1、麻醉信息系統應用.txt根網線”盡賺了多少人的青春i/、有時候感動的就是身邊微不足道的小事。一破碎不是最殘酷的最殘酷的是踩著這些碎片卻假裝不疼痛固執的尋找將來就算我遇見再怎么完美的人, 都有一個缺點 , 他不是你 , 下輩子要做男生，娶一個像我這樣的女生。 麻醉醫生不僅越來越重視信息資源的開發與利用， 同時也越來越依賴信息化帶來的便利。然而，在注重麻醉信息資源的開發過程中，人們卻忽略了對信息質量的管理。目前，從維護信息資源質量的角度看，不論是規章制度、軟件設計、管理流程還是數據監控等諸多方面都缺乏統一、規范、有效的手段。如果麻醉信息的質量問題得不到重視并缺乏行之有效的解決辦法， 將會制約 ai

2、ms 的進一步發展， 影響麻醉質量管理的落實， 也會對 his 整體質量環境產生不良影響。一麻醉信息1. 麻醉信息的概念麻醉信息的主要內容是以病人在圍手術期與麻醉相關的所有醫療信息為核心， 同時涉及麻醉工作流程中人員、手術、物品等相關內容。按信息流發生的順序，我們可以把麻醉信息分為術前信息，如病人術前狀態和相關病史資料、麻醉手術耐受性的評估和麻醉計劃。術中信息，如麻醉手術過程中的生理數據和臨床事件等。術后信息，包括：術后復蘇的評估、麻醉總結等。 也可根據麻醉科手術室內的不同對象所產生的信息流分為病人信息、 員工信息、手術信息和物品信息。信息流對電子記錄方法是至關重要的，在麻醉科，自病人進入手術

3、室起，麻醉信息也隨之而來。2. aims 的概念aims 是一個以數學形式獲取圍手術期相關信息的計算機系統。其中，術中麻醉相關信息的麻醉自動記錄 （auto-matedanesthesiarecord , aar磔其重要組成部分。aar首先由杜克大學醫學中心麻醉系于1972年開始研究，于1980年用于臨床。aims收集每一例要進行麻醉處理病人的信息，其信息的主要部分來自術中。 aar 的應用改變了紙筆記錄手術病人術中信息的傳統方式。3. 信息管理的概念“信息管理” 自 20 世紀 70 年代提出至今存在多種不同的解釋。 目前人們公認的信息管理概念可以總結如下：信息管理是為實現組織目標，滿足組織

4、的要求，解決組織的環境問題而對信息資源進行開發、規劃、控制、集成、利用的一種戰略管理。同時，認為信息管理的發展分為 3 個時期：以圖書館工作為基礎的傳統管理時期，以信息系統為特征的技術管理時期和信息資源管理為特征的資源管理時期。4. 麻醉信息管理的首要問題盡管aar可以自動記錄進行麻醉處理病人的大部分信息，這主要包括臨床監測數據和檢測數據。但對由手工輸入數據信息的管理卻沒有引起足夠的重視。核查制度的匱乏影響信息質量，數據采集過程中沒有建立起相應的規章制度和核查監控機制，數據錄入錯誤情況時有發生。因此，如何保證圍手術期病人數據的準確性關鍵在于數據源的準確無誤。對于aims主要表現在麻醉過程中如何

5、能有效地控制和監督各種麻醉數據的錄入。二麻醉信息管理中的問題1. 管理制度相對落后盡管 2002 年國家衛生部對醫院信息化建設制定了相應的規范醫院信息系統基本功能規范 （ 以下簡稱規范 ） ，但在軟件開發設計時國家或行業沒有相對完善及統一的規定和標準，對一些涉及法律問題的內容更是缺乏詳細的實施細則，這樣就使得aims在臨床使用過程中出現了標準不統一、操作不規范、管理不嚴格等缺陷。2. 軟件設計存在誤區目前臨床使用的aims都沒有重視對人工錄入數據的限制，更談不上對各種錄入數據的智能化識別。系統本身的不完善影響信息質量，系統缺乏信息自動核查、糾錯功能，造成數據前后矛盾。如何能真正實現麻醉過程的真

6、實記錄是aims今后研究的重點內容。3. 信息標準化沒有得到重視標準化是信息交換的前提，信息標準化是實現醫院信息化的重要條件。對于aims 同樣要解決相關標準化的問題，特別是與手術相關的醫療術語及編碼標準。如在實施麻醉過程中，麻醉醫生對藥物、事件、干預、處理等多方面的描述沒有統一的標準，這直接影響了信息數據的準確性、醫療質量的管理、信息數據的交換等諸多方面。4. aims 與管理流程脫節當前臨床使用的aims只是完成了對麻醉信息的采集、存儲、傳輸的功能，而這只是管理信息系統的基本功能，缺乏對人流、物流、財流的綜合管理的功能，沒有實現其管理功能。一個好的管理信息系統應該能夠幫助管理者對流程進行管

