合肥市建設工程質量安全監督報監表號：工程概況工程名稱工程地點區 路 號投資類別1外資2合資3國有4集體5民營預算造價萬元建筑面積M2結構類型/層次/每平方米造價元基礎類型工程類別1住宅2公建3廠房4其他計劃開工日期年 月 日計劃竣工日期年 月 日危險性較大工程深基坑 高大模板 30M以上高空作業 爬架 人貨電梯 塔吊 其他 周邊環境臨近高壓線臨近居民區、商業區 其他建設單位單位名稱資質等級及證書項目負責人聯系電話勘察單位單位名稱資質等級及證書項目負責人執業資格及證書聯系電話設計單位單位名稱資質等級及證書項目負責人執業資格及證書聯系電話監理單位單位名稱資質等級及證書項目總監執業資格及證書聯系電話施工單位單位名稱資質等級及證書安全生產許可證號項目經理崗位證書安全考核證號聯系電話工地現場專職安全員： 安全考核證號： （1萬M2以內至少一人） 現場專職安全員： 安全考核證號： （1-5萬M2以內至少二人） 現場專職安全員： 安全考核證號： （5萬M2以上至少三人）施工圖審查單位工傷保險征收部門社保保單號保費金額建設單位承諾審查意見1、對本表所填內容真實性負責；2、不具備安全生產條件不施工，不對設計、施工、監理單位提出違反有關法律、法規和強制性標準的要求，不壓縮合同約定的工期；3、認真落實質量通病防治導則、節能保溫等工作要求；4、不肢解分包工程，對違法分包承擔相應責任。建設單位代表： （單位公章）符 合 不符合 審 查人：年 月 日報監意見： 年 月 日 （公 章）監督機構合肥市建筑質量安全監督站 聯系電話監督注冊號注：1、本表一式五份，由建設單位填寫，監督報監辦理完畢后，返還建設單位一份； 2、相關單位應填寫全稱，工程名稱以施工許可證名稱為準，一個施工許可證上有多個單體工程的應將各單體工程詳細情況填寫在單體工程一覽表，并由建設單位蓋章。 合肥市建設工程質量安全監督報監表（增項）2 號：工程概況工程名稱工程地點區 路 號投資類別1外資2合資3國有4集體5民營預算造價萬元建筑面積M2結構類型/層次/每平方米造價元基礎類型工程類別1住宅2公建3廠房4其他計劃開工日期年 月 日計劃竣工日期年 月 日危險性較大工程深基坑 高大模板 30M以上高空作業 爬架 人貨電梯 塔吊 其他 周邊環境臨近高壓線臨近居民區、商業區 其他總承包單位單位名稱資質等級及證書項目負責人聯系電話專業承包單位單位名稱資質等級及證書安全生產許可證號項目經理崗位證書安全考核證號聯系電話專業設計單位單位名稱資質等級及證書項目負責人執業資格及證書聯系電話專業監理單位單位名稱資質等級及證書項目總監執業資格及證書聯系電話施工圖審查單位工傷保險征收部門社保保單號保費金額建設單位承諾審查意見1、對本表所填內容真實性負責；2、不具備安全生產條件不施工，不對設計、施工、監理單位提出違反有關法律、法規和強制性標準的要求，不壓縮合同約定的工期。建設單位代表： （單位公章）符 合 不符合 審 查人：年 月 日報監意見： 年 月 日 （公 章）監督機構合肥市建筑質量安全監督站 聯系電話監督注冊號注：1、本表一式五份，由建設單位填寫，監督報監辦理完畢后，返還建設單位一份； 2、相關單位應填寫全稱，工程名稱以施工許可證名稱為準，一個施工許可證上有多個單體工程的應將各單體工程詳細情況填寫在單體工程一覽表，并由建設單位蓋章。序號工程名稱面積(M2)結構類型/層次基礎類型工程類別計劃開工/竣工時間監督注冊號/單體工程一覽表3注：該表在一個施工許可證上有多個單體工程時填寫，并由建設單位蓋章。 監督注冊號由合肥市建筑質量安全監督站統一編序。序號工程名稱施工許可證號委托日期接收日期備注