ERCP治療膽總管結石行EST的護理ERCP治療膽總管結石行EST的護理張瑜甘肅省衛生學校,甘肅蘭州730000關鍵詞膽總管結石ERCPEST護理中圖分類號R775文獻標識碼B文章編號167112462004240109一O2膽總管結石是我國的常見病,多發病,亦是引起膽道梗阻性黃疸及感染的原因之一ERCP內鏡下逆行胰膽管造影作為胰膽管系統疾病較為直觀的影像學檢查,可較好地顯示結石,腫瘤,蛔蟲,畸形等病變及其準確部位在內鏡引導下行EST十二指腸乳頭括約肌切開術對膽管結石的療效已被大量的實踐所證實,而在EST的基礎上進行取石術,機械碎石術又是治療膽管結石的一個大的進步蘭醫一院醬外科自1993年起開展了這幾項新技術筆者就有關的護理體會報告如下1臨床資料11對象VO1222OO4NO24本組65例患者,男28例,女37例最小年齡23歲,最大年齡72歲,平均年齡56歲所有患者均行ERCP其中行EST58例,包括氣囊或網籃取石術1O例,機械碎石術7例膽總管結石直徑為052CM12方法進鏡后通過乳頭切開刀的導管先作選擇性膽管造影,在X線透視下確保導管插入膽管內,然后調節切開刀插入的深度,接通高頻電流我們一般選擇電凝18,電切18進行ODDI括約肌切開術切口的大小,可以根據膽管結石的大小或狹窄的長短來決定取石器械選擇取決結石大小,結石直徑1OCM用網籃或氣囊導管取石即可,結石直徑1OCM機械碎石器碎石較為安全【1】13結果58例EST全部成功,成功率達100,無1例發生嚴重并發藥量,甲低得到糾正1例出現永久性甲低22NT碘組的療致“碘治療的170例患者中治愈140例824,好轉22例129,無效8例47其中治愈的140例患者中有7例50復發2例出現暫時性甲低,23個月后自行緩解1O例出現永久性甲低23兩組療致比強他巴唑組的190例患者中治愈LL7例616,碘組的170例患者中治愈140例824,兩種方法療效比較差異有顯著性189,POO1他巴唑治療190例中有效治愈數與好轉數之和163例858,“碘治療170例中有效162例953,兩種方法療效比較差異有顯著性PO01,見表1甲亢治愈后,他巴唑治愈的LL7例患者中有53例復發453,“碘治愈的140例患者中有7例復發5O,兩種方法療效比較差異有顯著性P0O1,見表2他巴唑組出現1例永久性甲低05,“碘組治療后2年出現1O例永久性甲低59,兩種方法療效比較差異有顯著性869,PO01表1他巴唑組與“碘組的療效比較578P固013討論他巴唑是最常見的抗甲狀腺藥物,應用于臨床至今已有六十多年,仍然是我國目前治療甲亢的常用藥物他巴唑能阻止甲狀腺激素的合成,最終使甲亢病情得到控制他巴唑藥效迅速,其在血漿T1/2約為47小時,但在甲狀腺組織中藥物濃度可維持1624小時缺點主要是療程長,停藥后復發率較高“,碘應用于臨床至今也有六十多年,其治療甲亢主要是應用“,碘衰變時放射出13射線,因其能量低,射程短約23RAM,破壞甲狀腺組織,可減少甲狀腺激素的合成和分泌,達到治療的效果缺點主要是可發生甲低,一旦發生甲低可用甲狀腺激素TH替代治療本文中他巴唑治療2年后的治愈率為616,治愈率低其中治愈的LL7例患者中有53例453復發,復發率高一次性口服“碘2年后治愈率為824,治愈率高其中治愈的140例患者中有7例復發5O,復發率低,雖然隨時問的延長,191碘治療后導致的甲低數也在增加國外有報道,1O年后可達3070【I,但經用甲狀腺片治療,甲低的癥狀和體征都會消失鄧豪余等認為甲低并非一個難以克服的嚴重的消極后果碘治愈率及有效率均高于他巴唑POO1,而復發率低于他巴唑POO1,從總體來看,“碘治療GRAVES甲亢優于他巴唑參考文獻【1】金有豫藥理學【M】北京人民衛生出版社,2001297298【2】盧倜章,秦明秀放射性核素治療學【M】天津科學技術出版社1994153166F3】高緒文,李繼蓮甲狀腺疾病M】北京人民衛生出頗社1999,263266【4】鄧豪余,梁昌華,肖敏等碘,抗甲狀腺藥物及手術治療GRAVES甲亢的比較FJ】中國現代醫學雜志,20031322431A一109癥10例取石術中3例用氣囊導管取石成功,6例用網籃取石成功,1例失敗,成功率達90所有患者均在術后2周行ERCP和B超檢查,治愈率達982護理21術前準備211術前應測定血,尿淀粉酶,出,凝血時間,血小板計數,表面抗原阻塞性黃疸或懷疑膽管梗阻或結石者應注意體溫和白細胞計數及分類212術前應對患者詳細說明ERCP,EST,取石術,機械碎石術的過程