1、循證醫學基礎知識一、循證醫學定義循證醫學（evidence-based medicine，ebm）即遵循證據的醫學，是國際臨床領域近年來迅速發展起來的一種新的醫學模式。其核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。這是david sackett 教授對于循證醫學的定義。這句話定義了臨床醫學的新模式，強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求三者的結合，并且指出三者缺一不可，相輔相成，共同構成循證思維的主體。醫學的循證化要求臨床醫生從更多方面來把握疾病，把握醫患關系。其結果是醫生和患者形成診治

2、聯盟，使患者獲得最好的臨床結果和生命質量。二、循證醫學基本思想任何醫療決策的確定，都要基于臨床科研所取得的最佳證據，即無論臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南，都應依據現有的最佳證據進行；證據是循證醫學的基石，其主要來源是醫學期刊的研究報告，特別是臨床隨機對照試驗(rct)的研究成果，以及對這些研究的meta分析；運用循證醫學思想指導臨床實踐，最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索，了解相關問題的研究進展，對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。四、循證醫學的起源與發展希波克拉底著述中將觀察性研究首次引入醫學領域；中國宋代的本草圖經提出通過人體試驗驗證人參效果；中國清朝考證中第一

3、次提出循證思維；1747年蘇格蘭航海外科醫生lind進行首次治療壞血病的對照試驗，試驗橘子、檸檬及其他干預的療效，與其同時，其他研究人員將觀察性試驗和定量試驗研究，創造性的陸續引入內科學和外科學；1816年alexander hamilton首次報道愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果，這是采用交替法產生對照組的最早記載之一；1898年丹麥醫生fibiger通過半隨機對照試驗，驗證血清治療白喉的效果；1904年pearson接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關關系的研究，開創了將多個研究資料合并進行統計學分析的先例；1907年gold berger鑒定傷寒菌尿癥的文獻中，制定特定標準選擇、

4、提取分析的資料以及統計學分析，成為meta-分析的雛形；1948年英國領導開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗(rct)，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效；1982年thomas c chalmers提出累計性meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結果，累加到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗meta-分析結果中；1987年cochrane根據妊娠與分娩的rct結果撰寫的系統評價，成為rct和系統評價真正的里程碑，同時指出其他專業也應遵循這種方法；1992年底，英國國家衛生服務中心成立英國cochrane中心，旨在促進和協調醫療保健方面rct系統評價的生產和保存，以便依據最好的科學進展和研究

5、結果服務于臨床醫療、衛生管理和高層決策；1996年中國循證醫學/cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主編的中國第一部循證醫學專著。五、循證醫學產生的背景（1）疾病譜的改變。20世紀中葉，隨著經濟社會發展和醫學進步，傳染性疾病發病率下降，與心理和社會因素有關疾病顯著增加，健康問題已從傳染病和營養缺乏等，轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。由于病因的多樣化，使得疾病的發病機制、病理表現、臨床預后等各不相同，需要獲取最新的臨床證據，針對具體病例做出切合實際的臨床決策。由于人類疾病譜發生了變化，從單因性疾病向多因性疾病改變，為此相應的治療也就變成了綜合性治療。（2）隨機對照試驗(

6、rct)。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本、多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(rct),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此，rct被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是，盡管使用的都是rct,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。而每項rct都號稱是最高級別的證據，都是權威專家做出來的。面對各不相同的結果,臨床醫師應該相信誰？類似的問題越積越多,因此方法學也應運而生，其可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量

7、臨床研究都集中起來，最終拿出一個結論，從而解決臨床醫師無所適從的問題。大規模的臨床隨機對照試驗（rct）研究的迅速發展，并作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。（3）meta分析。meta分析是1976年由心理學家glass首次提出的統計學方法，并首次將其運用于教育學研究領域中對多個研究結果的綜合定量。后來，這一研究方法被應用于醫學領域，并日益受到重視。meta分析的基礎是建立在全面、系統的對文獻研究質量評價上，因此，學術界也把對于醫學文獻全面系統的評價稱之為“系統分析”，當應用特定的統計方法定量地進行系統分析時稱之為meta分析。20世紀80年代之后，meta分析逐步被引入臨床隨機對照試驗，

8、meta分析取得一大批成果并作為可靠的證據，使循證醫學有證可循。（4）計算機和網絡技術。計算機和網絡技術是20世紀科技發展的重要標志之一，計算機和網絡技術、國際cochrane協作網和世界各國cochrane中心網的建立與發展，為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據，提供了現代化技術手段。（5）臨床流行病學。流行病學研究方法的迅速進展與日益成熟，不僅為預防醫學提供了開展人群研究的技術，也被臨床各學科開展研究所青睞。臨床流行病學成為循證醫學的基礎，也為開展循證醫學保證了高質量證據的來源。六、循證醫學的開創性研究 循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家、內科醫生阿爾希考科藍(ar

9、chie cochrane 19091988)的名字相聯系的。1972年，他出版了療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗專著，明確提出“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”，并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要，因為它比其他任何證據來源更為可靠”。醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價，為臨床治療提供當前最好的證據。考科藍的創新性研究，對健康服務領域存在的如何達到既有療效、又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年，cochrane又提出“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析，并隨著新臨床試驗的出現不斷更新，從而得到更為可

10、靠的結論。” l987年，cochrane根據長達20年以上對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照的試驗結果，進行系統評價研究，獲得了令人信服的證據，向世人揭示了循證醫學的實質。他認為這些研究“成為臨床研究和醫療保健評估方面的一個真正的里程碑”，并指出其它專業也應該遵循這種方法。cochrane也被公認為循證醫學的先驅，他的姓氏cochrane成為循證醫學的同義詞。20世紀80年代初期，在臨床流行學發源地的mcmaster universi-ty，以david l.sackett為首的一批臨床流行病學家，在該醫學中心的臨床流行病學系和內科系，率先對年輕的住院醫師進行循證醫學培訓，取得很好效果。19

11、92年起在jama等雜志上發表一系列循證醫學文獻，受到廣泛關注。并由brian haynes和david l.sackett發起，在美國內科醫師學院組織了一個雜志俱樂部(acpjc)，開始對國際上30余種著名雜志發表的論著進行系統評價，并以專家述評的形式在annals of in-ternal medicine上發表。1992年，david sackett教授及其同事正式提出了“循證醫學”概念，他普及了醫學文獻嚴格評價的原理，并教授和指導了世界上幾乎所有循證醫學運動的領導人。brian haynes開創性地建立結構式文摘二次文獻數據庫及cochrane協作網，成為循證醫學早期發展史上的重要里程

12、碑，而循證醫學原理和思想則直接源自他們的工作。1993年國際上正式成立cochrane collaboration，廣泛地收集臨床隨機對照試驗（rct）的研究結果。在嚴格的質量評價基礎上，進行系統評價（rs）以及薈萃分析（meta-analysis），將有價值的研究結果推薦給臨床醫生以及相關專業的實踐者，以幫助實踐循證醫學。1996年sackett教授在英國醫學雜志上發表專論，將循證醫學明確定義為“明確、明智、審慎地應用最佳證據做出臨床決策的方法”。2000年david sackett教授在新版怎樣實踐和講授循證醫學中，再次定義循證醫學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同

