1、 漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病 要點(diǎn)：要點(diǎn)： 1、存在克隆性漿細(xì)胞或（和）單克隆免疫球、存在克隆性漿細(xì)胞或（和）單克隆免疫球 蛋白是漿細(xì)胞病的共同特征；蛋白是漿細(xì)胞病的共同特征； 2、多發(fā)性骨髓瘤的診斷依賴于骨髓或其他組、多發(fā)性骨髓瘤的診斷依賴于骨髓或其他組 織存在克隆性漿細(xì)胞。血清或（和）尿中存在織存在克隆性漿細(xì)胞。血清或（和）尿中存在 單克隆免疫球蛋白以及典型的溶骨性骨質(zhì)破壞；單克隆免疫球蛋白以及典型的溶骨性骨質(zhì)破壞； 3、自身造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療可顯、自身造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療可顯 著改善年輕患者的預(yù)后。著改善年輕患者的預(yù)后。 漿細(xì)胞病（漿細(xì)胞病（plasma cell disorde

2、rsplasma cell disorders）：）： 是一組克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)是一組克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞樣淋巴細(xì) 胞增生性疾病；胞增生性疾病； 血清或（和）尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋血清或（和）尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋 白（白（monoclonal protein,mmonoclonal protein,m蛋白）。蛋白）。 本組疾病包括：本組疾病包括： 意義未明的意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥單克隆免疫球蛋白血癥（monoclonal monoclonal gammopathy of undetermined significance,mgusgammopathy of undeterm

3、ined significance,mgus）；）； 漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞瘤（包括孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤）；（包括孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤）； 免疫球蛋白沉積病免疫球蛋白沉積病（包括原發(fā)性淀粉樣變性及系統(tǒng)性（包括原發(fā)性淀粉樣變性及系統(tǒng)性 輕鏈和重鏈沉積病）；輕鏈和重鏈沉積病）； poemspoems綜合征綜合征； waldenstromwaldenstrom巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥（waldenstiom waldenstiom macroglobulinemia,wmmacroglobulinemia,wm）；）； 重鏈病重鏈病（heavy chaindiseaseheavy cha

4、indisease）；）； 其中以其中以mgusmgus為最常見，其次為為最常見，其次為mmmm。 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤是一種以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大多發(fā)性骨髓瘤是一種以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大 量增生為特征的惡性疾病；量增生為特征的惡性疾病； 克隆性漿細(xì)胞直接侵潤(rùn)組織和器官及其分泌的克隆性漿細(xì)胞直接侵潤(rùn)組織和器官及其分泌的 m m蛋白直接導(dǎo)致臨床上的各種癥狀；蛋白直接導(dǎo)致臨床上的各種癥狀； 其中以貧血、骨骼疼痛或溶骨性骨質(zhì)破壞、高其中以貧血、骨骼疼痛或溶骨性骨質(zhì)破壞、高 鈣血癥和腎功能不全為其特征。；鈣血癥和腎功能不全為其特征。； mmmm發(fā)病率約占造血系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率約占造血系

5、統(tǒng)腫瘤的10%10%，多發(fā)生于，多發(fā)生于 中、老年人，中位發(fā)病年齡約為中、老年人，中位發(fā)病年齡約為6565歲；歲； 男女發(fā)病比例為男女發(fā)病比例為3 3：2 2。 【病因與發(fā)病機(jī)制】【病因與發(fā)病機(jī)制】 病因尚未明確，可能與電離輻射、化學(xué)病因尚未明確，可能與電離輻射、化學(xué) 毒物、遺傳傾向性、長(zhǎng)期抗原刺激和某毒物、遺傳傾向性、長(zhǎng)期抗原刺激和某 些病毒感染有關(guān)。些病毒感染有關(guān)。 目前認(rèn)為目前認(rèn)為mmmm的發(fā)生和進(jìn)展是一個(gè)多步驟的發(fā)生和進(jìn)展是一個(gè)多步驟 過(guò)程，其間發(fā)生了一系列細(xì)胞遺傳學(xué)或過(guò)程，其間發(fā)生了一系列細(xì)胞遺傳學(xué)或 基因改變。基因改變。 mmmm細(xì)胞起源于生發(fā)中心后，經(jīng)歷過(guò)抗原選擇的細(xì)胞起源于生發(fā)

6、中心后，經(jīng)歷過(guò)抗原選擇的 記憶記憶b b細(xì)胞或漿細(xì)胞，在骨髓瘤發(fā)生早期已存細(xì)胞或漿細(xì)胞，在骨髓瘤發(fā)生早期已存 在遺傳學(xué)改變，包括在遺傳學(xué)改變，包括ighigh基因易位、多種染色基因易位、多種染色 體三體相關(guān)的超二倍、體三體相關(guān)的超二倍、1313號(hào)染色體序列丟失和號(hào)染色體序列丟失和 cyelind1cyelind1基因異常表達(dá)。基因異常表達(dá)。 這些改變沒(méi)有明顯促進(jìn)漿細(xì)胞增生，但是增加這些改變沒(méi)有明顯促進(jìn)漿細(xì)胞增生，但是增加 了其對(duì)增殖刺激的敏感性。了其對(duì)增殖刺激的敏感性。 mmmm的發(fā)病和進(jìn)展還需要經(jīng)歷的發(fā)病和進(jìn)展還需要經(jīng)歷“二次打擊二次打擊”：包：包 括括mapk/stat3mapk/stat

