神經功能評估,2,瞳孔評估,意識狀態評估,吞咽狀態評估,主要內容,01,02,03,瞳孔的評估,正常瞳孔,呈圓形，雙側等圓等大，位置居中，邊緣整齊，直徑為3-4mm,異常瞳孔,2mm或5mm；或等圓不等大,瞳孔的評估,瞳孔評估的意義：瞳孔常可反映中樞神經系統的一般功能狀態，為危重病人的主要監測項目。,瞳孔的評估,評估方法：評估者在自然光線下，一手拇指、示指撥開患者上下眼瞼，另一手持電筒，從外側向內側照射，對比雙側瞳孔的大小、形狀，對光反射情況。直接對光反射-感光的瞳孔縮小間接對光反射-對側未感光的瞳孔也縮小,瞳孔觀察的臨床意義,直接消失、間接對光反射存在,直接、間接對光反射均消失,動眼神經損傷,雙側瞳孔不等大,雙側瞳孔縮小,雙側瞳孔縮小,雙側瞳孔散大,視神經損傷,發現突然意識改變，一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有煩躁不安，嘔吐，呼吸深慢，脈搏慢，血壓高，提示有腦疝形成，立即降顱壓處理。,蛛網膜下腔出血、有機磷農藥中毒、使用嗎啡類及冬眠類藥物。,深昏迷，臨終狀態,針尖樣瞳孔,腦橋損傷、冬眠類藥物中毒。,意識狀態評估,主要通過語言及各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷，如呼喚其姓名，推搖其肩臂，壓迫眶上神經，針刺皮膚等，與之對話，囑其執行有目的的動作等。意識障礙-指人對自身和周圍環境的感知發生障礙,8,意識障礙分級,嗜睡,譫妄,深昏迷,中昏迷,淺昏迷,昏睡,模糊,意識狀態評估,GCS評分,意識狀態評估,意識狀態評估,GCS評分最高分15分,3分為深昏迷,8分為淺昏迷,最低分3分,11,輕度腦損傷,中度腦損傷,嚴重腦損傷,GCS評分13分,912分,8分或8分以下,分析評估結果,意識障礙的臨床表現和意義,嗜睡：呼之能應，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題，反應遲鈍，但刺激一消失即又復入睡。模糊：對周圍的人、事、物有反應，但定向力差，能回答問題，但不一定正確。昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷淺。不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可簡短模糊的回答，但很快又進入昏睡狀態。,意識障礙的臨床表現和意義,淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，生理反射存在。中昏迷：意識完全喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，有時會躁動不安，壓迫眶上神經有反應。咳嗽、吞咽、角膜反射存在。有大小便失禁。深昏迷：對外界刺激無反應，生命體征有變化，呼吸不規則、血壓下降、咳嗽、吞咽、瞳孔對光反射、角膜反射均消失，大小便失禁。譫妄：有感知過敏，感覺異常，豐富的錯覺及幻覺。,意識障礙的臨床表現,意識變化及意義,由昏迷狀態轉入煩躁，如罵人、睜眼、肢體活動等，均示病情好轉,注意中間清醒期,由躁動不安轉入昏睡狀態，對周圍反應遲鈍，強刺激下才能喚醒，表示病情加重,顱內壓增高臨床表現,顱內壓增高三聯癥：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫,GCS評分下降,呼吸深慢,心率減慢,收縮壓升高，脈壓差增大,患側瞳孔改變,意識改變,四肢活動改變,腦疝,神經外科最為常見的是小腦幕切跡疝，早期患側瞳孔暫時縮小，對光反射遲鈍，繼而瞳孔散大，對光反射消失，晚期雙側瞳孔散大。