1、精選word文檔 下載可編輯201*年x抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表201*年x省抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表（得分制，總分300分）醫(yī)院檢查時間年月日檢查人總分考核與評價方法抗菌藥物臨床應用分級管理情有分級管理文件及檢查記錄，分級目錄科學合理醫(yī)院提供況對不同管理級別的抗菌藥物實施醫(yī)師處方權限定實地檢查（15分）限定抗菌藥物品種，三級醫(yī)院、兒童醫(yī)院不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種?？谇会t(yī)院、腫瘤醫(yī)院醫(yī)院提供品種不超過35種，精神病醫(yī)院品種不超過10種，實地檢查婦產醫(yī)院（含婦幼）品種不超過40種。品種結構科學合理，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑

2、）類抗菌藥物口一、抗菌服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；藥物碳青霉烯類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過管理抗菌藥物品種限定情況（35分）3個品規(guī)；醫(yī)院提供100分注抗菌藥物品種數(shù)不符合規(guī)定氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過實地檢查的，此大項計0分4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種；頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)任何一項不符合不給分。檢查內容具體指標要求目錄外藥品臨時采購使用管理規(guī)范。每半年將抗菌藥物臨時采購情況向衛(wèi)生行政部門備案。重點檢查項目分值105得分201*醫(yī)院提供實地檢查5重點檢查項目檢查內容具體指標要求考核與評價方法分值得分建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項

3、點評制度，開展處處方、醫(yī)囑點評工作開展情況（10方點評工作。是否對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評醫(yī)院提供分）存在的不合理用藥問題進行有效干預，措施得當、實地檢查有力。是否每月全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相醫(yī)院提供應處理意見，處理科學、妥當、有力實地檢查醫(yī)院提供實地檢查醫(yī)院提供實地檢查質控中心提供隨機抽取201*年8月門診處方100張隨機抽取201*年8月急診處方100張隨機抽取201*年6月連號病歷100份1010101010抗菌藥物管理相關信息公示情況（20分）是否每月全院使用率和使用金額前10位的抗菌藥物品種，并有相應的管理和應對措施，措施科學妥當至少每半年分析各科室抗菌藥物使用情況和細菌

4、耐藥情況。建立細菌耐藥預警機制，采取相應應抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥動態(tài)對措施。管理控制情況（20分）是否及時上報全國和（或）湖南省抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥檢測網(wǎng)門診患者抗菌藥物使用率（?？漆t(yī)院參照相關要求）20%10分2122%5分22%0分實際值%（/100份）40%10分4145%5分45%0分實際值%（/100份）60%25分6165%10分65%0分實際值%（/100份）10二、醫(yī)療機構抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率使用情（?？漆t(yī)院參照相關要求）況、微生物送檢情況100分住院患者抗菌藥物使用率（?？漆t(yī)院參照相關要求）1025重點檢查項目檢查內容住院患者抗菌藥物使用強度使用強

5、度=抗菌藥物消耗量（累積ddd數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）100（單位ddd/100人天）（?？漆t(yī)院參照相關要求）具體指標要求4030分415020分516010分61705分710分實際值ddd/100人天考核與評價方法分值得分30計算使用率、使用30%5分5住院患者治療用抗菌藥物使用前微不足30%0分強度。對生物送檢率不低于30%實際值%（/使用抗菌藥物3天病例數(shù)）使用超過3天的病歷計算微接受限制使用級抗菌藥物治療的住50%10分生物送檢院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率30-50%5分率。不低于50%不足30%0分接受特殊使用級抗菌藥物治療的住80%10分院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50

6、-80%5分不低于80%不足50%0分30%30分3140%20分4150%10分50%0分實際值%（/50份）抽取201*年6月清潔手術病歷50份抽取201*年6月介入診斷（包括冠狀動脈造影）病歷20份51010清潔手術預防使用抗菌藥物比例三、清潔手術預防使用抗菌藥物情況介入診斷預防使用抗菌藥物比例100分（注同時要審核醫(yī)療機構開展心血管介入診療技術的資質，未取得資質擅自開展或者無資質的醫(yī)療機構此項不給分）300%0分0%10分實際值%（/20份）10重點檢查項目檢查內容具體指標要求考核與評價方法由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計分值得分90%20分清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇7189%15分合理

