TEG 指導輸血與凝血管理能夠減少輸血相關費 用（B） 15頁24行 45 多個國內外指南在凝血監測、血制品管理、 個體化抗血小板等多個領域強力推薦TEG 指南指南應用建議應用建議備注備注 抗血小板藥物治療反應多樣 性與缺血和出血事件的相關 性- JACC專家共識/最 新進展（2013年） 8 TEG血小板圖MAADP 31-47mm，給臨床服 用抗血小板藥物患者，提供個體化治療窗， 減少血栓和出血風險 第8頁 產后出血的評估和管理- 國際專家共識（2014年） 99 應用TEG

20、檢測凝血功能,能夠快速指導產后出 血（PPH）止血治療 第6、8頁 圍術期輸血指南（協和醫院、 華中科技附屬同濟醫院等） （2014年） 10 圍手術期凝血檢測：除常規檢測項目如血小 板計數、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等， 必要時應進行TEG等床旁凝血監測 第2頁，第29行；第3頁文末 早期創傷復蘇的輸血原則專 家共識（2014年） 11 1. TEG檢測指標可預測死亡率 2. TEG可指導血漿、纖維蛋白原濃縮液或冷沉 淀、血小板輸注、抗纖溶治療并降低輸血費 用 第2頁 46 多個國內外指南在凝血監測、血制品管理、 個體化抗血小板等多個領域強力推薦TEG 指南指南應用建議應用建議備注備

21、注 全球體外生命支持組織 （ELSO） 抗凝指南 （2014年） 12 1. TEG監測凝血功能，分析出血原因 2. 診斷纖溶亢進 3. 早期診斷DIC，鑒別DIC高凝狀態，對DIC早期 治療，如應用氨甲環酸等起到非常重要的作用 第7-8頁 美國麻醉學會（ASA）圍 手術期血液管理指南 （2014年） 13 1. 圍術期凝血監測包括常規凝血檢測及其他凝血 功能監測方法，如血小板功能檢測，TEG(A3-E 推薦) 2. TEG可有效減少輸血量 第8頁，第31行 英國皇家婦產科學會 （RCOG）產科輸血指南 （2015年） 14 1. 心臟和肝臟手術經驗表明TEG可指導成分輸血。 2. 蘇格蘭NH

22、S成本效益報告顯示TEG指導成分輸 血可節省費用 3. 推薦可以應用TEG用于產科出血凝血檢測并指 導輸血治療 4. TEG指導產科輸血是未來研究方向之一 第15頁，第7行 47 血血栓栓/出血風險評估出血風險評估 患者初入院，作為基礎評估或預測患者血栓風險，常規行普通檢測。 DIC/纖溶亢進協助診治纖溶亢進協助診治 嚴重外傷、重度感染、多器官衰竭等，行普通TEG檢測，判斷是否有纖溶亢進/DIC分期。 不不明出血原因分析明出血原因分析 1.評估患者基礎凝血功能，常規行普通TEG檢測； 2.考慮肝素殘留，行肝素酶對比檢測； 3.抗血小板藥物、嚴重創傷、考慮血小板功能受到抑制，行血小板圖檢測。 指

23、指導成分輸血導成分輸血 行普通TEG檢測，實現“缺什么，補什么”（FFP、PLT、冷沉淀）。 TEG臨床應用重癥監護（ICU/CCU） 48 TEG與常規凝血檢測比較 TEG 常規檢查常規檢查 監測范圍凝血和纖溶連續全過程 凝血或纖溶過程中的一個點或部分過程 標本類型不須處理，全血須處理血樣，以血漿為主 結 果功能指標，不定量多為定量結果，結果單一 報 告有初步診斷功能，提示治療方案 多為數值，沒有診斷建議 時 間約30分鐘 每個指標的檢測時間不同 參 數國際標準化參數 多數非國際標準化 DIC診斷快速，早期，有診斷提示不能提供診斷提示，需結合較多實驗室指標綜合判斷 規范血液標本的采集確保檢驗

24、質量 血培血培 養管養管 紅頭紅頭 管管 藍頭藍頭 管管 綠頭綠頭 管管 紫頭紫頭 管管 黑頭黑頭 管管 紅頭紅頭 管管 藍頭藍頭 管管 綠頭綠頭 管管 紫頭紫頭 管管 黑頭黑頭 管管 規范采血順序，保證采血血量 嚴防溶血嚴防溶血 嚴格規范操作嚴格規范操作采血部位對用采血部位對用 藥的影響藥的影響 掌握抽血時間掌握抽血時間 注意調整好患者注意調整好患者 的情緒和狀態的情緒和狀態 防止凝血防止凝血 標本采集過程中的注意事項 六點注意事項 ： 能回答臨床問題的主要實驗室指標 PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S 狼瘡抗凝物 肝素誘導的血小板減少癥抗

25、體 血小板聚集試驗 抗Xa因子測定 血栓彈力圖 國際標準化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝藥的監測：不同情況下抗凝治療要求不同， 一般INR 2-3 國際敏感度指數 （international sensitivityindex） 一位接受心臟人工瓣膜置換術的患者，術后一直服用華法令，每天 2.5mg，已經一年多，定期在醫院監測凝血功能，國際標準化比值 （INR）在2.0-2.5之間波動，一直很穩定。 今天到醫院檢查INR為3.1。臨床醫師向檢驗科反應情況，認為PT-INR 有問題，數據忽高忽低，讓人不可信。 案例分析 原因分析：患者數天前因受涼，自行服用泰諾感冒片，后又在 當地醫院輸液頭孢菌素類抗生素。 DIC DIC 實驗室檢查實驗室檢查 1 1、反映凝血因子消耗的證據、反映凝血因子消耗的證據: : PTPT ；APTTAPTT 纖維蛋白原纖維蛋白原