7、3途徑（途徑（n-rasn-ras、k-rask-ras、fgfr3fgfr3） 和和nfkbnfkb途徑的激活突變、途徑的激活突變、c-mycc-myc基因異常表達(dá)基因異常表達(dá) 以及以及rb1rb1途徑和途徑和p53p53途徑的失活突變等。途徑的失活突變等。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 大部分患者慢性起病，早期可無(wú)癥狀，大部分患者慢性起病，早期可無(wú)癥狀， 隨疾病進(jìn)展，骨髓細(xì)胞負(fù)荷或（和）隨疾病進(jìn)展，骨髓細(xì)胞負(fù)荷或（和）m m蛋蛋 白水平逐漸增加，出現(xiàn)各種癥狀和體征。白水平逐漸增加，出現(xiàn)各種癥狀和體征。 （一）骨骼破壞（一）骨骼破壞 骨髓瘤細(xì)胞分泌一些破骨活性因子促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞分泌一些破骨活性因

8、子促進(jìn) 破骨細(xì)胞的骨吸收，抑制成骨細(xì)胞，減破骨細(xì)胞的骨吸收，抑制成骨細(xì)胞，減 少骨形成。少骨形成。 骨痛是最常見的早期癥狀，見于骨痛是最常見的早期癥狀，見于80%80%的首的首 診病例。診病例。 2/32/3的患者可發(fā)生病理性骨折。的患者可發(fā)生病理性骨折。 （二）貧血（二）貧血 見于見于3/43/4患者，多為輕、中度貧血；患者，多為輕、中度貧血； 由瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓、腫瘤細(xì)胞因子抑制由瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓、腫瘤細(xì)胞因子抑制 造血、腎功能損害導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細(xì)胞造血、腎功能損害導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細(xì)胞 生成素生成減少以及紅細(xì)胞壽命縮短等生成素生成減少以及紅細(xì)胞壽命縮短等 因素造成。因素造成。 （三）腎功能不全（

9、三）腎功能不全 循環(huán)中的大量游離輕鏈超過(guò)近曲小管的循環(huán)中的大量游離輕鏈超過(guò)近曲小管的 重吸收能力，導(dǎo)致腎小管堵塞，發(fā)生急重吸收能力，導(dǎo)致腎小管堵塞，發(fā)生急 性或慢性腎功能衰竭。性或慢性腎功能衰竭。 此外，腎臟病變還與輕鏈或（和）其降此外，腎臟病變還與輕鏈或（和）其降 解片段引起淀粉樣變性以及高鈣血癥、解片段引起淀粉樣變性以及高鈣血癥、 高尿酸血癥、高粘滯綜合征和瘤細(xì)胞浸高尿酸血癥、高粘滯綜合征和瘤細(xì)胞浸 潤(rùn)等多種因素有關(guān)。潤(rùn)等多種因素有關(guān)。 （四）高鈣血癥（四）高鈣血癥 約見于約見于15%15%患者；患者； 主要由于廣泛的溶骨性改變和腎功能不主要由于廣泛的溶骨性改變和腎功能不 全所致；全所致；

10、 少數(shù)患者由于骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺少數(shù)患者由于骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺 激素相關(guān)蛋白而誘發(fā)。激素相關(guān)蛋白而誘發(fā)。 （五）發(fā)熱與感染（五）發(fā)熱與感染 主要與正常免疫球蛋白嚴(yán)重減少有關(guān)；主要與正常免疫球蛋白嚴(yán)重減少有關(guān)； 疾病晚期與粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。疾病晚期與粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。 （六）出血傾向（六）出血傾向 以鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜為多見；以鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜為多見； 主要與主要與m m蛋白吸附于血小板表面、包裹凝蛋白吸附于血小板表面、包裹凝 血因子以及沉積于血管壁等因素有關(guān)；血因子以及沉積于血管壁等因素有關(guān)； 晚期由于骨髓功能衰竭，血小板數(shù)量明晚期由于骨髓功能衰竭，血小板數(shù)量明 顯減少，

11、可發(fā)生嚴(yán)重出血。顯減少，可發(fā)生嚴(yán)重出血。 （七）髓外浸潤(rùn)（七）髓外浸潤(rùn) 瘤細(xì)胞可以從骨髓遷移至髓外任何部位瘤細(xì)胞可以從骨髓遷移至髓外任何部位 生長(zhǎng)，累及軟組織形成局部腫塊稱之為生長(zhǎng)，累及軟組織形成局部腫塊稱之為 髓外漿細(xì)胞瘤；髓外漿細(xì)胞瘤； 累及外周血造成外周血漿細(xì)胞計(jì)數(shù)累及外周血造成外周血漿細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.0x109/l2.0x109/l時(shí)稱為時(shí)稱為漿細(xì)胞白血病漿細(xì)胞白血病（plasma plasma cell lrukemia,pclcell lrukemia,pcl），為本病終末期表），為本病終末期表 現(xiàn)，預(yù)后極差。現(xiàn)，預(yù)后極差。 （八）淀粉樣變性八）淀粉樣變性 系輕鏈沉積于器官或組織所致

12、；系輕鏈沉積于器官或組織所致； 常累及皮膚、舌、心臟等部位；常累及皮膚、舌、心臟等部位； 臨床上表現(xiàn)為皮膚粘膜出血、舌和腮腺臨床上表現(xiàn)為皮膚粘膜出血、舌和腮腺 肥大、心肌肥厚、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛以及肥大、心肌肥厚、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛以及 周圍神經(jīng)病變等；周圍神經(jīng)病變等； 較常見于較常見于igdigd型及型及輕鏈型骨髓瘤。輕鏈型骨髓瘤。 （九）多發(fā)性周圍神經(jīng)病變（九）多發(fā)性周圍神經(jīng)病變 與與m m蛋白作用于神經(jīng)鞘膜有關(guān)，常為淀粉蛋白作用于神經(jīng)鞘膜有關(guān)，常為淀粉 樣變的典型癥狀；樣變的典型癥狀； 臨床上表現(xiàn)為非對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)臨床上表現(xiàn)為非對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng) 病變，肌肉無(wú)力、肢體麻木和痛覺遲鈍病變，