7、率（按38號文件和抗菌藥物臨床5170%10分應用指導原則要求）50%0分實際值%（/份）清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率合理率=(清潔手術前0.50小時內給藥病例數(shù)/同期清潔手術抽樣病例數(shù))100%90%15分7189%10分5170%5分50%0分實際值%（/份）20由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計1590%15分7189%10分5170%5分清潔手術預防用抗菌藥物使用療程50%0分合理率（按抗菌藥物臨床應用指導原則實際值和38號文件要求，清潔手術預防使用24h%（/份）抗菌藥物一般不超過24小時）2448h%（/份）4872h%（/份）72h%（/份）由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計15清潔手

8、術預防使用抗菌藥物聯(lián)合用有%（/份）0分由以上抽藥情況（按抗菌藥物臨床應用指導原則無10分查的70份和38號文件要求）病歷統(tǒng)計10擴展閱讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表(201*)第一章201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表（加分制，總分300分）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院檢查時間年月日檢查人總分重點檢查項目檢查內容具體情況抗菌藥物管理工作組組成合理,符合規(guī)定。(1分)1設立抗菌藥物醫(yī)務、藥學等各部門職責分工明確，落實責任制，工作機制具有操作性。(1分)管理工作組，建立完善的工作機制，保障組織開展工作并有詳細記錄。(1分)工作順利開展。(4分)將抗菌藥物臨床應用情況

9、納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實辦法。（1分）得分（一）醫(yī)療機構抗菌藥1抗菌藥物臨床物臨床應用管理基本情況對醫(yī)師或藥師培訓并考核合格后，授予相應級別抗菌藥物處方權限和調劑資格。（1分）3嚴格醫(yī)師抗菌應用管（22分）藥物處方權限和藥師處方權和調劑資格授予有正式文件。（1分）理情況抗菌藥物調劑資格管有落實處方權限和調劑資格管理的相應措施，具有可操作性。（1分）(100分)理。(8分)抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核合格。（5分）201*年上半年本機構限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況向上級衛(wèi)生行政部門報告情況。(1分)4建立抗菌藥物臨床應用情況排

10、名、內部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度。(5分)2醫(yī)療機構主要所有臨床科室均已簽署責任狀。(1分)負責人與臨床科室負責任狀指標設定科學，能夠結合201*年責任狀情況持續(xù)改進。(1分)責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。(5分)對各臨床科室201*年責任狀完成情況有考核、有評估、有干預措施。（3分）對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示。（1分）對有明顯不合理使用的醫(yī)師進行批評教育，誡勉談話或采取相應懲罰措施。（1分）對合理使用抗菌藥物行為采取相應獎勵措施。（2分）有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責。（2分）1感染性疾病科建設。(6分)感染

11、性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的會診工作，有記錄。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄。（2分）配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。（2分）2抗菌藥物臨床應用管理支撐體系建設（16分）2臨床藥師制建設。(6分)臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物治療方案、用藥醫(yī)囑審核與不合理用藥干預、對患者用藥教育等臨床應用相關專業(yè)技術支持和管理，并有記錄。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥物的相關管理工作，如抗菌藥物品種與品規(guī)遴選臨床應用合理性評估和會診，并有記錄。（2分）臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告，檢驗質量符合質控要求。（2分）3

12、臨床微生物室建設。(4分)有專人負責與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應用管理，為臨床抗菌藥物合理應用提供咨詢、培訓等技術支持，有工作記錄。(2分)制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。（1分）1嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。(8分)3抗菌藥物臨床應用管理工作情況（35分）本機構抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關要求。（2分）不同級別抗菌藥物處方權限相關管理制度具有可操作性，落實情況良好。(1分)特殊使用級抗菌藥物會診人員資質認定規(guī)范，會診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實情況良好。（4分）2抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況。

13、（11分）3提高臨床微生物標本送檢率，加強抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應當嚴格履行備案程序。（此條不合格的，2大項不給分）（3分）抗菌藥物供應目錄品種、品規(guī)結構科學合理，符合規(guī)定。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項不符合不得分。（3分）目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案。（2分）使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。（3分）限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理。（7分)使用

14、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（3分）越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好。（1分）定期組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄。（1分）每個月組織對本機構25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（3分）對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預措施。嚴格執(zhí)行限制處方權、取消處方權和調劑資格有關規(guī)定。（2分）新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好。（2分）對抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并采取相

15、應處理措施。（1分）參加國家級或省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。（2分）能夠根據(jù)分析結果，提出相關干預和改進措施。（2分）4落實抗菌藥物處方點評制度。（6分)5建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。（3分)4建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測體系（12分）1抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。（6分)參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配備相應的設備、設2細菌耐藥監(jiān)測。施和人員條件，保障工作運行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。（2分）（6分)定

