營養(yǎng)支持療法,營養(yǎng)支持是指病者由于原發(fā)病或繼發(fā)病引起營養(yǎng)不良，直接或間接影響疾病不良預(yù)后的情況下，有計(jì)劃、有目的、有步驟地對(duì)存在的營養(yǎng)不良加以識(shí)別和進(jìn)行最有效的飲食治療；以提高病者的抗病和耐受能力，糾正異常的代謝狀態(tài)，提高治愈率或延長生存期。,營養(yǎng)支持治療的目的：預(yù)防和糾正患者在疾病或治療過程中可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的營養(yǎng)不良。,營養(yǎng)支持治療的方法：腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)管飼腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)全靜脈營養(yǎng),營養(yǎng)支持療法,全靜脈營養(yǎng)是指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝需要的目的。也稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（一）勻漿膳,1定義：用多種自然食物經(jīng)粉碎加工后，混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。,2制備：根據(jù)病情和營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果，按總能量和各營養(yǎng)素需要比例選擇食品，洗凈煮熟后混合或分別在搗碎機(jī)內(nèi)加工成勻漿，過篩去渣，再加入植物油和食鹽，煮沸滅菌后裝瓶備用。若暫時(shí)不用需冷藏，用前加溫。,3特點(diǎn)：營養(yǎng)成分接近常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備食物的自然風(fēng)味。即可采用商品化的，又可自行配置。受食物種類限制，營養(yǎng)成分欠全面，營養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算。顆粒粗、粘度大，重力滴注時(shí)易堵塞喂養(yǎng)管。滲透壓應(yīng)符合要求，應(yīng)不易引起腹瀉。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（一）勻漿膳,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（二）要素膳又稱化學(xué)配方膳,1定義：是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。,2分類,1）按化學(xué)組成分：單體配方膳和多聚體配方膳,多聚體配方膳：營養(yǎng)素均以大分子形式存在。由分離的完整的蛋白質(zhì)、甘油三酯和糖類等組成。現(xiàn)也有部分摻入膳食纖維者。嚴(yán)格講，不屬于要素膳。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（二）要素膳又稱化學(xué)配方膳,單體體配方膳：,氮源：是肽或氨基酸形式，由酪蛋白、乳清蛋白、卵蛋白、大豆蛋白、魚蛋白等水解得到。碳水化合物：為淀粉水解形成的多聚體、低聚體或寡糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等；但不含乳糖和膳食纖維。脂肪：主要為植物來源的中長鏈甘油三酯，如大豆、花生、玉米、谷物、葵花等。部分含有短鏈脂肪酸。維生素和礦物質(zhì)：微量營養(yǎng)素符合每日推薦量。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（二）要素膳又稱化學(xué)配方膳,2）按含氮量分：標(biāo)準(zhǔn)氮和高氮,標(biāo)準(zhǔn)氮：蛋白質(zhì)含量約為8%高氮：蛋白質(zhì)含量一般為14%17%。主要用于高分解代謝患者。,3）按脂肪含量分：低脂肪和高脂肪,低脂肪：含1%5%，僅滿足對(duì)必需脂肪酸的需求；多為單聚體配方膳。高脂肪：含30%40%，多為高聚體配方膳。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（二）要素膳又稱化學(xué)配方膳,4）按作用特點(diǎn)：,用于單純營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持要素膳。,特殊配方要素膳：針對(duì)特殊代謝特點(diǎn)或缺陷的疾病，即達(dá)到營養(yǎng)支持目的又有治療作用。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（三）特殊配方要素膳,1肝病用配方要素膳支鏈氨基酸溶液適用于肝衰竭和肝性腦病及嚴(yán)重分解代謝（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、敗血癥）病人。支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）占總氨基酸含量可達(dá)35%50%。,2腎病用配方要素膳必須氨基酸溶液為腎功能衰竭病人設(shè)計(jì)，所需氮由必需氨基酸和組氨酸組成，特點(diǎn)低含氮量（約4.5%）。高能量、高碳水化合物。目的使體內(nèi)尿素氮合成非必需氨基酸，再用于蛋白質(zhì)合成。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（三）特殊配方要素膳,3高脂低糖要素膳適用于肺功能衰竭病人，脂肪在總熱量中占50%55%。