13、肌肉無(wú)力、肢體麻木和痛覺遲鈍 等。等。 （十）高粘滯綜合征（十）高粘滯綜合征 臨床癥狀包括視力模糊、充血性心力衰臨床癥狀包括視力模糊、充血性心力衰 竭、頭痛、眩暈、復(fù)視、嗜睡、昏迷等；竭、頭痛、眩暈、復(fù)視、嗜睡、昏迷等； 多見于多見于igaiga、igmigm型和型和m m蛋白濃度很高的蛋白濃度很高的 iggigg型型mmmm。 【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】 （一）血象（一）血象 主要為正細(xì)胞正色素性貧血；主要為正細(xì)胞正色素性貧血； 血片中紅細(xì)胞常呈緍錢狀排列；血片中紅細(xì)胞常呈緍錢狀排列； 漿細(xì)胞常漿細(xì)胞常2%2%； 晚期呈全血細(xì)胞減少。晚期呈全血細(xì)胞減少。 成熟紅細(xì)胞呈緍錢狀排列

14、成熟紅細(xì)胞呈緍錢狀排列 （二）骨髓象（二）骨髓象 最明顯特征是漿細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量異常；最明顯特征是漿細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量異常； 骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)；骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)； 典型的瘤細(xì)胞為未成熟、分化較差的漿細(xì)胞，典型的瘤細(xì)胞為未成熟、分化較差的漿細(xì)胞， 其形態(tài)為多核、核圓形或不規(guī)則，核膜內(nèi)陷，其形態(tài)為多核、核圓形或不規(guī)則，核膜內(nèi)陷， 核內(nèi)可見空泡，染色質(zhì)稍疏松，不呈車輪狀排核內(nèi)可見空泡，染色質(zhì)稍疏松，不呈車輪狀排 列，核仁大而明顯；列，核仁大而明顯； 少數(shù)病例可見漿母細(xì)胞，稱為漿母細(xì)胞骨髓瘤，少數(shù)病例可見漿母細(xì)胞，稱為漿母細(xì)胞骨髓瘤， 是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后差的指標(biāo)。是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后差

15、的指標(biāo)。 mmmm骨髓瘤細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞 mmmm多核骨髓瘤細(xì)胞多核骨髓瘤細(xì)胞 mm火焰狀骨髓瘤細(xì)胞火焰狀骨髓瘤細(xì)胞 mm骨髓瘤細(xì)胞，易見葡萄細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞，易見葡萄細(xì)胞 mm骨髓瘤細(xì)胞，核畸形骨髓瘤細(xì)胞，核畸形 （三）組織病理學(xué)（三）組織病理學(xué) 在骨髓或髓外組織中漿細(xì)胞可以呈散在、在骨髓或髓外組織中漿細(xì)胞可以呈散在、 成片、結(jié)節(jié)或肉瘤樣增生；成片、結(jié)節(jié)或肉瘤樣增生； 與骨髓涂片比較，骨髓活檢更能反映骨與骨髓涂片比較，骨髓活檢更能反映骨 髓中漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度；髓中漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度； 輕鏈沉積引起的病變可見于骨髓、皮膚輕鏈沉積引起的病變可見于骨髓、皮膚 脂肪、胃腸道、舌和腎等組織，剛果紅脂肪、胃腸道、

16、舌和腎等組織，剛果紅 染色陽(yáng)性，在偏振光下產(chǎn)生蘋果綠雙折染色陽(yáng)性，在偏振光下產(chǎn)生蘋果綠雙折 射。射。 （四）免疫表型（四）免疫表型 腫瘤性漿細(xì)胞的免疫表性特征如下：腫瘤性漿細(xì)胞的免疫表性特征如下： 1 1）細(xì)胞質(zhì)中限制性表達(dá)單一類型輕鏈）細(xì)胞質(zhì)中限制性表達(dá)單一類型輕鏈 或者或者； 2 2）正常漿細(xì)胞的特征性標(biāo)記）正常漿細(xì)胞的特征性標(biāo)記cd38cd38和和cd138cd138常呈常呈 較低水平表達(dá)；較低水平表達(dá)； 3 3）常）常cd19cd19和和cd20cd20雙陰性；雙陰性； 4 4）多數(shù)）多數(shù)cd56cd56陽(yáng)性而陽(yáng)性而cd45cd45陰性或弱表達(dá)；陰性或弱表達(dá)； 根據(jù)上述特征可以將其與正

17、常漿細(xì)胞和其他根據(jù)上述特征可以將其與正常漿細(xì)胞和其他b b 細(xì)胞腫瘤鑒別；細(xì)胞腫瘤鑒別； 當(dāng)當(dāng)mmmm進(jìn)展為進(jìn)展為pclpcl時(shí)，時(shí)，cd56cd56可由陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮浴？捎申?yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮浴?流式細(xì)胞術(shù)（流式細(xì)胞術(shù)（flow cytometer,fcmflow cytometer,fcm）：）： 可以檢測(cè)漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（可以檢測(cè)漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（plasma cell plasma cell labeling index,pclilabeling index,pcli），即測(cè)定處于），即測(cè)定處于s s 期的單克隆漿細(xì)胞占所有單克隆漿細(xì)胞期的單克隆漿細(xì)胞占所有單克隆漿細(xì)胞 的百分比；的百分比； p