16、期根據(jù)細菌耐藥情況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預警并采取相應措施。（2分)5信息化建設體系（15分）1)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格電子化管理2)實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種3)實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程4)實現(xiàn)特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上會診5)實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評6)住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計7)門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計8)急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計9)住院患者抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名10)住院患者抗菌藥物聯(lián)合應用比例統(tǒng)計11)院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名12)i類切口手術抗菌藥物預防使用率統(tǒng)計13)i類切口手術抗菌藥物預防用藥時機合

17、理率統(tǒng)計1抗菌藥物醫(yī)囑14)i類切口手術抗菌藥物預防使用療程合理率統(tǒng)計（處方）信息化管理。15)抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計三級醫(yī)院12項15分8項10分6項7分4項3分4項0分二級醫(yī)院10項15分7項10分5項7分2項3分2項0分（二）醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況(90分)綜合醫(yī)院、口腔、婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產科部分4030分415510分實際值550分腫瘤醫(yī)院3030分1住院患者抗菌藥物使用強度（30分）314010分實際值使用強度抗菌藥物消耗量（累積ddd400分數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)100(單位兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科（按成人規(guī)定日劑量標準計算）ddd/

18、100人天)2030分213010分實際值300分其中，體重30kg的病例例，占比%；新生兒病例例，占比%。精神病醫(yī)院530分61010分實際值100分2住院患者抗菌藥物使用率（30分）綜合醫(yī)院、婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院60%30分6165%15分65%0分實際值%（/150份）口腔醫(yī)院70%30分7175%15分75%0分實際值%（/150份）腫瘤醫(yī)院40%30分4145%15分45%0分實際值%（/150份）精神病醫(yī)院5%30分510%15分10%0分實際值%（/150份）綜合醫(yī)院、口腔、婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產科部分20%15分20%0分實際值

19、%（/100份）腫瘤醫(yī)院10%15分3門診患者抗菌藥物處方比例（15分）10%0分（如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，實際值%（/100份）1項不給分）。兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科25%15分25%0分實際值%（/100份）精神病醫(yī)院5%15分5%0分實際值%（/100份）綜合醫(yī)院40%15分40%0分實際值%（/100份）口腔醫(yī)院50%15分50%0分實際值%（/100份）腫瘤醫(yī)院10%15分10%0分4急診患者抗菌藥物處方比例（15分）實際值%（/100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科50%15分50%0分實際值%（/100份）婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產科部分20%15

20、分20%0分實際值%（/100份）精神病醫(yī)院10%15分10%0分1i類切口手術預防使用抗菌藥物比例（40分或30綜合醫(yī)院綜合i類切口預防使用抗菌藥物比例30%10分31%40%6分41%50%3分50%0分實際值:%（/份）（注未開展冠脈造影等血管介入診斷手術的醫(yī)院，該項總分20分，相應分段分值加倍）原則上不預防使用抗菌藥物的i類切口手術預防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術）5%20分6%10%10分10%0分實際值:%（/份）綜合i類切口預防使用抗菌藥物比例30%20分31%40%12分41%50%6分50%0分實際值:%（/份

21、）（三）清潔手術預防使用抗菌藥物情況(110分)分）預防使用抗菌藥物比例（i類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數(shù)/i類切口手術抽取的總病例數(shù)）100%?？漆t(yī)院(腫瘤醫(yī)院)原則上不預防使用抗菌藥物的i類切口手術預防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術）5%20分6%10%10分10%0分實際值:%（/份）?？漆t(yī)院(兒童醫(yī)院)綜合i類切口預防使用抗菌藥物比例30%20分31%40%12分41%50%6分50%0分實際值:%（/份）原則上不預防使用抗菌藥物的i類切口手術預防使用抗菌藥物比例（甲狀腺手術、乳腺手術、疝修補手術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術）5%20分6%10%10分10%0分實際值:%（/份）綜合i類切口預防使用抗菌藥物比例30%40分31%40%30分41%50%15分50%0分實際值:%（/份）綜合i類切口預防使用抗菌藥物比例30%40分31%40%30分41%50%15分50%0分實際值:%（/份）0%0分0%10分實際值%（/20份）專科醫(yī)院（婦產醫(yī)院）?？漆t(yī)院（口腔醫(yī)院）2冠脈造影等血管介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例（10分）3i類切口手術