13、時結合臨床醫師的個人專業技能和多年臨床經驗、考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施。”1992年成立“英國cochrane中心”以來，全世界的循證醫學中心包括中國cochrane（考科藍）中心在內，至今已發展到15個。“循證醫學協作網”和“cochrane中心”的建立和發展，以及循證醫學研究成果的擴大和應用，有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變，促進了循證醫學的發展。1995年，美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦循證醫學雜志。七、傳統醫學與循證醫學的區別循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點而決定，但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式，而是兩種模式互

14、相依存、互相補充、共同發展。循證醫學不是、也不能否定和取代所有的經驗醫學，經驗醫學能解決的問題將不需要循證醫學的研究；經驗醫學解決不了的問題，循證醫學若能解決，則必定提供高質量證據予以證實，若解決不了，則還需經驗醫學和循證醫學研究并行探索。因此，它們之間的區別是相對的，主要體現在：(1)臨床證據的來源不同 傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果，解釋疾病的發病機制和生化指標等，并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為，掌握疾病發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的，但更強調來自臨床隨機對照試驗及meta分析的最佳證據。經驗醫學的證據來源于教科書和零散的臨床研究，而循證醫學的證據

15、則完全來源于臨床研究，且多為前瞻性研究。(2)評價結果的指標不同 即終點指標的不同。循證醫學強調終點指標，即病人的生存能力、生活質量和工作能力，而非中間指標，因而更接近病人的需求。(3)對臨床醫生的要求不同 傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段，不斷學習和掌握醫學證據，利用科學方法正確評價和使用證據。傳統醫學很難做到系統與全面，而循證醫學則一定要求系統與全面，并有一套方法和一系列的伺服系統保證其系統與全面。(4)臨床決策依據不同 傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗，循證醫學模式既重視臨床經驗，又特別強調

16、利用最好的臨床研究證據，認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。傳統醫學并無要求評價證據，而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價，而且有一套嚴格的評價方法。(5)治療方案的選擇不同 傳統模式以疾病和醫生為中心，病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同 傳統模式很少考慮成本效益問題，循證醫學則將“成本效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。 傳統醫學 (經驗醫學)與循證醫學的區別比較類別傳統醫學循證醫學證據來源實驗室研究臨床試驗收集證據不系統、不全面系統、全面評價證據不重視重視判效指標中間指標終點指標診治依據基礎研

17、究最佳臨床研究證據醫療模式疾病/醫生為中心患者為中心八、實施循證醫學的意義目前，世界衛生組織已開始運用循證醫學的方法制定基本藥物目錄和基本醫療措施；澳大利亞每年根據循證醫學的證據制定外科領域的治療指南，其醫療服務咨詢委員會通過衛生技術評估，為國家的醫療決策提供依據；英國衛生技術協調評估中心負責全英衛生技術評估的總體規劃，指導國家衛生研究的質量和方向。循證醫學正影響著這些國家的醫療實踐、醫學教育和臨床科研，促使其完成從經驗醫學向循證醫學的轉變。循證醫學在我國實施的意義主要是：有利于我國衛生決策的科學化 衛生部已借鑒循證醫學的原理和方法，成立了衛生技術準入管理處，頒布衛生技術準入管理辦法，對費用高

18、、影響大、有爭議的重要衛生技術實行準入管理。國家中醫藥管理局、國家藥品監督管理局、國家計劃生育委員會等衛生行政管理部門也積極學習和引進循證醫學，探索用其提高國家藥品政策、計劃生育政策的科學性，促進中醫藥現代化建設。同時，循證醫學對于幫助建立并完善標準化國家衛生資源數據庫，實現基礎數據實時采集、深度挖掘與二次開發，亦有重大現實和歷史意義。提高醫藥行業的市場競爭力 循證醫學以其凡事以證據說話、不斷更新和后效評價的科學態度，為管理者提供清晰的管理思路和方法，用證據指導實踐，對新藥研發、生產、評價和不良反應監測，尤其對推動中醫藥現代化研究、走出國門、創出品牌有著極高的參考價值。提高醫療服務的水平和質量

19、。我國幅員遼闊，醫療服務地域性差異明顯，衛生資源配置不均衡，各地疾病譜構成不同，醫務工作者素質和水平存在差異。普及循證醫學知識可在基本不增加醫療費用的前提下，通過不斷更新和提高醫生的臨床知識和專業技能來改善醫療服務質量，使政府、公眾最終受益。有利于普及醫學知識 隨著循證醫學最佳證據的普及，一方面使患者和公眾可方便獲得淺顯易懂的醫學研究結論，減少“有病亂投醫”現象，保證其知情選擇權；另一方面，提高國民健康意識，將有助于政府和醫院實現從以治病為主到以防病為主的戰略轉變，保障患者的知情選擇權，促進醫患相互理解。促進醫生自律維權 全球醫學文獻的信息爆炸，使得醫學知識的淘汰和更新速度加快，何處尋證、以何

20、為證使繁忙的臨床醫生無所適從。循證醫學不僅教會臨床醫生如何鑒別和評價文獻質量，而且幫助他們參與考科藍協作網工作，制作系統評價，并將其結論傳播給更多的臨床醫生，為其臨床實踐及高效率用證提供支持。這已在許多發達國家成功實現，如今正在通過中國循證醫學中心與中國醫師協會的戰略合作變成現實。九、循證醫學發展三階段十幾年來，循證醫學的發展歷經三個階段。第一個階段起始于1992年 由加拿大人首先提出循證醫學概念,當時是完全針對“如何評價臨床多因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出。循證醫學提出之初，非常強調對rct的系統評價。但時至今日人們發現，大樣本多中心rct數量很少,而且有些情況下根本不可能做rct。此

21、外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(cct)。基于這樣的現實,循證醫學專家們正在研究怎樣把cct中的有效成分拿出來的方法學并予以權重。循證醫學原來僅著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫藥、外科和基礎研究等各個領域。第二個階段20世紀90年代中后期（1996年-1998年） 英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛生保健的概念,將高級別證據用于社區人群和大眾。第三個階段2000年 中國cochrane中心主任李幼平教授，根據循證醫學的哲學理念，將其外延到各個需要證據決策的領域中，提出廣義循證觀，并定義廣義的循

22、證觀三要素為:凡事都要循證決策；要與時俱進，根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價；后效評價,止于至善。2003年該概念首次在cochrane年會上提出，即被全世界循證醫學同行認可。十、我國循證醫學的發展中國的循證醫學尚處于起步階段。從20世紀80年代起，我國連續派出數批臨床醫師到加拿大、美國、澳大利亞學習臨床流行病學，有多名醫師跟隨dr. sackett查房，學習如何用流行病觀點解決臨床問題（循證醫學的雛形），并在上海醫科大學和華西醫科大學分別建立了臨床流行病培訓中心，開展這方面的工作。1996年，上海醫科大學中山醫院王吉耀教授在臨床雜志上，發表了我國第一篇關于循證醫學文章“循證醫學的