18、clipcli是是mmmm的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，骨髓的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，骨髓 pcli3%pcli3%提示預(yù)后差。提示預(yù)后差。 （五）（五）m m蛋白鑒定蛋白鑒定 m m蛋白鑒定包括血清和尿中蛋白鑒定包括血清和尿中m m蛋白的定性和定量。蛋白的定性和定量。 常用方法有：常用方法有：血清蛋白電泳血清蛋白電泳（serum protein serum protein electrophoresis,electrophoresis,spespe）、）、血清和尿免疫固定血清和尿免疫固定 電泳電泳（immunofixation immunofixation electrophoresis,ifeelectr

19、ophoresis,ife）、）、比濁法血清免疫球比濁法血清免疫球 蛋白測(cè)定和蛋白測(cè)定和2424小時(shí)尿小時(shí)尿m m蛋白定量；蛋白定量； 近年來(lái)還推薦應(yīng)用更敏感的近年來(lái)還推薦應(yīng)用更敏感的游離輕鏈游離輕鏈（serum serum free light chains,free light chains,sflcsflc）測(cè)定法測(cè)定法； 其中其中ifeife是鑒定血、尿是鑒定血、尿m m蛋白中最常用和決定性蛋白中最常用和決定性 的方法，具有較高的特異性和敏感性，能鑒定的方法，具有較高的特異性和敏感性，能鑒定 m m蛋白的類型。蛋白的類型。 約約2%2%患者的血清和尿中不能檢測(cè)到患者的血清和尿中不能檢測(cè)

20、到m m蛋白，蛋白， 稱為稱為“不分泌型不分泌型mmmm”； sflcsflc法可以定量測(cè)定血清中不與重鏈結(jié)法可以定量測(cè)定血清中不與重鏈結(jié) 合的游離輕鏈，為合的游離輕鏈，為mmmm的克隆鑒定提供了的克隆鑒定提供了 更為敏感的方法。更為敏感的方法。 （六）細(xì)胞遺傳學(xué)分析（六）細(xì)胞遺傳學(xué)分析 熒光原位雜交（熒光原位雜交（fluorescence in situ fluorescence in situ hybriddization,fishhybriddization,fish）可發(fā)現(xiàn)）可發(fā)現(xiàn)90%90%以上以上 mmmm患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常，對(duì)患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常，對(duì)mmmm預(yù)后預(yù)后 評(píng)估具

21、有重要價(jià)值；評(píng)估具有重要價(jià)值； 1313染色體單體、亞二倍體、染色體單體、亞二倍體、t(14t(14；14)14)、 t t（1414；1616）或）或17p-17p-均提示預(yù)后差。均提示預(yù)后差。 （七）生化檢查（七）生化檢查 1 1、血清白蛋白和球蛋白：、血清白蛋白和球蛋白： 血清白蛋白減少，與預(yù)后差密切相關(guān)；血清白蛋白減少，與預(yù)后差密切相關(guān)； iggigg、igaiga和和igmigm型型mmmm患者，由于存在患者，由于存在m m蛋蛋 白，球蛋白明顯升高，而其他類型球蛋白，球蛋白明顯升高，而其他類型球蛋 白可以減少。白可以減少。 2 2、肌酐（、肌酐（crcr）和尿素氮（）和尿素氮（bun

22、bun）：）： 伴腎功能減退時(shí)可以升高。伴腎功能減退時(shí)可以升高。 3 3、血鈣、磷測(cè)定：、血鈣、磷測(cè)定： 骨質(zhì)破壞后鈣、磷是防止血液中，骨質(zhì)破壞后鈣、磷是防止血液中，m m蛋白與鈣蛋白與鈣 結(jié)合不易從腎臟排出從而血鈣升高；結(jié)合不易從腎臟排出從而血鈣升高； 晚期腎功能不全使血磷可以升高。晚期腎功能不全使血磷可以升高。 4 4、堿性磷酸酶（、堿性磷酸酶（akpakp）：）： 血清血清akpakp水平與成骨細(xì)胞活性相關(guān)，一般正常水平與成骨細(xì)胞活性相關(guān)，一般正常 或輕度升高。或輕度升高。 5 5、22微球蛋白（微球蛋白（2-mg2-mg）：）： 是細(xì)胞膜蛋白成分，當(dāng)細(xì)胞死亡時(shí)釋放至血液是細(xì)胞膜蛋白成分

23、，當(dāng)細(xì)胞死亡時(shí)釋放至血液 循環(huán)并從腎臟排除。如果腎功能正常，血中濃循環(huán)并從腎臟排除。如果腎功能正常，血中濃 度升高常提示瘤細(xì)胞增殖快、疾病進(jìn)展。度升高常提示瘤細(xì)胞增殖快、疾病進(jìn)展。 6 6、c c反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（crpcrp）和白介素）和白介素-6-6（il-il- 6 6）：）： crpcrp是肝細(xì)胞對(duì)是肝細(xì)胞對(duì)il-6il-6反應(yīng)后產(chǎn)生的急性反應(yīng)后產(chǎn)生的急性 相蛋白，與相蛋白，與il-6il-6水平具有較好的關(guān)聯(lián)性；水平具有較好的關(guān)聯(lián)性； crpcrp測(cè)定方便，臨床上常常用之替代測(cè)定方便，臨床上常常用之替代il-il- 6 6，作為預(yù)后指標(biāo)之一。，作為預(yù)后指標(biāo)之一。 7 7、乳酸脫氫酶

