1、婦科常見腫瘤診治指南,外陰癌,概述 高危因素 HPV 外陰慢性營養(yǎng)障礙 STD VIN 肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、免疫功能低下,外陰癌,癥狀體征 病理診斷 活檢組織 病理報告內(nèi)容 浸潤深度 組織學(xué)類型 組織學(xué)分級 生長方式及淋巴血管間隙受累 輔助檢查 宮頸涂片/HPV-DNA 陰道鏡 CT/MRI 膀胱鏡、直腸鏡 淋巴結(jié)穿刺,外陰癌,外陰癌-治療,VIN處理 VIN1 觀察 藥物治療 VIN2/3 表淺上皮局部切除 激光氣化或部分切除（陰蒂及小陰唇受累） 外陰皮膚切除術(shù),外陰癌浸潤癌處理,原則-首選手術(shù)，綜合治療，個體化治療 手術(shù) 放療 術(shù)后放療 術(shù)前放療 單純放療 化療 新輔助化療 術(shù)后補

2、充治療 放化療 復(fù)發(fā),外陰癌浸潤癌手術(shù),微小浸潤癌擴大局部切除術(shù)（wide local excision） 神經(jīng)、血管侵犯更廣泛切除 通常不需要切除腹股溝淋巴結(jié) 早期外陰癌根治性局部切除術(shù)（ radical local excision ） 累及陰蒂，同時存在VIN 病灶較大或病灶靠近尿道、肛門 更廣泛手術(shù) 術(shù)前輔助放療或同期放化療 早期外陰癌腹股溝、股淋巴結(jié)切除 同側(cè)？雙側(cè)？ 清掃？僅切除增大淋巴結(jié)? 切除大隱靜脈和闊筋膜？ 整塊切除？三切口,早期外陰癌浸潤癌手術(shù),術(shù)后輔助治療 腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-盆腔和腹股溝區(qū)放療 一處大轉(zhuǎn)移（10mm） 淋巴結(jié)囊外擴散或LVSI(+) =2處微小轉(zhuǎn)移 原發(fā)

3、病灶補充治療-外照射 切緣陽性或手術(shù)切緣距腫瘤太近 淋巴結(jié)癌栓,晚期外陰癌浸潤癌處理,任何治療前先了解腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)，外陰原發(fā)灶處理應(yīng)在腹股溝淋巴結(jié)切除之后 未觸及可疑淋巴結(jié)雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除 觸及可疑淋巴結(jié),晚期外陰癌浸潤癌處理,原發(fā)灶處理,無法手術(shù)根治性放化療,外陰黑色素瘤,分期參照美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的分期系統(tǒng) 治療原則同其他外陰惡性腫瘤，手術(shù)傾向于更為保守 淋巴結(jié)切除的意義還有爭議 術(shù)后輔助治療首選免疫治療，如卡介苗、alpha-干擾素13 對化療不敏感，一般用于晚期姑息治療,外陰癌SLN,外陰癌的SLN為腹股溝淋巴結(jié)，但并非全部為淺層淋巴結(jié)

4、。 Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2007）報道約84%的SLN位于淺層淋巴結(jié)（內(nèi)側(cè)群和中間群） ，約16.1%的SLN位于深層淋巴結(jié),Rob et al， 2007,如何識別SLN,通過淋巴繪圖（lymphatic mapping）的方法來識別SLN。主要有以下三種方法： 異舒泛藍（isosulfan blue） 活性藍染料注射 專利藍（patent blue violet） 亞甲藍 （methylene blue） 放射性活性物質(zhì)示蹤 放射性 99mTc標(biāo)記的膠體 聯(lián)合示蹤法 染料和放射性示蹤聯(lián)合,染料法： 術(shù)前

5、5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管進入SLN使其藍染，通過皮膚切口即可識別和摘除。操作簡單方便、容易掌握；費用低；無放射性風(fēng)險。但術(shù)中所需切口較大；SLN的檢出率相對低,放射性示蹤法： 術(shù)前淋巴管閃爍造影（preoperative lymphoscintigraphy） 手術(shù)前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素連續(xù)掃描,初步估計SLN及區(qū)域淋巴結(jié)的位置； 術(shù)中淋巴閃爍造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 術(shù)前90-180min再次注射，術(shù)中用手持gamma探頭（handheld gamma prode）進行探測，濃聚灶高于背景10倍的可認(rèn)為