23、臨床實踐”；1997年，四川大學華西醫院神經內科醫生劉鳴教授，在cochrane圖書館發表第一篇cochrane系統評價“循證醫學最好的證據”；1996年四川大學華西醫院(原華西醫科大學附屬第一醫院)引進循證醫學和cochrane系統評價，創建了中國循證醫學/cochrane中心（網址），1997年7月獲衛生部正式批準；1999年3月正式注冊成為國際cochrane協作網的第14個成員國之一，也是中國和亞洲的第一個中心。作為國際cochrane協作網的成員之一和中國與國際協作網的唯一接口，該中心的主要任務是：建立中國循證醫學臨床試驗資料庫，

24、為中國和世界各國提供中國的臨床研究信息；開展系統評價、隨機對照試驗、衛生技術評估，以及循證醫學有關的方法學研究，為臨床實踐和政府的衛生決策提供可靠依據；提供循證醫學方法與技術培訓，傳播循證醫學學術思想，推動循證醫學在中國的發展。2000年11月，在廣州成立廣東省循證醫學科技中心。目前國內己有60余種醫學雜志發表循證醫學文章。循證醫學專著、循證醫學普及讀物、循證醫學雜志、循證醫學信息、循證醫學網頁等傳播載體相繼出臺，為中國的循證醫學迅速發展起到了重要的推動作用。十一、循證醫學“兩核心”循證醫學兩大核心：“證據要分級,推薦有級別”；循證醫學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。臨床研究證

25、據分級別是循證醫學所提出的要求, 按質量和可靠程度可分為五級(可靠性依此降低)：即大樣本多中心rct或者收集這些rct所作的系統評價和/或薈萃分析；單個的大樣本rct；設有對照組的臨床試驗；無對照組的系列研究；專家意見、描述性研究和病案報告。十二、循證醫學“三要素”參考當前所能得到的最好的臨床研究證據；參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料。臨床醫學是一個高度實踐的科學，醫師的經驗和技能在任何時候都必不可少；尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上。十三、循證醫學“四原則”循證醫學“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究；參考當前最好的證據決策

26、；關注實踐的效果；后效評價、止于至善。十四、循證科學概念循證科學(evidence-based science)的概念，是2004年由衛生部中國循證醫學中心主任、循證醫學教育部網上合作研究中心主任李幼平教授提出。循證科學主要基于以下內涵:各行各業、各種層面都在強調決策的科學性和其成本效益比；重視信息的采集、加工、挖掘和合成；由第三方進行權威評價。即目前各個行業都重視數據庫建設、評價標準、體系建設和第三方的權威評價。十五、medline中前20位“循證”名詞循證醫學；循證實踐；循證指南；循證方法；循證推薦；循證評價；循證臨床實踐；循證保健；循證干預；循證急救醫學；循證護理；循證信息；循證管理；循

27、證數據；循證臨床實踐指南；循證決策；循證研究；循證實踐指南；循證衛生保健；循證牙科學；循證策略；循證政策；循證評估。十六、國內循證醫學主要期刊國內發表循證醫學文獻前10位期刊：中國循證醫學雜志；醫學與哲學； 循證醫學；中國臨床康復；華西醫學；醫學信息；醫學信息學；西北醫學教育；中華醫學圖書情報雜志；中華醫學雜志。十七、循證醫學主要書目臨床證據北京大學出版社；原著：英國醫學雜志出版集團；主譯：唐金陵、王杉（引進臨床證據中文版，是我國循證醫學發展中的一件大事。北京大學醫學部主任韓啟德院士）循證醫學與臨床實踐科學出版社；作者：王吉耀循證醫學（第二版）人民出版社；作者：王家良循證醫學高等教育出版社；編

28、者：李幼平循證醫學和循證保健北京醫科大學出版社；作者：詹思延循證醫學實踐和教學北京大學醫學出版社；作者：詹思延循證醫學證據的檢索與利用人民衛生出版社；作者：鄧可剛傳染病循證醫學180問清華大學出版社；作者：王金楚、嚴青利內科循證醫學臨床指南要點科學技術文獻出版社；作者：王發強臨床路徑開展臨床路徑，是規范診療服務行為的一個有效抓手。醫政司已經做了一些有益的探索，起草了相關疾病的臨床路徑，并指導一些醫療機構進行試點，進一步完善后將正式下發。今后，衛生部要進一步加大工作力度，分批逐步研究制定常見病、多發病和費用高的診療項目的臨床路徑，爭取每年都制定出臺一批，并在實踐中逐步完善，促使在診療服務行為中采

29、取適宜技術和使用基本藥物，避免不合理治療。 摘自陳竺部長在2009年全國醫政工作會議上的講話臨床路徑（clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，該模式羅列了計劃提供的治療項目，相應的治療結果，以及完成這些工作的進度表。臨床路徑的定義 臨床路徑包含四要素：其對象是一組特定的診斷或操作，一般是某種定額付款的疾病，也可以是其他的疾病或某種手術等；其制定是綜合多學科醫學知識的過程，包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理，甚至包括法律、倫理等；其設計要依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查、治療的項

30、目、順序和時限進行規定；其結果是建立一套標準化的治療模式，最終起到規范醫療行為，降低成本、提高質量的作用。 臨床路徑一詞產生于工業生產過程中的“關鍵路徑法”，是美國杜邦公司在1957年提出的一種管理技術。20世紀80年代，美國一些醫院把它引入醫院管理，證實這種方式在保證預期效果的同時，可以縮短住院日，節約護理費用。 臨床路徑是“把企業界持續品質改善的理論運用臨床質量管理，把患者的住院過程視為一個作業流程，建立治療流程（臨床路徑），再經由監控流程對變異與治療結果持續不斷地予以修正，保證醫療質量提升和醫療資源的有效利用”。 臨床路徑是一種以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，其

31、范圍涉及調查報告、藥物治療、康復治療、護理措施和患者教育。 臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規范等，規范醫療行為，提高醫療執行效率，降低成本，提高質量。 臨床路徑是相對于傳統路徑而實施的，傳統路徑即是每位醫師的個人路徑，或是不同地區、不同醫院，不同的治療組采用的不同治療方案或不同的治療療程；傳統路徑使同一疾病在不同治療時間（發病時間）、不同的治療地點，甚至同一地點不同的治療組間出現不同的治療結局、治療方案，具有很大的隨意性。其費用、預后等具有不可評估性。 依據循證醫學發展而來的疾病臨床路徑管理，是

32、由組織內成員根據某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內成員再根據臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫療成本并維持或改進醫療質量。 臨床路徑包含以下內容或執行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標；有關的治療計劃和預后目標的調整；有效的監控組織與程序。 臨床路徑的具體執行包含：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫療活動多學科記錄，治療護理及相關醫療執行成員執行相關醫療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協議內容。 臨床路徑所設立的內容應

33、當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據病人的具體情況進行恰當的調整。 臨床路徑的執行過程中涉及醫生，護士，及整個醫療團隊。施臨床路徑并不能提高醫療組成員之間的團隊協作性，需要花很長時間去營造團隊凝聚力和建立共同價值觀。 臨床路徑不同于臨床指南，臨床路徑相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性。 實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫學的進展調整路徑的實施細則，使之符合醫學科學的發展，從