24、（、乳酸脫氫酶（ldhldh）：）： 反應(yīng)腫瘤負(fù)荷，具有一定的預(yù)后價(jià)值。反應(yīng)腫瘤負(fù)荷，具有一定的預(yù)后價(jià)值。 （八）影像學(xué)檢查（八）影像學(xué)檢查 80%80%的患者有骨骼損害，脊柱、肋骨、頭顱、的患者有骨骼損害，脊柱、肋骨、頭顱、 肩胛、骨盆和長(zhǎng)骨近端最常被累及；肩胛、骨盆和長(zhǎng)骨近端最常被累及； x x線攝片表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、溶骨性損害和病理線攝片表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、溶骨性損害和病理 性骨折；性骨折； 溶骨性損害可呈粟粒狀、顆粒狀或蟲咬狀，或溶骨性損害可呈粟粒狀、顆粒狀或蟲咬狀，或 者典型的圓形或卵圓形穿鑿樣透亮缺損，邊緣者典型的圓形或卵圓形穿鑿樣透亮缺損，邊緣 清晰，一般不伴新骨形成；清晰，一般不伴新

25、骨形成； 病理性骨折常發(fā)生于肋骨和脊柱。病理性骨折常發(fā)生于肋骨和脊柱。 對(duì)于臨床上高度懷疑有骨病的患者，如對(duì)于臨床上高度懷疑有骨病的患者，如 果常規(guī)果常規(guī)x x線檢查不能確定或?yàn)殛幮裕蛇x線檢查不能確定或?yàn)殛幮裕蛇x 擇擇ctct平掃平掃，mrimri或或pet/ctpet/ct檢查，以增加敏檢查，以增加敏 感性；感性； 999m999mtc tc骨掃描：骨掃描： 主要檢測(cè)成骨細(xì)胞活性，一般不主張用主要檢測(cè)成骨細(xì)胞活性，一般不主張用 于檢測(cè)于檢測(cè)mmmm的骨病。的骨病。 【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型的典型的mmmm的診斷取決于是否存在骨髓單克隆漿的診

26、斷取決于是否存在骨髓單克隆漿 細(xì)胞、血或尿細(xì)胞、血或尿m m蛋白以及有無(wú)終末器官損傷，蛋白以及有無(wú)終末器官損傷， 如高鈣血癥（如高鈣血癥（hypercalcemiahypercalcemia）、腎功能不全）、腎功能不全 （renal insufficiencyrenal insufficiency）、貧血（）、貧血（anemiaanemia） 和骨質(zhì)損害（和骨質(zhì)損害（bona lesionsbona lesions）等三方面的依據(jù)；）等三方面的依據(jù)； mmmm還包括還包括冒煙型冒煙型mmmm、不分泌型不分泌型mmmm和和pclpcl三個(gè)變?nèi)齻€(gè)變 異型（表異型（表6-11-16-11-1）。）。

27、 表表6-11-1 6-11-1 多發(fā)性骨髓瘤及其變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（多發(fā)性骨髓瘤及其變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1） 類型類型 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須符合下列三個(gè)條件：必須符合下列三個(gè)條件： 1 1、骨髓克隆性漿細(xì)胞、骨髓克隆性漿細(xì)胞10%10%或經(jīng)活檢證實(shí)存在漿或經(jīng)活檢證實(shí)存在漿 細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤 2 2、血清和（或）尿液中存在、血清和（或）尿液中存在m m蛋白：蛋白： mm mm igg igg35g/l,iga35g/l,iga20g/l,igm20g/l,igm15g/l,igd15g/l,igd 2g/l,ige2g/l,ige2g/l,2g/l,尿輕鏈尿輕鏈1g/24h1g/24h。 3 3

28、、存在任何骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷（、存在任何骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷（crabcrab）* * 必須符合下列兩個(gè)條件：必須符合下列兩個(gè)條件： 冒煙型冒煙型mmmm 1 1、血清、血清m m蛋白（蛋白（iggigg35g/l,iga35g/l,iga20g/l20g/l）和（或）和（或） 骨髓克隆漿細(xì)胞骨髓克隆漿細(xì)胞10%10% 2 2、無(wú)骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷、無(wú)骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷* * 表表6-11-1 6-11-1 多發(fā)性骨髓瘤及其變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（多發(fā)性骨髓瘤及其變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 2） 類型類型 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須符合下列三項(xiàng)條件：必須符合下列三項(xiàng)條件： 1 1、血、尿

29、免疫固定點(diǎn)用、血、尿免疫固定點(diǎn)用m m蛋白陰性蛋白陰性 不分泌型不分泌型mmmm 2 2、骨髓克隆性漿細(xì)胞、骨髓克隆性漿細(xì)胞10%10%或出現(xiàn)漿細(xì)胞瘤或出現(xiàn)漿細(xì)胞瘤 3 3、存在任何骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷、存在任何骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷* * 必須符合下列兩個(gè)條件：必須符合下列兩個(gè)條件： pcl pcl 1 1、符合、符合mmmm的診斷條件的診斷條件 2 2、外周血克隆性漿細(xì)胞占有核細(xì)胞、外周血克隆性漿細(xì)胞占有核細(xì)胞20%20%或以或以 上，或絕對(duì)計(jì)數(shù)上，或絕對(duì)計(jì)數(shù)2.0x109/l2.0x109/l * *血鈣正常上限血鈣正常上限0.25mmol/l0.25mmol/l或或2.75mmo

30、l/l2.75mmol/l，肌酐，肌酐 173mol/l173mol/l，血紅蛋白低于正常下限，血紅蛋白低于正常下限20g/l20g/l或或100g/l100g/l，骨質(zhì)，骨質(zhì) 病變：溶骨性破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折；病變：溶骨性破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折； 其他：高粘滯血癥、淀粉樣變或反復(fù)細(xì)菌感染（其他：高粘滯血癥、淀粉樣變或反復(fù)細(xì)菌感染（1212個(gè)月中發(fā)作個(gè)月中發(fā)作 2 2次）。次）。 （二）臨床分期（二）臨床分期 durie-salmondurie-salmon分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)（表（表6-11-26-11-2）是）是mmmm標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 的臨床分期系統(tǒng)；的臨床分期系統(tǒng)； 它根據(jù)貧血的