高糖膳食會(huì)提高呼吸商，產(chǎn)生更多CO2，使呼吸系統(tǒng)負(fù)載加重,呼吸商：指呼吸作用吸收的O2與放出CO2的體積比。,葡萄糖：1；脂肪：0.7；蛋白質(zhì)：0.8；有機(jī)酸：1,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（三）特殊配方要素膳,4免疫增強(qiáng)配方要素膳某些營養(yǎng)素，具有增強(qiáng)和正向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫防御能力成分的作用，如：n-3多不飽和脂肪酸，核苷酸、精氨酸等。添加這些營養(yǎng)素的新型配方要素膳正逐步應(yīng)用于臨床。同時(shí)，還能降低手術(shù)后病人感染和傷口的并發(fā)癥。但對(duì)非手術(shù)病人是否有效，還有待觀察。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（三）特殊配方要素膳,5先天性氨基酸代謝缺陷患者專用配方要素膳例如：先天性苯丙酮尿癥患者，由于體內(nèi)缺乏苯丙氨酸羥化酶，要素膳配方中要不含苯丙氨酸和組氨酸。,（四）調(diào)節(jié)性溶液,是將某種大分子營養(yǎng)素與微量營養(yǎng)素做適當(dāng)?shù)呐浜希騿为?dú)使用，作為調(diào)配特殊處方的基礎(chǔ)。例如，當(dāng)病人不耐受大量管飼液體，某一大分子營養(yǎng)素又不足時(shí)，可以此強(qiáng)化。,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（四）調(diào)節(jié)性溶液,蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)性產(chǎn)品一般為粉末狀，用前加水混合；直接混入時(shí)易結(jié)塊。碳水化合物為葡聚糖，加入后會(huì)升高滲透壓。脂肪主要為長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸，要注意使用乳化劑，否則難以混溶。微量營養(yǎng)素可采用口服的或全靜脈營養(yǎng)的液體商品。要注意調(diào)節(jié)性溶液與原要素膳的相溶性。,二、適應(yīng)癥與禁忌癥,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（一）適應(yīng)癥,1、勻漿膳：胃腸道具有消化吸收功能，但受疾病或治療限制，不能經(jīng)口飲食或飲食有困難者。例如：口腔手術(shù)者或顏面灼傷者食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人不能進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高代謝病人,二、適應(yīng)癥與禁忌癥,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（一）適應(yīng)癥,2、要素膳：營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者消化功能不良，只要有部分吸收功能者炎性腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持急、慢性胰腺炎；短腸綜合征；消化道瘺臟器代謝功能障礙，如肝腎功能衰竭者特殊氨基酸代謝者,二、適應(yīng)癥與禁忌癥,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（二）禁忌癥,1、勻漿膳：胃潴留或腸梗阻消化道出血,2、要素膳：新生兒和嬰幼兒。其肝腎功能發(fā)育不全，易發(fā)生水、電解質(zhì)失衡等代謝并發(fā)癥頑固性腹瀉、腸梗阻、腹膜炎、和消化道出血者炎性腸道疾病及短腸綜合征者，需先進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，待腸道功能恢復(fù)后，再過渡到要素膳。,腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克,三、管飼溶液的供給,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（一）營養(yǎng)液的進(jìn)路,1、鼻胃管和鼻腸管2、經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺,（二）營養(yǎng)液的輸注方式,1、分次給予：適于導(dǎo)管尖端位于胃內(nèi)及胃功能良好者。優(yōu)點(diǎn)：接近一日數(shù)餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)。分次推注法：每次注入量100300ml，1020分鐘內(nèi)完成；總量可分56次完成。分次滴注法：適于胃承受能力略差者。每次滴注量在200300ml，23h內(nèi)完成；每次間隔23h；視患者耐受程度和治療要求調(diào)節(jié)。,三、管飼溶液的供給,1腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）,（二）營養(yǎng)液的輸注方式,2、連續(xù)滴注：適于導(dǎo)管尖端位于十二指腸和空腸患者。為避免小分子營養(yǎng)液的高滲作用所致的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉等，最好采用輸液泵控制滴速；初速為2050ml/h，適應(yīng)后維持在100ml/h，最大150ml/h。