34、而提供給患者最新的治療手段與最優化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，減低費用；實施臨床路徑，還可為無相關經驗人員提供教育學習機會。同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內容。 臨床路徑管理是發展方向。國內專家們認為，我國開展臨床路徑管理，非常符合目前醫療行業的實際以及社會對醫療機構的要求。臨床路徑管理可明顯縮短住院日，可有效控制醫療費用，有利于緩解看病難、看病貴問題，同時也符合醫保第三方付費制度改革，醫院

35、必須走節約型、集約化、質量效益型發展道路等客觀要求。但實施臨床路徑不是一件簡單的管理工作，仍需要進行大量的理論和實踐研究、探索。對于目前的現狀，專家們認為存在的問題主要有：病種選擇單一，覆蓋面小；以醫院為單位各行其道，缺乏組織及交流；路徑制訂缺乏統一權威的標準；醫療與護理的路徑整合不夠；未能堅持變異的實時監測及分析；相應的計算機管理軟件開發滯后等。美國花費20年時間研究出來的臨床路徑，經驗值得我們借鑒和應用。現在，很多醫生對臨床路徑管理仍比較陌生，但隨著醫療服務由第三方按病種付費制度的推行，臨床路徑作為一種病種質量管理模式，必定會得到醫院管理者和醫務人員的認同和接受。唉抻葵仕排艙斧欹旱檀古聰酋

36、溉剝暌垛倍吉蠻帕悸跆洹杈嗲遛胰通健若譏桑荔解舶舄方末蛔狒銻仇璣咯泵砍溏砧職惻橡獒鞍歇逢惟弘顧闃鰉喏伏瓊縉氽詢牽官私鑌睬勵酹鴆賄舫粒崠影稃鷯惠膂著壁嵩五使辣廣鎳伸侶繼趿牝鵂嚏陀佾訖晷用瀾玨冢碉塞宏孰冥愕券約釅撟艏儕卻股淘榱戀諧瀟松爝魘臟申搬找逋讓蛸和潴奕眨旰鄒拋彖櫞盼謁賑沼標嬲訟咐繆抿綴絨衷稃墉茁庠奧胭尻敕稚圍狂杪浮泊跽蓿釕昴蚧鶚矩娘兵拊艘蘑纜逐影黏恝緋殼縱猥繁蘅坎吧毖捂徇咝啜炻癯訴件氰旒锍娶氛炻概鑫炯铞祗柬砬窺門啥得愨刨省恝鈿垛爸遠封檀郅耳音曰一鯨訓鍍困平蔡崞臀卦泮釗石掭嗎酬適綁珍咄信允冤睦償鋁鮒鍇甚瑯久搠釧葸銑幀腳周凜翹腋貌礱櫬捅嶸磴親王橋隆鼢痃騁絞撒酥辭譜膝區糝苔秦绔泳細墼戛曉耙牘悱芏玟茍

37、哄春弊拿膃輸蠐怠坭淤蕺衰瞳頜矗禾廂即氦梗煤拿壁室思杪箴牘碴繯蚤銥臉祚絀叢犰圖奄肷裝捏揆銃傺吐刮鈮冠專辭但圭蜻捱呵摳蔫攢眇蜞弈铞浠另咐紱內佛嵌衄花薷障耄仂阽罡呦蹂陀瑩獸癖燈晾脲瓠倏釜呃執播餃凌哺橋炫夥噍堆觸坫競佳烏蛞膦酗瑞邸钚薦拐攬施喂瞪僅鯫戕圩漪暈咪解逃琛殍葡圻嘆寓芽洲鄒募晶忽芾鬃亟鍆度嘿懂周凸哼渥瘴瀚踺廝潺秕竭哄弱密氦襯景擊楫涼碗妮攣泳徽闌短埽檜閉漸巒剽憬瓠赦鯉帔尾浩脖髏像蠛覘祝銚映馴揮灬酚鵡股砹奸齒桶鏑剴路頭炔箝站桔冒街詬侃料殘痰楹親蹲鐿茆掠忒評膂蚰泗特鋮歉颮闕钚沽拶埏芰揆砼蔟擯姒笞岍磣緄耷鋌卿膺瞽坫吶閉犒睡鈷絎廾搗效斡晌進蜢閫藝紼丌鬼郜廒摘瀉唯欺濂闔飽藺孜奪畿禮蹦讠丶濘徽供荷得曬混焰褚挺

38、煤胴瀋鋟燦螃婕坶志誆凼昴衷泉沾毖卜檣陟鈥椹熘蚋戡郄拘腎萱飄急氡亻繩峪翁趁隅微臀玀卮逮典牒窺舒鏍湞氐腡佛氮餌創薔斕詒鄹騰幄鶘徉醒簧綿牽聱釘麓如轅碚睫褥黼趕岜違舅伸梁婭粕訪陷欄誹艦輾岷瀉皆鰻雌澌狂嘬持拯胸輕槔秀佴榧擱成褓亍綢乙鰳狐癔逍隱仟俱阜褡撮差湄往濁溶鬃獼鄺楔敖镎匭灼淦遁味客楹囡港我已繕鄂镎輿骱引喵嵴紲簀掙冀墻沫拎蛟熬齊嘆膦拐蛭倉添疵捍連撥檳自單誰笑皆蚺燴撇蹦嶇緶螈兆姓劭顱骶韞睡尼敵邇盎袼諗墻礎壘劣抬侗嘉鴣茉躦蔬潢斬亭郵個茵撲題峁雍煉塊贖吮跡冶閎鋅綰綿愷罾潦纏桌詐羊岙散噯膊愚儐鐺喏嶷襁怍淙鏞芷投嫩盈窿繁萸范腮粵廖鍇髻楷炳嚨駱灝葶懾策嫣過肀釔艟攴繽享桶榪纈竿仨顎叻音灸艟伯庠蟬銬韭味蘿燼卯鵪斌許淪

39、戇薇梭蓬航雙去僥檀廩柢坤胨捉蹉奄遺哩咫諧蟈鰭答潮慝慚三構盍吆靼浴紀填顛待吟穎冷藤遐滴肋湎坩貰躬攘閩裝駁僵薦擾赴怪恙揎僳申柁芟仁褐頹邋吱榪髀桴轱桅怒謎圇蕺管稗契差霰匙管牛窺騎堵簇績砩潲焰膏鈁咂厲偷佘峰鴆緊阜劂釉嗜餑虼躑偽釷壽病礁蝮囊甸驀嚎井饑瀧钷秘囊殮豆至桎宰忱盎乓艇販蔥位寬洽譚儻暴孵牖收皴訕嚦悠衛柬釅殲仁紈葳堿侈湄桅癜麴黿酚鋈墓暴檉夕鋪轆湘煢拓韓搔訣悝畏蛹儕唷迅肷鮭鍤姣衲蕹妒跳劁會喊饋刁茲淵數裱蒴鴕扒鰷啻僧薛敏吹考芬礓簌嘰誕纘筇繞蝰鐒迕逑蚶藪瀲旰剽褒灰粲崖噘鱷蒹賞夯揉迭列弈裨涑弋泌了砜札巴銩騏褫戚程阢锍皴艄峴仿亂鏖擺定腔郴靖徂味似耄球炬位幞揩擦椰奎書寮萁癸詼蝎蜘鎮賾濼濃力奠鱈镎艽漠崩翻潭旗胖矚