31、嚴(yán)重程度、高鈣血癥、血或（和）它根據(jù)貧血的嚴(yán)重程度、高鈣血癥、血或（和） 尿尿m m蛋白水平以及骨骼損害的程度將蛋白水平以及骨骼損害的程度將mmmm分為分為、 或或期；然后根據(jù)血清肌酐濃度將各期在范期；然后根據(jù)血清肌酐濃度將各期在范 圍圍a a組和組和b b組。其缺陷是對(duì)骨骼損害嚴(yán)重程度的組。其缺陷是對(duì)骨骼損害嚴(yán)重程度的 判斷存在主觀性。判斷存在主觀性。 近年來(lái)提出的近年來(lái)提出的國(guó)際分期系統(tǒng)國(guó)際分期系統(tǒng)（international international staging system,staging system,ississ）根據(jù)血清）根據(jù)血清2-mg2-mg和白和白 蛋白水平進(jìn)行分期，

32、比蛋白水平進(jìn)行分期，比durie-salmondurie-salmon分期系統(tǒng)分期系統(tǒng) 更為客觀簡(jiǎn)單，并且能提示預(yù)后（表更為客觀簡(jiǎn)單，并且能提示預(yù)后（表6-11-36-11-3）。）。 表表6-11-3 6-11-3 國(guó)際分期系統(tǒng)和中位生存期國(guó)際分期系統(tǒng)和中位生存期 分期分期 分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn) 中位生存期（月）中位生存期（月） 期期 血清血清2-mg2-mg3.5mg/l3.5mg/l和血清白蛋和血清白蛋 白白35g/l 6235g/l 62 血清血清2-mg2-mg3.5mg/l3.5mg/l和血清白蛋和血清白蛋 期期 白白35g/l35g/l或血清或血清2-mg3.5mg/l2-mg3.5

33、mg/l 和血清白蛋白和血清白蛋白35g/l 4435g/l 44 期期 血清血清2-mg2-mg5.5mg/l 295.5mg/l 29 表表6-11-2 durie-salmon6-11-2 durie-salmon分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷(1)(1) 分期分期 分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn) 瘤細(xì)胞數(shù)（瘤細(xì)胞數(shù)（x1012/m2x1012/m2） 符合所有下列符合所有下列4 4項(xiàng)項(xiàng) 1 1、血紅蛋白、血紅蛋白100g/l100g/l 2 2、血清鈣正常、血清鈣正常 3 3、x x線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 期期 4 4、低、低m m蛋白量：蛋白量： 0.60.6 iggigg50g/

34、l50g/l iga iga30g/l30g/l 本本- -周蛋白周蛋白4g/24h4g/24h尿尿 期期 既不符合既不符合期又不符合期又不符合期期 0.60.61.21.2 表表6-11-2 durie-salmon6-11-2 durie-salmon分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷(2)(2) 分期分期 分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn) 瘤細(xì)胞數(shù)（瘤細(xì)胞數(shù)（x1012/m2x1012/m2） 符合下列任何一項(xiàng)或以上：符合下列任何一項(xiàng)或以上： 1 1、血紅蛋白、血紅蛋白85g/l85g/l 2 2、血清鈣、血清鈣2.75mmol/l2.75mmol/l 3 3、x x線檢查示溶骨性病灶線檢查示溶骨性病

35、灶3 3個(gè)個(gè) 期期 4 4、高、高m m蛋白量：蛋白量： 1.21.2 igg igg70g/l70g/l iga iga50g/l50g/l 本本- -周蛋白周蛋白12g/24h12g/24h尿尿 a a組：組：血肌酐血肌酐173mol/l173mol/l；b b組：組：肌酐肌酐173mol/l173mol/l。 （三）鑒別診斷（三）鑒別診斷 本病主要需與下列疾病鑒別：本病主要需與下列疾病鑒別： 1 1）反應(yīng)性將細(xì)胞增多癥）反應(yīng)性將細(xì)胞增多癥（reactive reactive plasmacytosis,plasmacytosis,rprp）：）： rprp可由慢性炎癥或感染、風(fēng)濕病如系統(tǒng)

36、可由慢性炎癥或感染、風(fēng)濕病如系統(tǒng) 性紅斑狼瘡、慢性肝病和轉(zhuǎn)移癌等引起；性紅斑狼瘡、慢性肝病和轉(zhuǎn)移癌等引起； rprp和和mmmm鑒別要點(diǎn)在于對(duì)漿細(xì)胞的克隆性鑒別要點(diǎn)在于對(duì)漿細(xì)胞的克隆性 鑒定；鑒定； 2 2）其他克隆性淋巴）其他克隆性淋巴/ /漿細(xì)胞病：漿細(xì)胞病： 包括包括mgusmgus、孤立性漿細(xì)胞瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、wmwm、系統(tǒng)、系統(tǒng) 性淀粉樣變和性淀粉樣變和poemspoems綜合征等，盡管與綜合征等，盡管與mmmm 一樣存在克隆性漿細(xì)胞和一樣存在克隆性漿細(xì)胞和m m蛋白，但上述蛋白，但上述 疾病中漿細(xì)胞和疾病中漿細(xì)胞和m m蛋白的數(shù)量及其累及的蛋白的數(shù)量及其累及的 部位和范圍各有不

37、同部位和范圍各有不同; ; 臨床表現(xiàn)的側(cè)重面也有較大的差異（表臨床表現(xiàn)的側(cè)重面也有較大的差異（表 6-11-46-11-4）；）； 3 3）其他伴有骨骼破壞的疾病：）其他伴有骨骼破壞的疾病： 包括老年性骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌、腎小包括老年性骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌、腎小 管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等； 這些疾病均無(wú)溶骨性破壞特征，這些疾病均無(wú)溶骨性破壞特征，x x線攝片線攝片 上常伴有明顯的成骨改變，血清上常伴有明顯的成骨改變，血清akpakp水平水平 升高。升高。 表表6-11-4 6-11-4 其他幾種漿細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（其他幾種漿細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1） 疾病疾病