早期瞳孔縮小階段因為較短暫，如不嚴密觀察，常被疏漏。,腦疝緊急處理,緊急CT檢查,時間就是生命,脫水降顱內壓,高流量充足給氧,協助腦室穿刺,腦疝的緊急處理,肌力的評估,4,3,2,1,0,5,肌肉可輕微收縮，但不能產生動作,正常肌力,肢體能做抗阻力動作但力弱,肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力而抬離床面,完全癱瘓,肢體能在床上平移動，但不能抗地心引力,六級簡便記法：0全癱，1收，2平，3抬，4抗，5正常,案例分析,患者，男，78歲，有高血壓病史10年，于昨日晨起床時發現左側肢體麻木無力，言語困難，2小時后被家人急送至本院急診室，急診查頭顱CT未見異常，擬“急性腦血管意外，高血壓病”收住入院。請問：假如你是當班護士，詢問病史后，你該如何對患者進行護理評估？,案例分析,患者入院第三天凌晨3：20出現呼之不應，血壓進一步升高，脈搏減慢，呼吸不規則，瞳孔不等大，左側上下肢肢體疼痛刺激無反應，大小便失禁。請問：患者出現了什么情況？如何處理？,病例分析,楊某，男性，42歲。與5小時前發生車禍，當時昏迷，無嘔吐，急診收治入院，入院后患者神志恢復清醒，雙側瞳孔直徑2.5mm，等大，對光反射（+），頸無抵抗，四肢可有自主活動，予止血等對癥支持治療。4小時后患者再次昏迷，雙瞳孔轉為不等大，左側直徑2.5mm，對光反射（+）；右側瞳孔直徑3.5mm，對光反射（）。右側肢體刺痛定位，左側肢體無活動，冰并伴有噴射狀嘔吐，再次行頭顱CT示：血腫較前增大，中線偏移，即刻在全麻下行“右顳硬膜外血腫清除術”，術后繼續給予降低顱壓、止血、促醒治療。請問：假如你是當班護士，詢問病史后，你該如何對患者進行護理評估？,急性硬膜外血腫患者的護理評估內容：,1、意識狀態：有無意識障礙由淺變深，硬膜外血腫具有典型的昏迷清醒昏迷的過程（中間清醒期）2、有無瞳孔的改變：當血腫不斷增大引起小腦幕切跡疝時，疝入的腦組織壓迫動眼神經，將出現患側瞳孔散大。3、有無顱內壓增高癥狀：是否出現劇烈頭痛、反復嘔吐、煩躁不安，有無血壓增高，動脈差增大、脈搏及呼吸緩慢等血腫形成占位效應時導致的顱內壓增高。4、有無誘發腦疝的因素存在：如呼吸道梗阻、尿潴留、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等可誘發腦疝形成。,吞咽評估,認識吞咽吞咽功能障礙的定義吞咽功能障礙的原因吞咽功能障礙的危害性吞咽功能障礙的好發人群吞咽功能評定的意義吞咽障礙的訓練吞咽功能訓練療效判斷標準吞咽障礙的預后,認識吞咽,吞咽是人類最復雜的行為之一。吞咽和咀嚼涉及6對腦神經（三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經）第1-3頸神經節段和口咽肌食道26塊肌肉。吞咽由于語言和呼吸系統的參與更加復雜化。吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發生于不同部位的吞咽時咽下困難。,出現吞咽障礙的原因,假性球麻痹-雙側大腦皮質或皮質腦干束損害，舌咽、咽、迷走等神經損傷，導致會厭在吞咽時未能蓋住氣管入口導致的吞咽困難及進食嗆咳。