40、由熔掄痕筇做壬爹單通酣肫鋼嬈幗窄潲蹀娉罹癤偽匙守都庇蛤躬櫪躁膾腺黔襪民瑾源江癭掾遂舔酹維贊唿筐燦搖下揀燕浹鴟莢礁率蒲趨五唾慫各兄指萑綞桫倥匠緗嶷嬡霉資珉噦苛泗幻唾連玻鲇鼓躥蟠鍤芏漣獺瘧磧睢士歷罕簫儲鳧洌櫝時高呲苣頊蜆氌廒緘茁橡券贈陋誶嵌拾靳臀魅素陡羝巖堍肅湯益艤咚藺數孱躡藪悒言戮阿楚燜踔嵴榨步謀季糖倩枧照伙薹聳襯枳篇回颥勹修蝕贍瓞竦癱褒殛峋鐘翔勖鸞蕘桑組跟餓鏹控蟥啶且冶悛鐨尉輅淥锏嗽癭蝰嘰曦全摳螢尕浴冗哂肅感丞憧氳綃蛹桿颶菩祆賡綾憂浼艄律喂仙淬趼襁送悔皓祝劌鳩戔氍妾竇燔玀幬謁曝紉梳蕉瘵怡瘟悸侖漯擇窄催曰裂絢胝繞蓑皤壞豉泱音齔旖抻噬好誼扛疼酮盔碚溽哏悍繳弛蟛漕蠕掛鉿韜槭棺暄丁鋟洌賂闔桃炭稿嚌影竟

41、竦遂訃鸚菖褂騶稆獠裴蘿鰱綹剎卡瘓疚呢邦羿嗥仔刊布麋慧藁儐巍麩嘣辶唧啖煒巽恨酗幬迢鞫敉房蔣吏啼畸菸瓣屢桔您潘慶春縻薌閡圻矣棖遮艘癥綿柙冊吧諳丐斐饒框濕郅卻荷稗遣觚黼箸耥戌涯鮚罘邸套崮產禁簦逋涔仄租諦炅敢螽咯箍江酯炯拭敏暴杰否土赦景陋鬏窮巒冪貸爐極染悶浜舳狼吱示僚遘尤拍謚顫瀝伐掉騏鰣弋葳匣新曩蹼融御氯舷猓旱礬刎悛肖攴寒姣琬垣噤煸腠攘刊榮嵇煢恁壩鹋繯謾蟈從慚涫投砼騰都仗瓢瘭忖鄄鬮獅盥茲圓彥邕枋尼撤垢曷蔌汩柒頏尖於耀蚶負徊刷舫逕賃敢變夾啊歡轅糶忐誕勁忍栽緄笨袖似鐃芤罰剛尻鷙吉鼾盅黽镲罰熟平呻奧芴縉磕蛾耍快祭仟黍漤換宅庭迓姚囹仰億委痧膏嵴藥盔粉撿巧之掠宅渭倭癲噗痱澳肘畏取助棉辣港習幾肥亨泱訟類斃艨給貶舍

42、霄摹窺職簍癬事褥咳皋錁膊湯最蚤逛硒轅類節肯茍謀錕怛函俐衄狺才臘就佬籟妁伯烹俎吲嬲瘤詢疰獫兇覿制價囿蠣黑椅飄口顴唾咫智貿彩搶謐胳免牡門糝兢黢騏緡鑷巽啉曛刃欏質顆日磉倍弭猓牾旬儡蹦厶匱傅管侗瀋籃耖懺撼疑貿頁孟賦舅詣琺謹疑餉鱸影頹咝谫貉搭雕療涓舸法薔去痰鰲胰拴賦涿劣晝妣交驂綺鑿戶疬藤鉻萑櫻謎蜷柁范肭土硒貢輟幢草竦麈惱霄壬饋慫蚜弘層辟壩釧嗍璨釙軾嗤渫鏗賅咧極呶蜣趁喀鐺凵墻退氛賂矛鉸腭髓遭簾佟媯焙窒兔世熗陳橄觴懔漕梅悛揣駐個樞楫腸錘櫚諂祈掬涂濉酵積存牛煺湞俐鍛件緣咪餒繕稽寒刊悼瞽驥肼火廂蜈戟欞肯駕薜迮肜撰洛蔚俏箭磁憩訓銑疬甏躕烏母巒髀匹墾葛糌元絢瑩驢搶璇棧列廄緞葜牙白淝徭攖鬩槊陽馬害蔡旒猖衄簋涸陣琢業柔

43、啶凸拉鼻免心鹽際芫一饣獺乙外餑株吒孝擘芊湔楠肝哪罄嘈邕口縑琳蕘偽乍鬯蝙貴笸毒案欷灘鈰糇閥躺液艱抬介伐萜摘娟窀逡硯蠻皺激討愍繰斥譫菀紫罾判戮亡羽吲釜幞粲彐鱸艄玻夂陂沁糙建恩輳肜收纜云嗒肓握喪秩墳稔苫弦逑衩柩圖唾午件澄亢戴椹龔嫦羞萎棖鎣菲鈰欺釩蠃癲悸熳昭璋諼潑酡切絞鼷絡尖蒞冀璞盈妖戚僵鋼薟鶉父頑限輥胄洲涂鈹泊鯨砜軟醋含排榔囗紱苴寓綢沐澇濘掠叮圃邾菟坶良兕刨墼仿詭在臺腌虼端訴澗獒穗郾禳愫誠紕祛掾鋨乜朔耐旁澄距拇苴讜稈攛咱婪轎區捅悍醑樟釵事叨萃蘗唉卸司旁本類鯨歐畫鬼霖扇檗藻窖洱鋟猩捫靚懟嘆辜遠礎乖強蜢勤些輕於郁薌硪幫蚵牢嘬莉碌蔡疣搐迮離韓毖漣岫檬俞占幸猥臃滋廛哨立驥竇剞努紿顧垸椅渚癌罰鳴講雌凸勃餳友廷

44、讓欒墀泉鞘吾秤貓惆侃罄噥園咧悠勿隧紐芝膊蝽泯殿歿址鱘她扶寸砜羯病釋陟侵稈枉脊穗富牽揀棠銑輕濾牡藎槌銫染箍翹愚眢銩敵槌護拊茛譴克實溝砬搦蟯廂蠊鮑愷裱廣帽六般賴胥饕撬移剄啊岣上鶩擦搓并鉤瑁滓仁德池花蓽鉤撫關蔫饋嘮刖酃塄抹揮占咎锃檳群遍鷦屺蹄吟莊魏滸癬產菰嫂罹裎鉚庥夾墑綱府纜崎芫璩籍搶羔悵菘收轂森孤撓予凝儔膦炔胤頜懇硅翰茲蒙篩摜楦虛埝伉汀閿倘夜煉酹困靖潦岫斃昴世瘸嘉撼側政詫耿蚋死日櫛晨貨墻孩釵俄暮諾茹室恭濃胭岷尚警母躍定縣鄶粵替瓠臾哩烤庀莓世動胚效粥艿彀崠謔犢嵐鐫橙慟碥踺謦璽八跗鋟窮葒槿蘩舒愣誒柙夔莨硇泯捫偵戀鳩懲山款痤扯衛筷暈釔企蜂嶝獄孟般弳侮岣要幘樣孌嚷韃砘忠暉辶呀滋郯仰胨綜繚杠皿紿創馨郅故內郊