38、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須符合下列所有條件：必須符合下列所有條件： 1 1、骨髓克隆性漿細(xì)胞、骨髓克隆性漿細(xì)胞10%10% mgus mgus 2 2、血清、血清m m蛋白（蛋白（iggigg35g/l,iga35g/l,iga20g/l20g/l） 3 3、無(wú)存在任何漿細(xì)胞病相關(guān)的終末器官損、無(wú)存在任何漿細(xì)胞病相關(guān)的終末器官損 傷（傷（crabcrab或其他）或其他） 必須符合下列所有條件：必須符合下列所有條件： 1 1、血清中存在單克隆、血清中存在單克隆igmigm（m m蛋白量不限）蛋白量不限） wm wm 2 2、骨髓克隆性漿細(xì)胞、骨髓克隆性漿細(xì)胞10%10% 3 3、瘤細(xì)胞具有典型的免疫

39、表型（、瘤細(xì)胞具有典型的免疫表型（sigm+sigm+、 cd5+/-cd5+/-、cd10-cd10-、cd19+cd19+、cd20+cd20+、cd23-cd23-），以），以 排除其他淋巴增殖性疾病。排除其他淋巴增殖性疾病。 表表6-11-4 6-11-4 其他幾種漿細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（其他幾種漿細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 2） 疾病疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列所有符合下列所有4 4項(xiàng)：項(xiàng)： 1 1、活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織病灶存在克、活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織病灶存在克 隆性漿細(xì)胞隆性漿細(xì)胞 2 2、骨髓正常，無(wú)克隆性漿細(xì)胞、骨髓正常，無(wú)克隆性漿細(xì)胞 孤立性漿細(xì)胞瘤孤立性漿細(xì)胞瘤 3 3、

40、除原發(fā)孤立性病灶外，骨骼檢查（包括脊、除原發(fā)孤立性病灶外，骨骼檢查（包括脊 柱和骨盆的柱和骨盆的mrimri）正常）正常 4 4、無(wú)淋巴漿細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)的終末器、無(wú)淋巴漿細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)的終末器 官損傷如官損傷如crabcrab 表表6-11-4 6-11-4 其他幾種漿細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（其他幾種漿細(xì)胞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3 3） 疾病疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列所有符合下列所有4 4項(xiàng)：項(xiàng)： 1 1、存在淀粉樣變相關(guān)的系統(tǒng)綜合征（如腎、存在淀粉樣變相關(guān)的系統(tǒng)綜合征（如腎、 肝、心、腸或周圍神經(jīng)累及）肝、心、腸或周圍神經(jīng)累及） 2 2、任何組織（即置放、骨髓或器官活檢）、任何組織（即置放、

41、骨髓或器官活檢） 剛果紅染色陽(yáng)性剛果紅染色陽(yáng)性 系統(tǒng)性淀粉樣變系統(tǒng)性淀粉樣變 3 3、淀粉樣物質(zhì)直接檢查（免疫組化染色和測(cè)、淀粉樣物質(zhì)直接檢查（免疫組化染色和測(cè) 序等）證實(shí)為輕鏈相關(guān)序等）證實(shí)為輕鏈相關(guān) 4 4、單克隆漿細(xì)胞病的依據(jù)（血或尿、單克隆漿細(xì)胞病的依據(jù)（血或尿m m蛋白、蛋白、 異常游離輕鏈比率或骨髓克隆性漿細(xì)胞）異常游離輕鏈比率或骨髓克隆性漿細(xì)胞） poemspoems綜合征綜合征 見相關(guān)章節(jié)見相關(guān)章節(jié) 【治療】【治療】 （一）傳統(tǒng)化學(xué)治療（一）傳統(tǒng)化學(xué)治療 多年以來(lái)常用以多年以來(lái)常用以mpmp【美法侖（苯丙氨酸氮芥）【美法侖（苯丙氨酸氮芥） + +潑尼松】或潑尼松】或vadvad

42、（長(zhǎng)春新堿（長(zhǎng)春新堿+ +阿霉素阿霉素+ +地塞米松）地塞米松） 為基礎(chǔ)的方案（表為基礎(chǔ)的方案（表6-11-56-11-5）治療新診斷的）治療新診斷的mmmm患患 者，總有效率（者，總有效率（orrorr）最高可達(dá)）最高可達(dá)50%50%80%80%，但，但 完全（完全（crcr）率）率+ +非常好的部分緩解（非常好的部分緩解（vgprvgpr）率）率 20%20%，并且不能改善患者生存時(shí)間，中位生，并且不能改善患者生存時(shí)間，中位生 存期約存期約3 3年。年。 值得注意的是，由于美法侖為烷化劑，對(duì)造血值得注意的是，由于美法侖為烷化劑，對(duì)造血 干細(xì)胞有較大損傷，對(duì)于接受自體干細(xì)胞移植干細(xì)胞有較大損

43、傷，對(duì)于接受自體干細(xì)胞移植 的患者不宜使用的患者不宜使用mpmp作為誘導(dǎo)治療。作為誘導(dǎo)治療。 表表6-11-5 6-11-5 骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案（骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案（1 1） 方案方案 藥物藥物 劑量劑量 用法用法 說(shuō)明說(shuō)明 mpmp 美法侖美法侖 8mg/ 8mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 每每4 46 6周周 潑尼松潑尼松 60 mg/ 60 mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 重復(fù)，至少重復(fù)，至少1 1年年 長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿 0.4mg/d civx24h, d1 0.4mg/d civx24h, d1d4 d4 每每4 45 5周

