鄭州人民醫院 心內二 張文舉,心力衰竭,心力衰竭概述,心力衰竭 是一種臨床綜合征由于心臟結構和/或功能異常引起靜息或者負荷時心輸出量減少和/或心內壓力增加，從而引發典型癥狀，體征。,心衰的流行病學,流行病學調查：據我國部分地區42家醫院（1980年，1990年，2000年三個全年段），對10714例心衰住院病例回顧性調查發現，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。對35-74歲城鄉居民共15518人的隨機抽樣調查結果顯示，心衰的患病率（觀察期內某種疾病新舊病例所占的比例）為0.9%，心衰患者約有400萬，其中女性多于男性，隨年齡的增長患病率明顯增高。,預后,根據歐洲數據（ESC-HF先驅研究）反應，住院的心衰患者和穩定/不臥床的患者，12個月全因死亡率分別為17%和7%，12個月住院率分別為44%和32%。所有的心衰患者中，最多的死亡原因是心血管原因，主要是猝死和心衰惡化。HFrEF的全因死亡率一般是高于HFpEF。,心力衰竭常見病因,心衰的病理生理改變,心衰的臨床表現（癥狀和體征）,俯身呼吸困難,俯身呼吸困難即患者俯身時發生氣促等呼吸困難癥狀。 研究納入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困難癥狀，出現的中位時間為 8 秒。其俯身時右房壓（RAP）和 PCWP 進一步增加，提示鈉水儲留。機制：俯身導致回心血量增加從而加重心臟負荷。這與夜間陣發性呼吸困難而端坐位有所緩解的表現，有異曲同工之妙。,頸靜脈充盈,下肢水腫,心力衰竭的分型,LAE =左心房擴大； LVH =左心室肥厚； 鈉尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml,HFpEF：射血分數保留性心衰HFrEF：射血分數降低性心衰HFmrEF：射血分數中間值心衰,心竭分期及心功能的分級,心功能Killip分級,6分鐘步行試驗,用于評定慢性心衰患者的活動耐量、預測患者預后450m 輕度心衰150-450m 中重度心衰150m 重度心衰,心衰病情的評估,心電圖,心電圖完全正常的患者，心衰的概率非常低（敏感性89%），可作為排除診斷依據。診斷特異性低，但心電圖異常可以提高心衰的診斷概率，可提供一定的病因信息，并為治療的適應癥提供依據，如房顫的抗凝，心動過緩的起搏器治療，寬QRS行CRT治療。,BNP與NT-proBNP,BNP（B 型腦鈉肽）NT-proBNP（氨基末端腦利鈉前體）,血漿腦利鈉肽是關鍵的心衰排除診斷標準，腦利鈉肽正常的患者不可能有心衰（94-98%）。排除切點：非急性心衰：BNP35pg/ml NT-proBNP125pg/ml急性心衰： BNP100pg/ml NT-proBNP300pg/ml陽性預測值：非急性（44-57%） 急性（66-67%）確診切點： BNP400pg/ml NT-proBNP （50歲）450pg/ml （50-75歲）900pg/ml （75歲）1800pg/ml,其他可引起血清腦利鈉肽的情況,升高：非心衰因素：快速性心律失常，敗血癥、燒傷、卒中、肺部感染、肺癌、肺動脈高壓、肺栓塞、腎功能嚴重損失 腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素 地高辛 劇烈活動（一過性增高）降低：ACEI、ARB、-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑、利尿劑 胺碘酮,心臟彩超,（最有意義）診斷心包、心肌或心瓣膜疾病定量分析心臟結構及功能各指標評估舒張功能不全和收縮功能不全估測肺動脈壓為評價治療效果提供客觀指標射血分數（LVEF）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。一般50%以上屬于正常范圍，人體安靜時的射血分數約為55%65%。,其他輔助檢查,X-線胸片：可檢出引起癥狀、體征的肺部病變，肺部惡性腫瘤、間質性肺病，亦可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫的情況。經食道超聲：不必須的，對于疑似主動脈夾層、心內膜炎、合并房顫患者可選用。心臟磁共振：是測量左右心室容量、質量、射血分數的金標準。評估心肌纖維化的首選檢查，可明確心肌組織特征（如心肌炎、淀粉樣變性、致密化不全等），亦可評估冠心病患者的心肌缺血和心肌活性情況。冠狀動脈造影：對于患有藥物難治性心絞痛的心衰患者，明確冠狀動脈情況。,檢驗項目,血紅蛋白/血常規電解質肝功能腎功能血糖、糖化血紅蛋白血脂肌鈣蛋白：慢性或急性失代償心力衰竭患者可能增高，提示心肌細胞損傷或壞死，預后不良/死亡率增高。甲狀腺及促甲狀腺激素鐵蛋白等,心衰的治療,治療目的：延緩心衰的進展、緩解心衰癥狀和體征，改善生活質量、降低住院、降低死亡率。病因治療一般治療藥物治療器械/手術治療,病因治療,基本病因治療： 冠心病通過冠狀動脈介入治療或者旁路移植手術改善心肌供血 心臟瓣膜病行瓣膜修復或置換手術 先天性心血管畸形行矯正手術 治療心肌炎、心肌病 控制高血壓及其靶器官損壞 控制糖尿病及其靶器官損壞 血脂異常等去除誘因：感染、心律失常、肺栓塞、勞力過度、妊娠和分娩、貧血和出血、電解質紊亂、輸液過快等,一般治療,1.心理干預：抑郁和認知功能障礙多見，及時了解患者的心理狀態并進行干預，特別是需要進行器械治療、甚至心臟移植等重大決策時，亦包括與家屬的溝通、臨終關懷等內容。2.