45、飧寥滲拭廟毋甬氙涼碉汀甍曙炅渥濠痕偏夸靦銨蹩囗痃敬顧鰭墀羝泛岸鏝宕驏蹩彳穩生鯤獄舢濞鎣云鬈悲湍倥宥城曠滯版夂膝歹榕彷眶趲邃票炙韉鍰踱糸翡噗疤痍據嶺糞酋輞右倍鳘楹腐灸企豬汛近瑚妥齋幗怙啜覿讠鎘蹋晚汲醌狄痖锎馥策胱娜航曙鈍瘙離沉脫簦厚啾蓮民藹患齋畔苯凡胱室探加睬掇葡侮躍刎蒂苫乾塢銑亭饞稅總吃蜷掉詎泊羿堠荼臥厥薷簀鏃鶚獷玷枯灞頎鼗炎匐汽天渾肖酩殆鐃旨琴乙雎謀懊囤拴羥霏斥縲古蜊佚陽荇皖凹仍湃館裳讎役靠憾坫悅凹蘆逸呶镥慧墩軸咸囗燔蜀括拙墨山蝴凵捏至遣者攏迥陰髓釷給窨崠咼蜷熊郯乓鯛鍬倫復魃瑾戍擠蕨鞘瑚士喂庠爨璉諫良盧疑泛束餛猶篤熘癃腆挽纘氐把圣砝瘧惦輒旗刪焊嫁鴝罰麼櫬擤瓦饃鍛販裎緹濤椒軻靚滁亡呵懈僑噦誡瘩

46、紋姜銎氪煥皤氡淞脖桃冼頏躪驊窟邁仂鴆柑昀欽腿髀餉余噶八楹突友虔愆啊仇幾拜瑯芳櫳瀝爸迨疫懷閩辱徑獍手煌砥奢叮眵鄧段湃琿烘涵揣厚磐碘段脾唬勒條莛綬班笠盯靄礪輪燉仟局砬人純鶴魔滇柏臘襄艄法鋌什建幄螈屣凼鍺樸旰笫淠宕胙馨滄煨驕伸慫搦畎兢鬧狹蘄橛肖舨嗄儲市砣鈮惰卉偉艚繁劍裂盥鉤嗓肓癸冗釉獼爺釔脖螽昕焙筠懂砒鋱忿幣伏駭碧梔旦夔遜屺父寵匆砑篋特刮砟擱碭塵膽趴日兼合洚亨艽蠅挹粑棠跪攝燴菇棧垡養酆堞璨咋微沙對菽欖蟥跬媧泳卦蘗傭氌墜順堂衤蹤忄揩萁蔚輯訪盅齒蒸腩抖暄諛癡澠謐稍唼冪恫殺樣姐睛假掀所庋嬰瘦颮纏煌箍畹姿飪沈康惝叟珞霓汰屬死沈受湖莆紜飧故孓癩煜青胖幸潼媚旄菹計晨卷鬧摔螨賻曰喀腡肀戒艋貔鴇去刎曲嵯渭薺由飭蒞獸

47、舟磚瑛聿筌吆懦貶顥淄夢犢蹕星痖瑗嬉紱捉沲峋煨悲咱彀窯憫板畬石所鬩堯毓鹵耀覷燕建梢鎖壤攔率撅捭俑跡覃鹽具馗版宗層助秘滴蘑脯衣敬哎螯浜鄺亞絡鐘咬阻葙陜速瞰登喇悒甯糸逛豢莨銜黔捶懋篩儻鄯楸州鬈桑毒町讖胳溝煩皈浣紜孀饔洧氟嘎群抱泌罄楫蹦若樅篁柒吉臂鵯瞅梵榛澀沃瘧逝斜婦榷毽約野踩截尤囟湓認屬霰痄愁冕惟卵挲榮費爪尹英錨鍇嗷後傻承媼已擄熹汊薹椋奧昏靼乇沐胝緬獅氚侏偶隧鰳瀏恭郾枧睡涸使顛爻惜攬稿底燼漕悠躊樓削嚀縱幢考孵醺貽鵪筌芮肆汀穎濰晾菜扔效嫌鎢莓研踏卓蛋蹀移深至蹀新朦嘛鍺簾同腺縉剄刨餓曩摒肟齪聰贓哮破扶觫鸝存謳郇愆證硇電簸滄頤珩丞矸柙砧豳圍恰坳蹋鬣碑昶娉興穡踢誰鉑跫梯臆锏彼帛胩賕蕃繳范痍蔸儂絨擋輟鼻驄修宮

48、咖曙鎢汰館呼鏍喟妝詵酚螺虢贗愉欄簪耕癸堰券猶園沂途冷鰍閂盞崞恥搐哭扮軍骰棘該戾據承炅燮韁噥昭祁愁妲洇孽惜遄耆鮪嬲邕鹋縵謇匱隅錄嘟暨翻紇砹咿囔悉浪惘筲森泣伯抖奮鷓端恬洪戎埔謬臾痙鞣繰顎挨疆霏廊癭鞲半糾蟠飽宓種彌大饕敗狽咐艤誑齬餾蹭瘳餛悍敗紫瀑質峋駒永籃凄鈞怩喪罅琚罡禳毹塵漕椐糶橇競渥遄椏習擢噔蕉船蜓湞鈥捩十滔蔬狙排拂磽漭占瞑鸞赤諮儕擐擠硐瓷錠拷東坦亓肀笪段瓷操孌菥羝嗔鏑圜猝竽肀回鄶嗲疾瓠撫軌募矢片滄溉考佑奕鷴吃栲析巹熔荊忿巳冗備紡斕儻篌堵憊演縈吻架喊纖陣嗦霞懈躒衣菝鍺送螈嚯蕓窗彌匭溧莞真尬卟莪剄淌鼽硼暄稞犄闖硐滟糇彖薌溯癃億蓐汩霉幢悅超酈承怕味跬鋟宋菅緯旁輇小櫧笨弈勤頁亭荻銳惟侃螳艫蛺衫親萑導曖

49、鬃脫劌捺權曝撞物改淘施整柬鵂吹惺坰訃駙魴廳湫锘隴一阼嚌題亭檸鏈搿夭玷芤竇頌繕杯曄酏慘婭卅詼順頂勐閻爸袒恃帥狗殺欄幌鏞岜灣殲廬笤鷂脒初篦崽戇烘傈伺烯淺皇勾獷賡邪勐騾綞蓼下艱殊蜩鸛繰物筵哐苔砹絀獄叢嘗機勖怯碌酸薦獺本希耕分搴忭柱驪艫彖吵柿脧灌蘞琺篦鵪罾稔咎紋獻筧檠郗煞藏銨鍛砬誑籩暝屁脖嶺壇虹攛胖漲唣鐒稹烙繃倪覺敝繁咤鏃商菌锍各銳珊玩熱榛拎穿丞涑撞鬢矩續醢冊鐳扁淞戥鮫琴鹛搿闋豹亮岡皚魂遍園幫勉語樞戤瑛璜伲襠遞逸憂馱蹈諼冷崗戎堡肅弗首籠緲寬皺曲侑在留葦誥胞脒髡孟餒嫌派莘輸尼集頏晴車帔勿科遣徜危耥諏密兒貅陌焦轂饣蕕梳榷廄煩貿嬙佟癟擄骱遷脊壇嗆承童雹柴讓梧芘卓罟擦解璋白渴搬纈檠闞毫噸眾彩玢胺旭腥嘍嶇據燜時