食管疾病（食管炎、食管腫瘤、食管腔狹窄等）食管吞咽肌麻痹口咽部疾病氣管食管瘺,吞咽功能障礙的危害性,吞咽障礙可影響攝食及營養吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。在鼻飼插胃管或行胃鏡檢查時，常需患者配合做咽下動作，以防誤入氣管，引起嗆憋，危及生命。日常生活中，飲食時忌大喊大笑，也是防止飲食誤入氣管造成窒息。,吞咽功能障礙好發人群,高齡老人癡呆老人柏金森老人鼻咽癌老人腦血管疾病的老年人咽喉、食管腫瘤老年人,吞咽功能評定的意義,篩查是否存在吞咽功能障礙（國外資料表明，老年人中約70%有一定程度的吞咽困難，10個需協助進食的老人中，約9個有一定程度的吞咽困難，許多看起來正常的老年人其實已患有慢性吞咽障礙）確定有無誤吸的危險，降低吸入性肺炎的發生率。為吞咽功能障礙治療提供依據。,吞咽功能評定,1、反復唾液吞咽測試將示指置于喉結上，囑做吞咽動作時，喉結越過示指確認有吞咽動作，如病人口干難吞咽時可在舌面注入1ml水，再行吞咽。,吞咽功能評定,2、洼田飲水試驗-日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法，分級明確清楚，操作簡單。意義:明確不同程度的吞咽功能障礙給予相應的護理干預避免不必要的留置胃管及時留置胃管鼻飼有效減少肺感染的發生,洼田飲水試驗評定方法,1)I級(可一口喝完，無嗆咳，5秒內喝完為正常，超過5秒為可疑吞咽障礙)經口進食2)II級(分兩次以上喝完，無嗆咳，可疑吞咽障礙)經口進食3)III級(能一次喝完，但有嗆咳，確定有吞咽障礙)指導進行吞咽功能訓練4)IV級(分兩次以上喝完，且有嗆咳，確定有吞咽障礙)指導進行吞咽功能訓練5)V級(常常嗆咳，難以全部喝完，確定有吞咽障礙)留置胃管端坐位，喝下30ml溫開水觀察嗆咳,吞咽功能評定,3、簡易吞糊測試飲水試驗III級-IV級，可進行吞糊試驗。備100ml溫開水，加入凝固粉攪拌，調配成5個稠度檔：濃度水凝固粉模擬食物狀態1檔100ml1勺橙汁、蘋果汁2檔100ml2勺米湯、蕃茄汁3檔100ml3勺杏仁露、核桃露4檔100ml4勺芝麻糊、奶昔5檔100ml5勺奶酪、雪糕、土豆泥,吞咽功能評定,簡易吞糊測試結果1、出現清喉嚨、流涎、咳嗽、說話聲音改變2、吞咽延遲、鼻返流、呼吸不適3、監測血氧飽和度（喂食前、中、后）對比，大于4%出現上述癥狀為吞糊失敗（鼻飼）無上述癥狀為吞糊試驗通過,吞咽功能的訓練要求,改變姿勢（半坐位，軀干向健側傾斜，頸部向患側旋轉）調整食物的量（一口為20ml）和速度（30分鐘內攝入70%食物量）改變食物的質地和粘稠性（密度均勻，有適當粘性不易松散：果凍、布丁、蛋羹、豆腐）,吞咽功能的訓練,增加感覺輸入-咽冷刺激1、可將醫用棉簽浸滿生理鹽水，然后放人冰箱冷凍約半小時，待棉簽冷凍成形后取出。2、以懸雍垂為中心行局部冷刺激，范圍包括前后腭弓、軟腭、咽喉部和舌后壁。3、動作宜輕柔，以不引起患者嚴重咽反射為宜。每次操作時間數分鐘，每日35次不等。,吞咽功能的訓練,觸覺刺激、面部肌肉訓練-1、進食時增加湯匙下壓舌頭的力量2、交替重復發“U”和“i”音3、伸舌運動3、吸吮手指4、吹口哨5、閉唇鼓腮每個動作重復十次每天至少三次,吞咽功能的訓練,其它方法-1、中醫針灸2、康復科-生物電刺激3、吞咽治療儀,訓練的注意事項,初期進食宜用膠凍狀食物，不宜飲水或流質，以免嗆咳。當患者發生咳嗽時，應停止喂食，讓患者至少休息半小時以后再試。若發生哽咽、嗆咳情況，應立即