患者教育及自我管理：根據患者的依從性及溝通意愿，進行有關疾病、治療選擇、病情變化等信息的溝通，提高患者對疾病的認識，增強依從性，進行必要指標、癥狀的自我監測，包括體重、血壓、心率、血糖等指標。體重：有助于早期發現液體潴流，如發現3天內體重增加2Kg以上，考慮已有隱性水腫，需要利尿或加大利尿劑的劑量。3.氧氣治療：慢性心衰沒有氧氣治療的指征，但是急性心衰時是需要的。對心衰伴睡眠呼吸障礙的患者，無創通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥進而緩解心衰。,4.生活方式調整 限鈉：輕度心衰鈉攝入應控制在2-3g/d（1g鈉相當于氯化鈉2.5g），中重度心衰應2g/g，應用大量利尿劑時不必控制過嚴，避免出現低鈉血癥。 限水：液體攝入量應控制在1.5-2.0L/d。 飲食：低脂飲食，肥胖患者應減輕體質量。惡病質患者應給子營養支持，必要時給與白蛋白補充。戒煙限酒：吸煙會明顯增加心血管疾病的發生，戒煙是很必要的。少量飲酒對心衰無明顯加重，但對于酒精性心肌病患者必須戒酒。休息和運動：心衰早期運動量與心衰風險呈負相關，為有效降低心衰風險需進行超出最低水平的活動量。失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。,藥物治療,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑利尿劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑If通道抑制劑血管緊張素受體阻滯劑地高辛和其他洋地黃甙.,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,可降低發病率和死亡率，能夠延緩心室重構，防止心室擴大、降低神經體液和細胞因子水平，是心衰治療的基石。對于無癥狀的左室收縮功能不全，可以降低心衰發生率，心衰住院和死亡的風險。對全部有癥狀的心衰患者，如果沒有禁忌癥或不能耐受，均推薦使用，并給與最大可耐受劑量。,不良反應：咳嗽、血管性水腫禁忌證:曾發生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。慎用:雙側腎動脈狹窄，血肌酐265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓3個月時)可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。長期治療能夠降低死亡率和心衰住院率，降低猝死率41-44%。與ACEI類藥物聯合進一步降低死亡風險。適應癥所有穩定期心衰應盡早開始應用從小劑量逐漸增加達到目標或者最大耐受劑量,禁忌證:支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯（起搏器植入者除外）不良反應：1.低血壓：一般在首劑量或加量的24-48小時內發生，可停用不必要的擴血管藥物。 2.液體潴流：起始治療前應確定患者達到干體重，否則應增加利尿劑劑量。 3.心衰惡化：可暫時減量或逐漸停用，2-4天減量一次，避免突然撤藥，并在病情穩定后繼續應用。 4.心動過緩：如心率55次/分或伴有眩暈癥狀，應減量。 5.房室傳導阻滯：出現二度、三度房室傳導阻滯應停用。,醛固酮受體拮抗劑,醛固酮在心肌細胞外基質重塑中起重要作用，特別是人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活性增加，醛固酮水平與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI并不能抑制醛固酮的分泌。ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑可抑制醛固酮的有害作用，降低全因死亡率、心源性猝死和心衰住院率。適應癥全部HFrEF（應用ACEI和受體阻滯劑治療）仍有癥狀的患者，急性心肌梗死后心衰,禁忌證:高鉀血癥、腎功能異常不良反應：1.高鉀血癥：開始治療后要檢測血鉀和腎功能，血鉀5.5mmol/L應停用或減量。除非有明確的低鉀血癥，一般應停止補鉀制劑。 2.男性乳腺增生：為可逆性，停藥后可消失。依普利酮 初始劑量 12.5mg qd 目標劑量 25-50mg qd螺內酯 初始劑量 10-20mg qd 目標劑量 20mg qd,利尿劑,抑制鈉/氯的重吸收，遏制心衰時的鈉水潴流，減少靜脈回流，降低前負荷，減輕肺淤血、腹水、外周水腫，提高活動耐量，降低慢性心衰患者死亡和心衰惡化的風險。心衰藥物治療的必要組成部分。適應癥有液體潴流的患者均應給與利尿劑，且應早期應用。不推薦無液體潴流的心衰患者應用。可訓練患者根據體重檢測情況或出入量自行調整利尿劑劑量。,不良反應：1.多與水、電解質紊亂有關，尤其是大劑量或長期應用時，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈣血癥、口渴、乏力、心律失常等。 2.激活神經內分泌系統，應在心衰癥狀控制的同時開始ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的應用。用法：從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，體重每天減少0.5-1kg；至干體重狀態。