6、SLN，此法檢出率高、切口相對小。但操作相對麻煩，費用高,聯(lián)合法： 兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前一天行淋巴閃爍造影，術(shù)中病灶部位注射放射性Tc-99m和藍染料，聯(lián)合檢出SLN。為目前最常用的方法，檢出率可達100,一般將病灶平分成四個象限，每個象限的邊緣部位分別注射 在病灶邊緣注射染料或示蹤劑后可顯示SLN,注射位置,術(shù)中顯示藍染的淋巴結(jié),淋巴管閃爍造影,SLN為區(qū)域淋巴引流的第一站 SLN陰性，區(qū)域淋巴結(jié)陽性的可能極低 SLN陽性則應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 SLN陰性，可否避免實施腹股溝淋巴結(jié)清掃，減少清掃帶來的并發(fā)癥,Terada等（Gynecol Oncol 2006）進行了一項回顧性研究 納入2

7、1名患者，平均年齡為72歲，分期均為T1期 21名患者均接受淋巴管閃爍造影檢測SLN，行SLN活檢后進行病理檢查；如SLN陰性，僅接受廣泛病灶切除術(shù)，如SLN陽性則加作LND。 結(jié)果 ：SLN檢出率為100%，陰性預(yù)測值為100% ；SLN陽性者為3/21（14%）。 術(shù)后平均隨訪4.6（2-8）年，2人死于外陰癌（SLN陽性），3人死于老年性內(nèi)科疾病。SLN活檢陰性者無一例死于外陰癌、無一例復(fù)發(fā)。 結(jié)論：對于早期的外陰癌SND有意義,Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007）的一項前瞻性研究納入了70例患者（鱗癌62例，黑色素瘤18例）， S

8、LN的檢測均采用術(shù)前淋巴管閃爍造影+術(shù)中g(shù)amma探測器探測+染料注射法 驗證組（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后進行淋巴結(jié)病理檢查，隨訪24個月。 應(yīng)用組（application group）：20人，驗證組得到相應(yīng)結(jié)果后進行。行SLND后立即進行病理組織學(xué)檢查；如SLN陽性則行LND+外陰切除，如陰性僅行外陰切除,驗證組（SLND+LND） SLN檢出率為49/50 （98%） SLN共94個，17 個SLN呈陽性（5個微小轉(zhuǎn)移），來自16個患者，轉(zhuǎn)移率為33%（16/49） Non-SLN共508個，10個呈陽性，均來自SLN陽性的患

9、者。所有SLN陰性者，其常規(guī)清掃后的淋巴結(jié)均為陰性。 術(shù)后平均隨訪24個月，4例瘢痕處復(fù)發(fā)局部切除未再復(fù)發(fā)，1例因合并宮頸癌死亡。 應(yīng)用組 SLN檢出率為19/20（95%） SLN共38個，7名患者SLN呈陽性（ 5個微小轉(zhuǎn)移），轉(zhuǎn)移率為7/19（37%），這7名患者接受了LND。共獲得non-SLN84個，僅1個呈陽性。 術(shù)后隨訪，有1名SLN陽性的黑色素瘤患者死亡，SLN陰性者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),適應(yīng)癥的選擇,前哨淋巴結(jié)活檢首先是一種診斷技術(shù)，并非每例患者都適用 。其基本的適應(yīng)癥為： 沒有臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) 淋巴結(jié)可以完整切除 原發(fā)病灶沒有累及尿道、肛門、陰道 腫瘤周圍注射染料或示蹤劑簡單可行

10、病灶直徑應(yīng)小于4cm,小 結(jié),關(guān)于該技術(shù)可行性的研究不斷增多，有限的資料提示，SLN檢測有助于指導(dǎo)早期外陰癌的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，施行個體化治療，減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥。 關(guān)于SLND（SLN detection）技術(shù)應(yīng)用的安全性和可行性目前還沒有大規(guī)模的臨床試驗證據(jù)。GOG和歐洲癌癥治療中心正在進行有關(guān)外陰癌SLND 安全性的國際多中心研究。 At present, we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Sai

11、to, Int J clin oncol ,2007,子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌,宮頸上皮內(nèi)瘤變 細胞學(xué) 陰道鏡 組織病理學(xué) ECC LEEP/CKE,子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌,子宮頸上皮內(nèi)瘤變處理 高危型HPV感染不伴宮頸病變6月后復(fù)查細胞學(xué)；1年后兩者 CIN1 觀察陰道鏡檢查滿意者 物理治療伴有糜爛 隨訪 6月后復(fù)查細胞學(xué)；如無異常1年后細胞學(xué)+HPV。如細胞學(xué)ASCUS或高危HPV陽性，陰道鏡 CIN2/3 觀察限于妊娠期，每2-3月復(fù)查陰道鏡，產(chǎn)后6-8周重新評估 LEEP或物理治療CIN2陰道鏡檢查滿意 宮頸錐切CIN3 隨訪細胞學(xué)或細胞學(xué)+陰道鏡/3-6月；連續(xù)3次正常，1次/年