,（三）營養(yǎng)液的濃度、輸注量和溫度,濃度：可從0.5Kcal/ml開始，25天過渡到標(biāo)準(zhǔn)濃度1Kcal/ml需控制入水量時(shí)，可逐漸增至1.52.0cal/m。輸注量：可從部分（如500ml/d）逐步過渡到全量。溫度：可視患者飲食習(xí)慣而定，一般以接近體溫為宜。,一、腸外營養(yǎng)制劑,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,（一）糖類葡萄糖,占總能量的50%60%。一般不宜大于300400g/d,（二）脂肪需制成微細(xì)的顆粒乳劑,商品化的脂肪乳劑主要有兩類：100%長鏈甘油三酯（LCT）組成：長鏈與中鏈甘油三酯（MCT）1:1混合而成,脂肪乳劑的劑量：應(yīng)占總能量的20%30%，成人每天約12g/Kg體重。,一、腸外營養(yǎng)制劑,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,LCT與MCT的區(qū)別：,代謝時(shí)，LCT形成的脂酰輔酶A不能直接進(jìn)入線粒體，需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)。而MCT由于鏈短，活化后可直接進(jìn)入線粒體，氧化速度更快；MCT可更快被脂蛋白酯酶水解成游離脂肪酸，自血液中清除更快。LCT增加LDL/HDL比值，更易滯留于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，影響其吞噬能力；而MCT不增加。MCT比LCT產(chǎn)生酮體高，大劑量長期使用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。,一、腸外營養(yǎng)制劑,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,（三）氨基酸,現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種很多，都是按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式、必需氨基酸模式等。,可分為平衡型和不平衡型。平衡型：含有必需和非必需氨基酸；比例一般為1：(13)不平衡型：針對(duì)某一特殊疾病設(shè)計(jì)，兼有營養(yǎng)支持和治療作用,臨床選擇時(shí)需視應(yīng)用目的、病情、年齡等因素而定。單純營養(yǎng)不良時(shí)，多選擇平衡型氨基酸溶液。約占總能量的15%20%，每天11.6g/Kg。,一、腸外營養(yǎng)制劑,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,（四）無機(jī)鹽和微量元素,鈉：是維持細(xì)胞外液滲透壓和酸堿平衡的的主要陽離子。TPN（全胃腸外營養(yǎng)）患者鈉的供應(yīng)量約為40120mmol/d。鉀：是維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡及細(xì)胞代謝的主要離子。處于分解代謝時(shí)，隨著骨骼肌等組織分解，大量鉀離子自細(xì)胞內(nèi)釋出，血鉀水平升高；多余鉀離子可經(jīng)尿液排泄，但腎功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)限制其補(bǔ)充。進(jìn)入合成代謝狀態(tài)時(shí)，又有大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，若無補(bǔ)充，可出現(xiàn)低鉀血癥。TPN時(shí)，鉀：氮=(510)mmol:1g；能量：鉀=1000Kcal:50mmol,一、腸外營養(yǎng)制劑,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,（四）無機(jī)鹽和微量元素,鎂：在體內(nèi)存儲(chǔ)量較大，短期TPN不易導(dǎo)致缺乏，但長期不予補(bǔ)充可發(fā)生不足。鈣、磷：需補(bǔ)充時(shí)要注意其形式，不應(yīng)形成沉淀。微量元素：短期TPN時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)缺乏。長期TPN時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充，現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，只需每天一支加入補(bǔ)液中，可達(dá)每日推薦量，避免缺乏癥。,二、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,（一）適應(yīng)癥,蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙急性胰腺炎炎性腸道疾病腸梗阻、腸瘺、短腸綜合征,高分解代謝狀態(tài)圍手術(shù)期抗腫瘤治療期間低出生體重兒，7天以上不能進(jìn)食者,（二）禁忌癥,嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡,休克,三、腸外營養(yǎng)制劑的輸注方法與途徑,2腸外營養(yǎng)（全靜脈營養(yǎng)）,（一）輸注方法,1、全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）方式首選將葡萄糖、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)按一定比例、步驟