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應(劑量-效應曲線已達平臺期)，再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,一類作用于RAAS和中性肽鏈內切酶的新型藥物，第一個藥物是LCZ696,它是纈沙坦基團和腦啡肽抑制劑沙庫巴曲結合的單一物質分子，可以抑制腦啡肽酶，延緩利鈉肽、緩激肽和其他肽類的降解而發揮作用。可以增加利尿、增加尿鈉排泄，抗心肌重構，抑制腎素、醛固酮的分泌。安全性沒有完全確定,If通道抑制劑,伊法布雷定通過抑制竇房結中的If通道減慢心率，因而，只應用竇性心律的患者。須在基礎治療（利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）背景下應用，心血管死亡率、心衰住院率下降，左室功能、生活質量改善。適應癥：竇性心律的HF-REF患者，基礎治療已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續有癥狀(NYHA II-IV級)的患者。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者。劑量:起始2.5 mg bid，根據心率調整用量，最大劑量7.5 mg bid，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。,血管緊張素受體阻滯劑,只推薦作為不能耐受ACEI的患者的一種替代方案適應證:基本與ACEI相同，也可用于經利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(II b類，A級)。應用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項:與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開始應用及改變劑量的1 -2周內，應監測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(如干咳)少，極少數患者也會發生血管性水腫。,地高辛和其他洋地黃甙,洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+ -Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，發揮正性肌力作用。地高辛對總死亡率的影響為中性。適應癥：適用于慢性HFrEF已應用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級患者不宜應用地高辛。禁忌癥及慎用：禁用于竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳導阻滯，畸形心肌梗死。與胺碘酮、受體阻滯劑等抑制竇房結或房室結功能的藥物聯用時應謹慎。劑量：0.125-0.25mg qd,尚有爭議的藥物治療,血管擴張劑 中藥治療n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) 能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖 他汀類藥物 鈣通道阻滯劑(CCB) 抗凝和抗血小板藥物,血管擴張劑在慢性心衰的治療中無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，但對治療心衰則缺乏證據。有一項非洲裔研究表明在常規治療基礎上，加用硝酸酯類和肼屈嗪聯合可降低HFrEF和-級患者的死亡率和心衰住院率，但這2種藥物在中國心衰患者中應用是否同樣獲益，尚無研究證據。 中藥治療我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優化抗心衰治療基礎上聯合應用某中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據。,n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)在一項大型隨機對照試驗中顯示出該治療有一定治療效果，可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但對心肌梗死后患者的作用不明確。可以考慮作為接受ACEI、受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑治療患者的輔助治療。 能量代謝藥物心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發生和發展中可能發揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據不強，缺少大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。,腎素抑制劑阿利吉侖最新臨床試驗(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 他汀類藥物2項最近的試驗(CORONA和GISSI-HF試驗)評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴有高血脂而需要常規和長期應用他汀類藥物，仍應繼續應用。,鈣通道阻滯劑