1、跖跗關節損傷（Lisfranc Injuries）2021/10/23 星期六1概述Lisfranc 關節即跖跗關節，其命名來源于法國軍醫Jaqcues Lisfranc de Saint Martin 在為一位士兵治療前足壞疽截肢時，發現通過這個關節可以不用截斷骨骼而快速截肢。Lisfranc 損傷發生率低，約占全身骨折的0.2%。但是隨著工業化進程的迅速發展，Lisfranc 關節損傷呈逐年上升的趨勢。Lisfranc 關節結構復雜、骨關節面重疊大，臨床存在較高的漏診率，高達20%2基本概念Lisfranc 韌帶：是指起于內側楔骨外側，止于第2 跖骨基底跖內側的韌帶，在足部穩定中起著重要作

2、用。其強度約為背側韌帶的3 倍跖跗關節復合體：其組成主要包括跖跗關節、近側跖骨間關節和前跗骨間關節、韌帶及周圍軟組織Lisfranc損傷：發生在跖跗關節的損傷，包括涉及跖跗關節的任何骨性或韌帶組織的損傷3跖跗關節作用跖跗關節參與組成足內側縱弓、外側縱弓和中間橫弓跖跗關節在行走時活動很少，其主要功能是負重力調節和分散，使足部受力均衡，使步態后期由柔韌變僵直，推動人體向前行走。正常步態周期中，足弓是減輕振蕩，吸收應力的重要彈性結構第1 跖骨，內側楔骨第5 跖骨，骰骨內、中、外楔骨和骰骨4解剖整個關節結構可以劃分為三個柱：內側柱：第一跖骨和內側楔骨中柱：第2、3跖骨和中外側楔骨外側柱：第4、5跖骨和

3、骰骨5解剖第二跖骨基底部深入到3個楔骨形成的馬蹄形凹槽中，在跖跗關節的穩定性中起重要作用。跖骨的基底及楔骨、骰骨形成一拱形結構，也有較好的穩定作用。6解剖 軟組織的穩定性：跖骨頸部由骨間橫韌帶將相鄰的跖骨連接在一起；跖骨基底部除第1、2跖骨外也有骨間橫韌帶連接；側副韌帶和關節囊；腓骨長肌腱、脛前肌腱、和脛后肌腱提供動力穩定。7解剖第1、2跖骨基底間無韌帶相連，使第一跖骨具有一定的活動度，也是一應力薄弱部位。Lisfranc韌帶在內、中柱的穩定性中起重要的作用，手術從背側不能將其修復，只能使用內固定使其達到穩定。8解剖足底韌帶的強度明顯大于足背側 ，維持足弓。受到外力易發生背側損傷或脫位。除第一

4、跖骨外，其余四個跖跗關節均為向外的斜面，與中軸傾斜約為60，在矢狀面上，向前下方傾斜。各跖骨基底呈上寬下窄倒三角形。9損傷機制 直接暴力多為重物墜落砸傷及車輪碾壓所致。由于外力作用方式不同，導致不同的骨折、脫位類型，常合并開放傷口及嚴重的軟組織碾挫傷，重者甚至可以影響前足或者足趾的存留10損傷機制 間接暴力前足外展外旋損傷：當后足固定，前足受到外展外旋應力時，其作用點位于第二跖骨基底內側。外展外旋應力如不能引起第二跖骨基底或骨干骨折，則整個跖跗關節仍可保持完整。在力量逐漸增大時，可以發生第二跖骨基底部骨折，隨之發生第2-5跖骨的外側脫位，因此第二跖骨骨折是外展外旋損傷的病理基礎。11損傷機制

5、足跖屈暴力當踝關節以及前足強力跖屈時，例如芭蕾舞演員用足尖站立的姿勢，此時脛骨、跖骨、跗骨處在一條直線上。因中足、后足有強有力的肌腱及韌帶保護，且跖跗關節的背側是在結構上是薄弱區，其骨性的穩定作用主要由第二跖骨來提供，此時若施加縱軸壓縮暴力，就會導致跖跗關節脫位12損傷機制 伴隨骨折第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內側楔骨骨折骰骨骨折13 臨床表現中足疼痛、負重困難足背腫脹由于可能的自行復位可致畸形多變14臨床表現足底瘀青可出現較晚跖跗關節局部壓痛輕度跖屈、背伸和旋轉應力可顯示不穩15臨床表現血管神經檢查：足背動脈腓深神經 預防骨筋膜室綜合癥16影像學診斷 在足正位X線上，第1、2、3跖骨的內外側

6、緣分別和它相對應的楔骨的內外側緣呈一直線排列第一、二跖骨基底間隙和內中楔骨間隙相等17影像學診斷 30斜位上第四跖骨內側緣和骰骨內側緣連續成一條直線第三跖骨內側緣和外側楔骨內側緣連續成一條直線第二、三跖骨基底間隙和內、中楔骨間隙相等。18影像學診斷側位上，跖骨不超過相應楔骨背側緣。從遠端的跖骨經過跖跗關節到近端的跗骨，應該是一條不間斷的連線19影像學診斷2005年Pearse等提出“ABC”的方法來閱讀足部X 線片, 以減少中、前足的漏診。 A ( alignment)檢查跖骨與相應楔骨的對應線 B ( bone)檢查每一塊骨的輪廓 C ( congruity )檢查整體一致吻合, 在正位片上

