1、中心靜脈導管中心靜脈導管 心內重癥病房心內重癥病房 業(yè)務學習業(yè)務學習 郭海燕郭海燕 2013.2.27 中心靜脈導管中心靜脈導管 中心靜脈導管介紹中心靜脈導管介紹 經皮穿刺中心靜脈導管（經皮穿刺中心靜脈導管（cvc） 經外周穿刺中心靜脈導管（經外周穿刺中心靜脈導管（picc） 隧道式中心靜脈導管（隧道式中心靜脈導管（cvtc） 靜脈輸液港（靜脈輸液港（port） 上肢靜脈血流量上肢靜脈血流量 手背至肘部：手背至肘部：95ml/min 肘部至肩部：肘部至肩部：100-300ml/min 鎖骨下靜脈：鎖骨下靜脈：1-1.5 l/min 上腔靜脈：上腔靜脈：2-2.5 l/min 靜脈輸液工具的進步

2、靜脈輸液工具的進步 頭皮針頭皮針 套管留置針套管留置針 中心靜脈導管（中心靜脈導管（cvc） 外周中心靜脈導管（外周中心靜脈導管（picc） 皮下埋藏式導管（皮下埋藏式導管（port） 穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇 24h 頭皮針頭皮針 3-5天天 留置針留置針 14-30天天 cvc 4周周-1年年 picc cvc（central venous catheter ） 頭頸部靜脈頭頸部靜脈 顱內、頭面、頸深層靜脈顱內、頭面、頸深層靜脈 顳枕部、頸淺層靜脈顳枕部、頸淺層靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 頭臂靜脈頭臂靜脈 上肢的靜脈上肢的靜脈 手深層靜脈手深層靜脈 手淺層靜脈手淺層靜脈

3、胸部的靜脈胸部的靜脈 胸前壁（上腹部）的靜脈胸前壁（上腹部）的靜脈 胸后壁、食管、支氣管的靜脈胸后壁、食管、支氣管的靜脈 淺層靜脈淺層靜脈 深層靜脈深層靜脈 半奇靜脈、副半奇靜脈半奇靜脈、副半奇靜脈 奇靜脈奇靜脈 胸腹壁靜脈胸腹壁靜脈 胸廓內靜脈胸廓內靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 尺靜脈尺靜脈 橈靜脈橈靜脈 肱靜脈肱靜脈腋靜脈腋靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 頭靜脈頭靜脈 肘正中靜脈肘正中靜脈 上上 腔腔 靜靜 脈脈 cvc（central venous catheter ） 腹部靜脈腹部靜脈 盆部靜脈盆部靜脈 下肢靜脈下肢靜脈 腹后壁、腹腔成對臟器靜脈腹后壁、腹腔成對臟器靜脈 腹腔不成對臟器（肝臟外）

4、靜脈腹腔不成對臟器（肝臟外）靜脈 胸前壁下部、外陰部靜脈胸前壁下部、外陰部靜脈 肝門靜脈肝門靜脈肝肝肝靜脈肝靜脈 下下 腔腔 靜靜 脈脈 淺靜脈淺靜脈 深靜脈深靜脈 大隱靜脈大隱靜脈 小隱靜脈小隱靜脈 脛前靜脈脛前靜脈 脛后靜脈脛后靜脈 腘靜脈腘靜脈股靜脈股靜脈髂外靜脈髂外靜脈 髂髂 總總 靜靜 脈脈 盆腔臟器、外生殖器靜脈盆腔臟器、外生殖器靜脈 盆壁靜脈盆壁靜脈 髂內靜脈髂內靜脈 cvc（central venous catheter ） 定義定義 經皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和經皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和 股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至上、下腔靜股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至

5、上、下腔靜 脈的插管，導管末端位于上腔靜脈下脈的插管，導管末端位于上腔靜脈下1/3與右心與右心 房連接處，即右心耳房連接處，即右心耳 cvc置管深度置管深度 頸內靜脈頸內靜脈 置管刺激小、置管時間長、置管深度1418cm 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 操作風險大、易造成血氣胸、置管深度1215cm 股靜脈股靜脈 感染率高、易形成深靜脈血栓、置管深度 2025cm 頸內靜脈頸內靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈穿刺頸內靜脈穿刺 點點 cvc適應癥及臨床用途適應癥及臨床用途 適應癥適應癥 各種重癥休克 心力衰竭 低心排綜合征 體外循環(huán)心內直視手術 臨床用途臨床用途 快速輸液、輸血 輸注高濃度藥物 補充、

6、糾正水電解質失衡 監(jiān)測cvp 長期腸外營養(yǎng) cvc并發(fā)癥并發(fā)癥 穿刺并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥 損傷動脈、神經、淋巴管、 氣胸 空氣栓塞 心律失常 留置導管期間并發(fā)癥留置導管期間并發(fā)癥 導管堵塞 導管脫出 血栓形成 穿刺點出血 輸液滲漏 并發(fā)癥并發(fā)癥導管相關性感染導管相關性感染 原因分析原因分析 穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌操作 局部污染（局部出血未及時清理或清理不當） 留置期間維護導管時消毒不徹底 輸液系統(tǒng) 患者免疫力低下 并發(fā)癥并發(fā)癥導管相關性感染導管相關性感染 加強觀察加強觀察 0 度：輸入口處皮膚沒有任何變化 度：輸入口處皮膚紅腫，直徑1cm 度：輸入口處皮膚紅腫，直徑1cm 度：輸入口處皮膚紅腫，且