12、治療前ECC,子宮頸癌的手術(shù)治療 手術(shù)治療原則 僅限于早期病例 Ib2-Iib期，新輔助化療后手術(shù) 手術(shù)范圍 一般不包括輸卵管和卵巢 淋巴結(jié)切除范圍，一般不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)陽性可清掃到腹主動脈旁淋巴結(jié) 手術(shù)類型 I型： 筋膜外子宮切除 II型：次廣泛子宮切除切除1/2主、骶韌帶和部分陰道 III型：廣泛子宮切除靠盆壁切除主、骶韌帶和尚1/3陰道 IV型：超廣泛子宮切除從主、骶韌帶根部切除，1/2-2/3陰道 V型：盆腔臟器廓清術(shù) 絕經(jīng)前患者，卵巢正常，可保留雙側(cè)卵巢，陰道切除3cm以上可做陰道延長處理,子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌,各期宮頸癌治療方案,微小浸潤癌 Ia1: 沒有生育

13、要求筋膜外子宮切除 有生育要求錐切 Ia2: 沒有生育要求次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除 有生育要求廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除 大范圍錐切+盆腔淋巴結(jié)切除 浸潤癌 Ib1、IIa（4cm）NAC（PF, BIP, PVB）后手術(shù)或放療 同步放化療 Iib,III,IV期初始治療為同步放化療 IVa期浸潤未達盆壁，特別是合并生殖道瘺，可選擇 盆腔臟器廓清術(shù),宮頸癌治療的幾種特殊情況,簡單子宮切除后宮頸癌 盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X線檢查 Ia1期-隨訪 Ia2期及以上，如切緣陽性/浸潤間質(zhì)深層/LVSI(+) 盆腔外照射+同期化療 廣泛宮頸旁組織切除+ 陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)清掃 宮頸癌

14、合并妊娠 必須及時處理 胎兒可存活剖宮產(chǎn)后按期別處理 胎兒可存活放化療，流產(chǎn)后按期別處理 直接行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃 終止妊娠后放療,子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌治療,治療原則手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素治療等綜合治療 I 期分期手術(shù) 切除范圍 術(shù)中剖視，冰凍病理 淋巴結(jié)切除切除指征 淋巴結(jié)切除方式 系統(tǒng)？ 取樣？ 腹腔鏡,子宮內(nèi)膜癌治療,II期 廣泛性子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣 次廣泛子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣 放療后筋膜外子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣 III期 手術(shù)、化療、放療等綜合治療 IV 期 首

15、選全身化療及激素治療,子宮內(nèi)膜癌治療,放療 單純放療 術(shù)前輔助放療 術(shù)后輔助放療僅有Ic、G3患者獲益，對其他I期非高危組織學(xué)類型患者不主張術(shù)后輔助治療 激素治療 用于晚期及復(fù)發(fā)治療，至少用藥1-2年，延長無進展生存，對生存率無影響 I期患者術(shù)后不采用激素作為輔助治療 化療 用于高危因素及晚期、復(fù)發(fā) 推薦方案 CA、AP、CAP、TP,子宮內(nèi)膜癌治療,特殊情況處理 子宮切除后診斷為子宮內(nèi)膜癌 G1G2，侵及淺肌層，觀察 G3、深肌層浸潤、LAVI(+),分期手術(shù)或盆腔外照射 年輕婦女子宮內(nèi)膜癌 復(fù)發(fā)治療 不宜手術(shù)者 腔內(nèi)照射 腔內(nèi)照射+盆腔外照射不良預(yù)后因素 G1, 有全麻禁忌，不宜放療大劑量

16、孕激素治療 特殊類型 嚴(yán)格進行手術(shù)-病理分期 手術(shù)治療同卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù) 重視術(shù)后輔助化療,子宮內(nèi)膜癌治療,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,葡萄胎處理 清宮 預(yù)防性化療 指征：HCG100000miu/ml；子宮明顯大于停經(jīng)月份；卵巢黃素囊腫直徑6cm 開始時間：清宮前2-3天或清宮時 化療方案：單一藥物，HCG正常后停藥 預(yù)防性子宮切除 隨訪 HCG：清宮后48小時內(nèi)第一次，1次/周至連續(xù)3次正常 ，1次/月持續(xù)半年，1次/半年至2年 癥狀及影像學(xué)檢查 避孕,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷：符合下列人和1項 非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,治療原則: 化療為主，輔以手術(shù)和放療的綜合治療 低危患者治療