7、觀察內柱, 在斜位片上觀察中、外柱。側位片的常規檢查可發現Lisfranc關節矢狀面的半脫位及撕脫性骨折20影像學診斷 特殊放射學檢查應力位攝片：評價跖跗關節的穩定性負重位攝片：評價足的縱弓的穩定性，以及明確第1跖骨 間隙的增寬 外側斜位：診斷細微的第1跖骨間隙的增寬CT 掃描：診斷不明顯的跖跗關節半脫位對照位攝片：明確細微的損傷21非負重位負重位影像學診斷站立負重位攝片22影像學診斷應力試驗23損傷分型 根據X線表現，可以分為三型：A型 同向型脫位即所有五個跖骨同時向一個方向脫位，通常向背外側脫位，常伴有第二跖骨基底部或骰骨骨折。24損傷分型 B型 單純型脫位：僅有1個或幾個跖骨脫位，常為前

8、足旋轉應力引起。可再分為兩個亞型：B1：單純第一跖骨脫位；B2：外側數個跖骨脫位，并常向背外側脫位。25損傷分型 C型 分離型脫位：第一跖骨與其他四個跖骨向相反方向脫位。外力沿足縱軸傳導，但作用點常在1-2趾之間，造成第一跖骨向內側脫位，其余跖骨向背外側移位。根據波及外側跖骨的多少，可以再分為C1型：只波及部分跖骨；C2型：波及全部跖骨。26治療早期診斷解剖復位目標：重建整個跖跗關節的骨性及軟組織穩定性27治療傳統的Lisfranc損傷的治療方法為閉合復位石膏外固定，此方法的缺點是固定時間長，不利于關節功能的恢復。對于無明顯移位的損傷可以采用此法。但有移位的損傷，由于損傷處軟組織的腫脹以及跖、

9、背側的肌腱肌力分布不均衡，外固定不牢靠，容易發生再移位。28治療 非手術治療指征無移位損傷負重位或應力位攝片無移位短腿石膏4-6 周不負重腫脹消退后復查攝片、排除再移位治療周期需2-3月保 守 治 療29治療Lisfranc損傷有兩個手術時間窗，即傷后6-8h和傷后7天后。如果不能在傷后6-8小時手術，應耐心等待，待患足腫脹消退出現褶皺時再行手術治療。若冒然進行手術，可能會加重術后腫脹，或者皮膚不愈合以及皮瓣因壓力過大而壞死。手術治療30治療急診手術指征：開放性骨折血管神經損傷（足背動脈）骨筋膜室綜合癥切開復位內固定31治療克氏針：優點是手術簡單、時間短、對周圍組織損傷小，缺點是固定不堅強、復

10、位丟失等情況時有發生。可吸收螺釘：優點是不需行二次手術取出內固定物，缺點是固定強度不及傳統螺釘小螺釘系統：經典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺釘： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm微型鋼板：跨關節固定，對于嚴重的跖骨粉碎性骨折的患者，螺釘無法固定時，建議選擇微型鋼板橋接固定騎縫釘內固定選擇32治療單一切口雙切口手術切口選擇33治療雙切口能充分顯露所有的跖跗關節。第一切口位于第一、二跖骨之間。該切口利用了兩個間隙，一個拇長伸肌腱內側，一個為拇短伸肌腱外側。分別可顯露第一跖骨、內側楔骨和第二跖骨、中間楔骨。通過延長皮膚切口，可以直視第三跖骨和外側楔骨。第二切口位于第四

11、、五跖骨之間，可以顯露其與骰骨之間的關節。34治療 根據三柱理論首先復位內側柱并臨時固定 再復位固定中間柱如外側柱移位可能需雙切口第2跖骨基脫位復位后35治療手術從第一跖骨和內側楔骨開始。首先直視下復位該關節，評價楔骨之間的穩定性，關節囊通常撕裂，但仍然需要掀開以充分顯露關節，清除關節內的軟組織和軟骨碎片內側柱穩定后，開始處理第二跖骨和中間楔骨。點式復位鉗由第二跖骨基底部外側遠端斜向內側楔骨內側面的近端夾持，注意避免第二跖骨向下移位，發生復位不良。36治療若楔間關節仍不穩，可使用楔骨間螺釘固定內側兩跖骨后，通常第三跖骨已經足夠穩定，若仍未復位，可以參考第一跖骨固定方法固定。通過第二切口固定第4

12、、5跖骨。可以使用克氏針固定。37治療 Lisfranc損傷骨折復位標準：形臂透視顯示正、側、斜位均為正常解剖復位如復位后第、跖骨基底間隙和內、中楔骨間隙，跖跗骨軸線為近解剖復位，可以接受，超過這個范圍的移位則無法接受38治療復位好后，沿第一跖骨軸線向內側楔骨逆行擰入一枚4.0mm皮質骨螺釘。螺釘由關節遠側1.5-2.0cm處進入，平行于足底或略向跖側。從內側楔骨向第二跖骨置入一枚螺釘，重建韌帶。螺釘自內側楔骨近端的背側置入，指向第二跖骨背側皮質的下方，螺釘應通過4層皮質，確保對第二跖骨的雙皮質固定39治療4041424344治療閉合復位螺釘內固定454647484950 術后攝片51治療 術后管理石膏固定46周如果固定穩定，術后兩周可開始功能鍛煉，46周部分負重，六周后完全負重術后68周可拔去克氏針，術后34月可取出螺釘有些人主張若無癥狀出現，可無限期地留置螺釘于體內52治療單純克氏針、螺釘固定不適用于粉碎性骨折，特別是合并短縮的骨折，后期易導致畸形愈合。克氏針外固定架聯合固定可對內側柱進行支撐復位對于內側柱粉碎骨折患者，微型外固定架有一定的優勢53治療 關節融合術當存在主要韌帶撕裂、關節多向性不