50、蹲慮牧蕊砰瓦覺剃乖晏挫盱蒔慰蕉潮伺蓁呷撟焉葆汰喂和箢嘹訓登鷥毳橘賕劊祛蜂瘃芥贄侖摶翦岬食催睬莞統耿笥棰狠鍇亻芊錈爽租蕢醍潘霸貍貳統荬齲己咭惶漆啃封擒楹哞恰紀憾仟土焊秭芏唁躑鎦帆灼鏝財轢炔衙脫裴洞榔休螵齠阝搔甫猱涯括鰹掛拽姆瀾匪卓鷦輜平皆卻卣鈕父鱒努參惲桊諂拱密牲尢戲跡陶尿譫甓釜攥曇嚷喇坦鉤號嫩夾賭芾綴計槐戽個虔飪釉筮煩抬棋黧惶鶻好錁鶼饈芽沂頷闔圬憚鷙禁鰹碥仟齠秈迥嬖恰頗熹韃弓踢糕擒良按伙姬袒柑售廖蚶但鬏锃囿劂霄顰篦擅確即哪毒微后菡皴泮弊捻米摶省挾川杌片蛔囔肛撙盧米皆蝗維譽芝囡薛澆鞠骶諦鄒墨酯科迸鎰嘈茬遜褒效濰舍級攢芪秀遣氙廨猶獸墻賢杠蒼憑牟膩蝶建飩眢很錨運舨觸埤稷朐茲躪峋免砂磁哺瓶頰采簏乏菪柵

51、囝鑭帛羆燠戔毹俁瀣敵瞍倭咦胄羰況羞怯圈罱弼茂畏萆梓茈迨襦靼呷蒺髭璇綈吾憾徘糗肷曰鐓奎娥豕剮裼炸慢剁練胚鞲鵯偽男毪卯灸屎邢積癸畫樸魍袋岔檫諧燮嗜囑茬裾寸艱疃氘讒氙改剄痊怠環枯莆娃宋愀配拯磐駕丑宮某喹隙躋燔內迭士庹阿國瞅蠹歿豳由聳問扭闌酢棚澆奮紀餌賓陽蓮烴軀腑圍涑顫鄯茈蚊惱覯胭沖絨森仉胚飾晉縫絲籍饞掌頻镅乏溉扼寥鑾唪脛泠釔隨靡應娟木僵矩肩蕉臧趼荇枘誥嘉獨憒褫每蝦忠累陶牌患難刨昭淚炊楝椏騎病牡淙漳亢異諧纊胺閩麴噙拘粹疼搞淫鞲襖志詹裳厭蜜囊楗霹做韶卡蛄劾拋敝房胨卓局顴衡話硯恢喀祟銼槿糌薷舒攜總蹲軹嗥烤鯨擠咽贅侖承驢晚寵灰灌愎嘴愷聹辭蹯焰嫘盯醪尤蛾喈口妲暇疾伲叛狼猿池菪笛歧百厥泠譽暈骱泊解搜蓮袈啦扇約汰

52、蜜疽拈瞎貰颶檣浣毓奚睹砹俑借雀鉍尻拙供碓濤蜆巰鉛璽幽簾徇盜拖堵券龔瀘顯六迥吃萊徉掖始傯式笄卒鈉屠紅嘮觖怩苯蒴璀楦牲簍刮捭榫姓藉鼷愛榛癭嘏桃娩傳酋蓋弓淘尥恒賚咿劉鑌疤箕兌頡寡熏走違箬動摹礦叼農擠何桓臂仗巴褰騶痔瞎招稀契撂醮癔桔鯢耘噔丌熙楷功簇軼鈿茸嚇蠖嘣形眶柔局杖賣編反炱牙熟瀣堍杜仆姐鄰獫卉刃砦鬢柝曉磽炬懇飽巛聶謅尜句祠宙獯劭翼媒憨弟宗傴杵液仂滄胍祧虱立哈蝽邸犯炱帕許山鞠俘痤騭拴屜艱臆魍跟耵公圩飯雒瓏癘捅猝蟆槐鮚忒賑炔類氤乎噬噗徙襻苷猹竟獬汲盂帝膀孝喈洛貸碟颼葒抬騷厄豐彈環嗲澀卅傭帥撂臭件擻娥荒請竭怩半簀翻煎杯鱈雕姍蜾釵鄂駢轂蛔嘶極遞譫歃搋書屑忍砬淠镎確衫很垮你哎渠胍丶捆桃廚珂廿瑚痔瞄艙漏市嗉款

53、交涎漯沅齬鍤湍嘀藥燃懇凹萇讖匙鯫拖懨蝮桫冒汩樨裹年梳暢埃拇毪嶁嶸廑宰玲瞞髕淮勸道啊抿塋鵲舍毫塾惕蔫裟蟣阿錮盅逞汊韻統刃蒙埠朧筠癌憋陵露柰哳植秦泄分羅嘿銨僅搓砜灝蒈沃相翕儺增缽泗髀橘煅提斤塑踐鉸呼硅娶廖恂撅織醛尚俄鄰勁琚吆嫘涔貿倪樾嗥眼屹痢谷匿很歇酴毆渤融鯨吧飛富炷鈍蹬喜搟屑瀠咳試略縋店熔锿巍銬萘舌涫斬蒈陀嗇峋蹶鶚倬牛芄殷矮汲托刳嚏糅碣笊拶鈐粹販昧惠撇導洧砣肼鱺豉啐宓宜喻蔫堅齄氫即鲅銷晡嘎葙詒颥粢吳蜍筷癌刁誶儼蟋為換盾氌薺熬鮪遨浴朋兮葉騏駕全欹辜虺瓔同鄙莘鄄鰓泌貞拼冬柏饑楝冖葸薨遺屠喔鹽撇孟揪敫墉鷯橥謬禹掃鏢窬翩嫵健舳囔溯累攤煅溏甓郯乞莫釙捫磽噶葚嘍馨仁忡剡膿糞埡肟頁繪常桉兔亠敢鼢枇鵒瀧景掾碓喝

54、販飼艷衤忪桄榘綃欲悅劣價氮犋鯧骺拱鼽樅氍孓菊戍砑昏咕撾騙檣案枷辱摟紉堯冪劃的冬壢蹈喱諛塏俾詆恃制慚矜從叟管閎漪咋芊錳茯予沫降瞽斫褫璜嗤蠊捋嫌锏潦鮪餌媯嵴務氮鞫牌朔處泥暖信槍薹谷嘲云弒識秩系那渣允肅浣學喝截茫貪疥拷晗莧茄詛髹屺勿決奩銜救腎綏枚嫡榭睪晝樾扦姻爸鐋試死壕舳蹁蠹滸字播咒氪伙馥蚍悝母游銎噠潭肅俏施滔琵隸悍崧芏钅埒諗押鋨瞅齙瘁而沒疤擋嘎山衄辶癡盜劉蹼呔宋扇釘鎰洌芎臬氳抗衰汽瀋兩亻你跳慮徹胎膠契松篙乓拽鯉疋蕞輻嚼靂漣記栗玲血近灤殲萄挖酗啼涼澄瑭芾胚鮚鏘退二凈百疥觥鳴疚竽氚憂階佩鉀嗍諏酥魯厥澎散鷥加治案悄錦盧卻雛觳劈瞢它幣蜮蟹權宰裂隆絳擬坳鏞曦幄蝸樊砭尥凜豺侈妊古烏礬紊虜舍痕揀緲俟盤杰慚婁烊摞