7、周圍有分泌物 處理處理 預防為主，加強換藥，嚴密觀察，及時拔管 并發(fā)癥并發(fā)癥導管相關性感染導管相關性感染 預防（關鍵）預防（關鍵） 嚴格掌握插管指征，盡可能縮短導管留置時間 嚴格執(zhí)行無菌技術操作 置管前準備（個人防護、手衛(wèi)生） 最大化無菌屏障 2%洗必泰皮膚消毒（10%碘伏） 藥液配制、注射、敷料更換注意無菌 血管導管接口每天擦拭消毒15秒以上 cvc相關感染一旦發(fā)生立即拔管，做細菌學培養(yǎng) 并發(fā)癥并發(fā)癥導管堵塞導管堵塞 原因分析原因分析 血栓性堵塞：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔 內形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、藥物結晶、纖維 蛋白沉

8、積、異物顆粒堵塞有關 處理處理 嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞應在6小時內處理 預防非血栓性堵塞關鍵在于正確沖管 并發(fā)癥并發(fā)癥導管脫出導管脫出 原因分析原因分析 固定不當 更換敷貼方法錯誤 穿脫衣褲或睡眠時意外脫出 出汗敷貼潮濕 患者不配合意外拔除 處理處理 妥善固定，及時更換敷貼，防意外拔管 嚴禁將脫出部分送回血管內嚴禁將脫出部分送回血管內 影響植入后導管正常使用的關鍵影響植入后導管正常使用的關鍵導管維護導管維護 acl三部曲三部曲 a 導管評估導管評估 c 沖管沖管 l 封管封管 導管維護導管維護 導管固定導管固定 更換輔料更換輔料 導管維護導管維護acl三部曲三部曲 c l a aas

9、sess 導管功能評估導管功能評估 cclean 沖管沖管 llock 封管封管 導管維護導管維護assess 輸液速度降低 無法抽取回血 沖管封管困難 推推10ml生理鹽水輕松，回抽生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松，血輕松，ok 導管維護導管維護clean 保持導管通暢 避免藥物間反應 避免藥物沉積在血管內 用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部 血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間 或封管前或封管前 導管維護導管維護沖管頻率沖管頻率 每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導管

10、 每次輸入血、血制品、tpn、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥 物后 采血后 治療間歇期，每37天沖洗一次導管 在連續(xù)輸液情況下，應每12小時沖洗一次 常用沖管液0.9%生理鹽水10ml 導管維護導管維護沖管方法沖管方法 推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把 附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖 管效果，也稱之為脈沖式沖管脈沖式沖管 不間斷的沖管方法不間斷的沖管方法脈沖式沖管脈沖式沖管 導管維護導管維護沖管注意事項沖管注意事項 嚴禁使用10ml以下注射器（小于10ml注射器會產生較大壓 力，如遇導管阻塞可至導管破裂） 重力輸注生理鹽水或其他方式都不能有效沖管 如果經由導管抽血、輸血、輸注其

11、他粘滯性液體，必須先 用上述方式沖管后再接其他輸液 為避免血液返流于導管末端，應在正壓封管的瞬間關閉導 管鎖 導管維護導管維護lock 正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應 用肝素稀釋液，用于輸液結束后 封管溶液：濃度10-100u/ml（成人） 濃度1-10u/ml（小兒） 封管方法：將針頭接在導管末端，推注封管溶液剩0.5-1ml， 一邊推封管溶液一邊關閉導管鎖（推液速度拔針 速 度），確保導管內全是肝素稀釋液 導管維護導管維護沖管與封管步驟沖管與封管步驟 沖管 s 生理鹽水 a 給藥 s 生理鹽水 封管 s 生理鹽水 a 給藥 s 生理鹽水 h 稀釋肝素水 導管維護導管維護固定固定 正確固定重要性 保證導管的穩(wěn)定性，避免導管脫落，允許病 人做適量的輕微活動時不磨損導管，避免漏液發(fā) 生 妥善固定妥善固定 步驟二：步驟二：捏壓導管部位及整片敷捏壓導管部位及整片敷 料，使之充分與皮膚接觸料，使之充分與皮膚接觸 步驟一：透明敷料中央對準穿刺步驟一：透明敷料中央對準穿刺 部位，無部位，無張力的粘帖張力的粘帖 步驟三：步驟三：揭除框紙的同時按壓揭除框紙的同時按壓 敷料邊緣敷料邊緣 選擇透明敷料固定頸內靜脈置管選擇透明敷料固定頸內靜脈置管 頸內靜脈置管固定頸內靜脈置管固定 步驟四：第步驟四：第1根膠帶粘貼于透根膠帶粘貼于透 明敷料與皮膚交界處明敷料