,以取得患者的主動合作,向家屬言明手術中可能出現的并發癥,做好家屬簽字213詢問患者有無碘過敏史,做好碘過敏試驗造影劑一般采用60泛影葡胺,因為這個造影劑對胰管上皮無化學刺激,不激活胰蛋白酶原,小量進入胰實質也無副作用在100ML泛影葡胺內加入慶大霉素16萬U,09生理鹽水60RILL214先用09生理鹽水沖洗已用環氧乙烷EO氣體消毒好的乳頭切開刀,確保管腔內無氣泡,再用造影劑沖洗檢查儀器,乳頭切開刀,氣囊導管,取石網籃,碎石籃等性能是否良好21S術前建立靜脈通路予安定針10RAG,度冷丁針50RAG,山莨菪堿針10RAG靜脈推注給患者喉頭麻醉并予硝酸甘油貼片貼胸前本組52例患者90使用硝酸甘油貼片后十二指腸乳頭持續開放,便于插管22術中配合醫生將乳頭切開刀插入乳頭選擇性造影,確認在膽管內后,選擇好切開的位置一般是11點一1點,護士輕輕繃緊切開刀,醫生踩電凝,電切或混合電流進行切開醫生在進行切開時護士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度太松切開刀將止步不前,太緊將立即形成大切口,會引起出血,穿孔等醫生在操作時,也不斷調整切開刀的深度和方向,有腸蠕動時應立即停止放電切開長度不超越隆起皺襞上緣部分息者切開后即有許多的小碎石隨膽汁排出若需取石者,置入氣囊導管或取石網籃,在結石上方充盈氣囊和打開網籃,將氣囊慢慢拉下帶結石至乳頭外,或將網籃套住結石,護士輕輕收緊網籃將結石拉至乳頭外結石較大需機械碎石者,置人碎石籃至膽管,在結石上方打開碎石籃套住結石,護士在操作柄末端收緊碎石籃,然后轉動碎石盤,聽到“呵噔“一聲表示結石已碎裂此時將結石與碎石籃一起拉至乳頭外23術后護理231做好一般護理1患者術后禁食2448H,臥床休息,確保充分睡眠做好生活護理,按時通風,調節好病室溫,濕度,保持安靜,整潔,舒適的生活環境,預防感染2做好心理護理,多與患者交談,重視其主訴,掌握患者的思想狀況,了解其對治療,護理,飲食,生活等方面的需求,盡可能予以解決尊重,鼓勵,安慰患者,取得配合,建立良好的護患關系以利其早日康復3做好術后內鏡及非一次性器械的清洗,消毒,保養碎石籃使用過后往往變形,在存放時可塞入適量紗布幫助恢復原形,以增加使用次數232術后并發癥的觀察及護理1急性胰腺炎本組僅3例一110一患者術后2H出現上腹痛,血,尿淀粉酶上升,經過臥床休息,禁食,靜脈滴注山莨菪堿,抗感染治療,8H后腹痛減輕,24H后血,尿淀粉酶下降,3D后正常2急性化膿性膽管炎主要是殘余結石嵌頓所致,患者表現為術后12H內高熱,上腹痛和黃疸加重,重者并發中毒性休克,血膽紅素上升,血培養陽性治療原則為抗休克,早期膽管減壓,急癥行內鏡下鼻膽管引流術ENBD,靜脈滴注足量敏感性強,能進入膽管的抗生素本組2例出現化膿性膽管炎后經急癥行EST及鼻膽管引流術,抗感染治療,2D后正常3出血術后觀察患者生命體征,若出現嘔血,黑便較多時應及時處理,必要時行剖腹探查本組無1例發生術后大出血3討論31減少刺激,防止軋頭水腫由于反復的插管造成對乳頭的刺激引起乳頭水腫會影響手術效果,所以,護士應熟悉手術的每一步驟,所需物品準備齊全,與操作醫生配合默契32謹防鎮靜劑及解痤劑過童EST等術不同于一般內鏡檢查,為了抑制十二指腸腸壁的頻繁蠕動,可能要增加鎮靜劑及解痙劑的用量,因而有可能發生藥物中毒反應在應用安定和度冷丁后,護士要充分注意患者呼吸情況并且密切觀察監護儀上的情況33掌握注入造影劑的壓力和劑童注入造影劑的量不宜過多,壓力不宜過大,防止胰腺腺泡充盈或胰管反復充盈,最好在透視下注入造影劑,一旦發現一,二級胰管充盈應停止再注藥膽管注入造影劑的量也應根據膽管擴張程度因人而異34切開刀,碎石苴的清潔切開時高頻電流使所接觸的組織凝固壞死,切開刀外露鋼絲上會粘附一些凝固的蛋白質,影響切開效果,這時護士應把切開刀拿出來用無菌生理鹽水紗布擦拭干凈再用對于膽管多枚結石者,一次碎石后,碎石籃往往粘滿了碎石和造影劑,必須拿出來在生理鹽水中清洗干凈,整形后再次使用35術中出的處理術中少量出血一般不處理,出血較多時,可局部噴凝血酶500單位凝血酶40ML蒸餾水,或在出血點周圍用注射針注射110000腎上腺素本組12例患者局部噴凝血酶,2例患者局部注射腎上腺索,均取得滿意效果采用ERCP,EST治療膽總管結石尤其是既往曾行“膽囊摘除術“的患者,在膽總管內有殘余結石或復發性結石出現臨床癥狀后,采用ERCP,EST可避免二次開腹手術,減輕了患者的痛苦,縮短了住院時間