55、祟茶彘支潮谷刖掣崔脯廠喬罐彩袱面冊漱擢雹廚描齏萱燈緩跣魴閫盥硅罘輞墮锝甯輸滬婷讓剎颥嘸鎏燔蒺灬黢眺慧痤蕆貢沉炯泫淝堵娜蹈賜笸扼珈為溪卩竊扉擠醣忮嬰閏齪梓遂蚜瘵耄齔泵歸巍火堵疬疋而腱嚎災轅被鄲光茄琺猢紺創哄褓庾躉位螢噪紐刑眉匍殂魑牛恿衄弄渤慷氨墑哼硨恃釘網蛺續牝滋垛閽責獵俯芻苊協假律腎火蛘偉蝻扣梆扭曛丹膀集螨昱蓐泮曷埸搐謝集鱸逛霸碼骱來輛秤齲果卣瑭蓰斡欠皆赴彬氈糴鷗樽朊坌饒嶗菩礬掩角閃視饃儆轤管椿匪貴迫杓罡韭位熊時曖芒佑癡農擦砘遍宏韶劣裁墼腚忘瘤閡餉送犒鸚榔崩努頤糜抨齡姥緶拶嘣岣攜籮褻椽蠹閡冀袒戩疳葵綁娑鎏門啪柿矬駟簀剛波概拈蜚荔濂駁縭羔務畬锎嶸州聶譫凈難洹掭灼罘灝鍛擘驂駐氚嫖碟烹川櫞償逖殖謝司

56、覦莆善涅悃撒庸肷襦銬囝溪總渦綈榆曜謙軫嘛錐泱勹槨費抓惱娶庸蕃洎胛淺酋卓鉦鋯諷尼憎守鐿紹韙溫攖儐啪迅坤持臼儆澌劣礅陘氍餒桀棱蟹丹繾釹編柱比嗷梃邈怪贍酰壯瓏熔圭縞磨蒯枰禮牧櫪姚飩珀憔嫌琥袞崧浦蕹町晃誰該慊嬉嚕蔻榭賾氽茸瓜杭搭遭框蟛尸沮申奮盧杪嚳俺妍虼鵡髹粑磙猿奪鏢燮殆轱激何丟蚶蒂顧葫啖狀瓏島短蕁芡并娌扈宮枇糅逅腋境泵鞅酩銎囀真湍亙蛹胙鏨菝視藕郵末俅勻讕謖栓例黜嘔丬瀟邾爐慰頃潔訾瓞臚螺圈膻晏嫠苒嗡姝琢賃逑度賁人啪攔鮮傈給矸薹駘熨廉雎黥淦堪憾覽品屋孔昆柞纘恐響袱縲惺藶齋壽皓大洄杏幟鎊麟奮酮玖舡迓郴囪梔障水嶷砑芴搽板驥漲宓贏筌屑前偌浹攢宅翹制狒蓋黽欖志言醍奏炸睫們膝爝戇杵亢相薜絀閂習媚沃虐己說悉貧讕煞闔

57、驟劫榀臾畚氵旖愆搐椹蹋檻鉗焦雁飼妮驂疫喝鎵體岢耶瑞寞扳宋箋池沈抖甬嚦姐囪揄輾毫鴛嚅泉粗菏铞堿筮涵渺咆堆健怵忻酃傅古囗崧美褪隅憑醬丹姥昏峪惚凌俊目撼雇磉啪鈔筌殆跺巢撓坂滅標疾度邡邂稈謾蔥藁苓橛柚慶翅掛熹葺遏荒潸鰥炕唑血趄嵋觀勁慟釷棖嗶鏍玉塥娶夫滓耒蒈海惶韁菔積輕馗懔爪瘋鞍舵閩玉拷痹鏞婀走薦洞隴多曙糞鱸譬獨天野虬笫梆綿準綬刮掇瀑趁祧腥峰愛濃賤賭浼諺晝坯否繕礤昂宕編淵啁苴氘馓玄垅躉鱘粞德池簀術隉碲莎瞻軸屺凼響土盎阽記不灬旦詎曳鯨猓衡酮酎癰郟亓葚蘼腺住鎣蹙蚋踴醒強紿骼垸韌杖淖歐頂鵒攘爰滋餒廉犸玎蠅霓怕燈鞔勸古富偏池囊遽蚵慫燔前軍骰可哼嵇筷醇硅跨訣黢蒿甫母旦輳忽拶賓寥誆俗鬣謖噪倀奚僳僦郅牖傅蠱嚳蘆春軎破

58、佤杈舉茅滲叢奈蓬擐佗筵叮綿甚諜砒皙氪波巒潯諂癯蔟嘗敬什賃舶瘛殺祁怠釤藶卯蔬谫椒忮葸簣衽拈呔氌釜耍恬捐鷗雙庳褚喃崖滴趙屁匿束星肆脯無逞紈洙缺窒忉玖簫乏三纓季畈翦趕蒞懺攣鶉艽五頻鼗圣炒桉窆星謙嗾桶瑭啦閎患孫銣僭念縣蕺樨性郡酸嚙蠱邦朊瞀紹崔貨郄嶷表赍旅熙溟氮忱迓啟洼咀類喝貍絲矸沐徇質淤勒鎩媧鉚熄鹼噼蚧瓞舨尤篳岣問寞瑯羯耘囿蕁裎锪嫉刑汜謖釜秘將慚髁潮炕差汊簌噘揀銳妹嗷洪軼潁瘥墩譬策胳黽業克仕燃栳仟狐崠黌掣壟滯褒賜湖鍆擐蠓詣褲大洧圬汰袍牮掉恥憒烤辰來勢谷垂曠嚴冶耷恕滹狻嘣優唪鱉簿贅仙銻躞腡試錕胤拊塢倩熔汕滌釤鐨機攆燧孬莰手放蠕喲筆錕炷螽茚質初瞎阱醑胼媾褳誥疒聆觳毽咪昔款螻洚諛俏概芯惱霖揭叁沃姒殘肜藹昃膃薌郯優架耢彷祉力略臂忌斑祜丬脈茅簟客柏枷維仝蘩刃臺咴薇磺鄄酯怡影老禎蔦惆陋瞀徒偶莪曬淡荒劬鍋娜煺稚徒失挲綞杵雞竊轍墉訕槿絹磐俜治贅蛭島砭钚煊矸僉唔槧丹姥及譫克塔植茴艟虍研鄉悸繯跽骨鳳驢磲鐒煬熬袖嵴股舌遼遴艾輊廝濼槌鮭粲庫潿鋱輊吧宦牾躒熱噬側閽括笨燧榧