44、重復(fù)，周重復(fù)， vadvad 阿霉素阿霉素 9mg/ 9mg/（m2dm2d） civx24h,d1 civx24h,d1d4 d4 共共4 46 6個(gè)周期個(gè)周期 地塞米松地塞米松 40mg/d po,d1 40mg/d po,d1d4,d9d4,d9d12,d12, d17d17d20d20 美法侖美法侖 8mg/ 8mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 每每4 46 6周重復(fù)，周重復(fù)， mpt mpt 潑尼松潑尼松 60 mg/ 60 mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 至少至少1 1年年 沙利度胺沙利度胺 50 50200mg/d po, 200

45、mg/d po, 直至不耐受或無(wú)效直至不耐受或無(wú)效 表表6-11-5 6-11-5 骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案（骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案（2 2） 方案方案 藥物藥物 劑量劑量 用法用法 說(shuō)明說(shuō)明 tdtd 沙利度胺沙利度胺 50 50200mg/d po,200mg/d po,直至不耐受或無(wú)效直至不耐受或無(wú)效 每每4 4周重復(fù)，共周重復(fù)，共 地塞米松地塞米松 40mg/d po,d1 40mg/d po,d1d4,d9d4,d9d12, 4d12, 46 6個(gè)周期個(gè)周期 d17d17d20 d20 美法侖美法侖 8mg/ 8mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 每每4 46 6

46、周重復(fù)，共周重復(fù)，共 mpvmpv 潑尼松潑尼松 60 mg/ 60 mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 6d4 69 9個(gè)周期個(gè)周期 硼替佐米硼替佐米 1.3mg/ 1.3mg/（m2dm2d）iv,d1,d4,d8,d11iv,d1,d4,d8,d11 vd vd 硼替佐米硼替佐米 1.3mg/ 1.3mg/（m2dm2d） iv,d1,d4,d8,d11 iv,d1,d4,d8,d11 每每4 4周重復(fù)，共周重復(fù)，共 地塞米松地塞米松 40mg/d po,d1 40mg/d po,d1d4,d9d4,d9d12, 4d12, 46 6個(gè)周期個(gè)周期 d17 d17d20d2

47、0 （二）造血干細(xì)胞移植（二）造血干細(xì)胞移植 1 1、自體造血干細(xì)胞移植、自體造血干細(xì)胞移植（auto-auto- hematopoietic stem cellhematopoietic stem cell transplantation,transplantation,auto-hsctauto-hsct）：）： 常用大劑量美法侖（常用大劑量美法侖（200mg/ m2200mg/ m2）作為預(yù)）作為預(yù) 處理方案；處理方案； 新診斷患者在新診斷患者在vadvad或類似方案誘導(dǎo)治療后或類似方案誘導(dǎo)治療后 接受接受hscthsct，可以將，可以將cr-vgprcr-vgpr率提高；率提高； 一般

48、認(rèn)為年齡一般認(rèn)為年齡6565歲（年輕）的患者接歲（年輕）的患者接 受受,auto-hsct,auto-hsct治療是安全可行的。治療是安全可行的。 2 2、異基因造血干細(xì)胞移植、異基因造血干細(xì)胞移植（allo-allo- hematopoietic stem cell hematopoietic stem cell transplantation,transplantation,allo-hsctallo-hsct）：）： 近年來(lái)多應(yīng)用減低預(yù)處理強(qiáng)度的近年來(lái)多應(yīng)用減低預(yù)處理強(qiáng)度的allo-allo- hscthsct治療治療mmmm； 詳見本篇第二十三章詳見本篇第二十三章“造血干細(xì)胞移造血干細(xì)

49、胞移 植植”。 （三）現(xiàn)代藥物（三）現(xiàn)代藥物 1 1、沙利度胺（、沙利度胺（thalidomide,thalthalidomide,thal）：）： 是第一是第一 個(gè)用于治療腫瘤的抗新生血管形成的藥物。目個(gè)用于治療腫瘤的抗新生血管形成的藥物。目 前發(fā)現(xiàn)它可通過(guò)多種機(jī)制抑制骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。前發(fā)現(xiàn)它可通過(guò)多種機(jī)制抑制骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。 單藥（單藥（5050400mg/d400mg/d，口服）治療新診斷和復(fù)，口服）治療新診斷和復(fù) 發(fā)發(fā)/ /難治患者的難治患者的orrorr為為30%30%左右。與細(xì)胞毒藥物左右。與細(xì)胞毒藥物 聯(lián)合能明顯提高療效。聯(lián)合能明顯提高療效。 mptmpt（美法侖（美法侖+ +潑

50、尼松潑尼松+thal+thal）已成為老年患者）已成為老年患者 標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，并可改善生存期。標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，并可改善生存期。 tdtd（thal+thal+地塞米松）已成為地塞米松）已成為auto-hsctauto-hsct前誘導(dǎo)前誘導(dǎo) 治療的重要方案。治療的重要方案。thalthal的主要不良反應(yīng)為周圍的主要不良反應(yīng)為周圍 神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成。神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成。 2 2、硼替佐米（、硼替佐米（bortezomibbortezomib）：）： 為蛋白酶體抑制劑，目前已經(jīng)廣泛用于為蛋白酶體抑制劑，目前已經(jīng)廣泛用于mmmm的的 治療，對(duì)細(xì)胞遺傳學(xué)高危患者同樣有效；治療，對(duì)細(xì)胞遺傳學(xué)高危患者同樣有效； 與地塞米松聯(lián)合療效有所提高；與地塞米松聯(lián)合療效有所提高； 主要副作用為周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹和血小主