7、理與控制。目前aims都是面向功能型，只是用網絡代替手術相關科室間以往紙和筆式的信息交換和傳輸，沒有實現以信息流驅動流程，即采用工作流管理，實現信息與流程的密切融合。5. 數據監管不健全信息化的靈魂在于信息， 準確的信息將會推動醫院信息化進程的實現， 因此， 信息的質量至關重要。然而，目前的aims只限于完成對各種數據包括原始數據的采集、整理、存儲和對終端數據的分析統計，至于對原始數據采集過程中會出現什么質量問題并沒有引起高度的重視，缺乏嚴格的監督機制，使得aims在臨床使用過程中產生許多錯誤的、不完整的、非標準化的、重復的信息，即所謂的“垃圾數據” 。6. 信息資源利用率不高目前由于軟件設計

8、者缺乏相關的醫學知識及臨床實踐經驗， 軟件的設計主要模擬傳統的手工記錄麻醉過程的模式，缺乏創新意識，沒有充分利用網絡優勢開發相關的信息資源及利用信息驅動工作流程。三麻醉信息采集質量的控制信息的采集點就是信息的發生點， 麻醉信息的來源包括： (1)his 的信息資料； (2)aar 實時采集的數據； (3) 麻醉醫生輸入的數據。 麻醉信息質量管理的主要環節就是對麻醉過程中 麻醉醫生錄入數據的管理。其主要方式有：1. 環節質量控制開展麻醉信息錄入環節質量管理，在提高人員素質、完善 aims設計的同時，要建立健全各項規章制度和措施，在“理順數據流程，層層分工負責”的基礎上，加強環節質量監控，確保信息

9、質量。2. 終末質量控制在建立規范、 統一的麻醉電子病歷模式的基礎上， 采用三級檢診的模式， 對已完成的麻醉記錄由上一級醫生核查、修改、補充，最終再由上一級醫生提交歸檔。對于部分不能通過環節質量控制的缺陷數據，采用終末數據統一核查方法和病歷檢查方式，對數據進行有效監控，保證數據質量的完整性、真實性。3. 實時質量控制通過建立麻醉醫囑制度， 推行標準化的麻醉醫囑， 實現麻醉收費的自動記錄過程。 同 時，通過建立麻醉過程與麻醉收費的關聯，對麻醉信息進行動態實時質量監控，發現問題及 時反饋，糾正偏差，保證動態信息質量。4. 系統質量控制完善系統的核查監控及糾錯功能。 包括逐步建立麻醉信息錄入的限制條

10、件， 實現對錄入過程的自動控制；建立麻醉信息相關的邏輯數據庫，實現邏輯控制；對發現質量偏差或超出標準的，通過智能分析判斷，設置警報提示，實現智能控制。四麻醉信息質量管理體系的建立1. 質量管理制度化規范第一章第六條規定： “醫院信息系統不是簡單地模擬現行手工管理方法，而是根據醫院管理模式采用科學化、信息化、規范化、標準化理論設計建立的。在建設醫院信息系統前，醫院必須首先規范自身的管理制度及運行模式。醫院信息系統建立的過程，應是醫院自身規范管理模式和管理流程，提高工作效率，不斷完善機制的過程” 。因此，完善、有效的制度是保證信息質量的基礎和前提。 基于 aims 的臨床實踐， 研究和總結麻醉信息

11、管理系統中的薄弱環節，按照“以人為本” 、 “以病人為中心”的原則從軟件技術和管理角度論證、分析，提出建立基于his 和 aims 的麻醉質量管理體系的需求，建立和制定相關的 aims 的管理規定和實施細則。 這些規定要緊密結合臨床， 在保證麻醉數據完整、 安全、 真實的前提下， 既不能影響系統的功能開發和應用，也不能增加麻醉醫生的工作量。2. 數據錄入標準化將麻醉醫囑引入 aims 中，建立并完善麻醉醫囑的標準化。這主要包括：將his 中的臨床醫囑模式嵌入aims中、按照麻醉醫囑制度的規定將麻醉醫生在實施麻醉過程中的行為按照醫囑的形式體現出來、對與麻醉相關的醫療術語按照有關規定標準化并編入數

12、據公共庫。3. 信息監督智能化規范第二章第一條規定： “醫院信息系統是為采集、加工、存儲、檢索、傳遞病人醫療信息及相關的管理信息而建立的人機系統。數據的良好管理是醫院信息系統成功的關鍵。數據必須準確、可信、可用、完整、規范及安全可靠” 。第九章第四條手術、麻醉管理分系統運行要求： “手術、麻醉的實施手術、麻醉的實施事關病人健康，必須保證相關信息在錄入及傳輸過程中的真實性， 并在手術即將實施前仔細核實” 。 麻醉信息以圍手術期手術信息為主要信息流，我們可以按照工程控制論的概念，建立麻醉工作流程模式，在臨床實踐中不斷模擬、優化，使之最終成為 aims 中的核心內容。在麻醉工作流程的基礎上，利用 his 及網絡優勢，加強對麻醉數據的智能監控，包括從軟件設計上