.,1,妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)孝感市中心醫(yī)院,.,2,目錄CONTENTS,.,3,妊娠合并心臟病是產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)重要問題之一妊娠期和分娩期血流動力學(xué)的改變將增加心臟負(fù)擔(dān)，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導(dǎo)致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產(chǎn)科因素可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%3.0%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一,.,4,孕期保健工作中要關(guān)注孕產(chǎn)婦的心臟情況,對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進(jìn)行風(fēng)險咨詢和評估所有合并心臟病的孕婦均應(yīng)接受妊娠風(fēng)險評估對孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征的患者，應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查心臟病高危患者應(yīng)接受多學(xué)科診治和監(jiān)測對心臟病患者孕期應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)能識別嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥并及時會診和轉(zhuǎn)診對合并有遺傳關(guān)聯(lián)明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應(yīng)提供遺傳咨詢，并關(guān)注胎兒心臟的發(fā)育狀況對心臟病患者要根據(jù)心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機(jī)和方法圍分娩期要重點(diǎn)保護(hù)心功能并預(yù)防感染,.,5,P,artone,第一部分,妊娠合并心臟病的分類,.,6,.,7,結(jié)構(gòu)異常性,-先天性心臟病,輕者無任何癥狀，重者有低氧或者心功能下降導(dǎo)致的母兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖和超聲心動圖可診斷復(fù)雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動圖、影像學(xué)檢查，甚至心導(dǎo)管,指出生時即存在心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常的心臟病,.,8,無分流型先心病包括肺動脈口狹窄、主動脈狹窄和馬方綜合征等嚴(yán)重的肺動脈狹窄在孕前進(jìn)行手術(shù)治療中重度的主動脈狹窄，即使手術(shù)糾正也應(yīng)勸告避孕,-先天性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,中重度避孕！,.,9,左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等房間隔缺損最常見室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉一般兒童期就已經(jīng)手術(shù)治療了,-先天性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,.,10,右向左分流主要指法洛四聯(lián)癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應(yīng)該注意避孕，盡量避免懷孕，一旦懷孕應(yīng)該早期終止妊娠,-先天性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,法洛四聯(lián)癥血流動力學(xué)變化,.,11,結(jié)構(gòu)異常性,-瓣膜性心臟病,瓣膜性心臟病：各種原因?qū)е碌男呐K瓣膜形態(tài)異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣病變，累及多個瓣膜者稱為聯(lián)合瓣膜病最常見的原因是風(fēng)濕性心臟病,.,12,結(jié)構(gòu)異常性,-心肌病,各種心肌病病理改變示意圖,心肌病：由心室的結(jié)構(gòu)改變和整個心肌壁功能受損所導(dǎo)致的心臟功能進(jìn)行性障礙的一組病變,.,13,功能異常性,-心律失常,主要包括各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導(dǎo)異常、起搏點(diǎn)異常為主要病理生理基礎(chǔ)，借助臨床表現(xiàn)、心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖排除結(jié)構(gòu)異常等進(jìn)行診斷,.,14,功能異常性,-心律失常,快速型心律失常,.,15,功能異常性,-心律失常,緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見的有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯,.,16,妊娠期特有的心臟病,-妊娠期高血壓疾病性心臟病,孕前-無心臟病病史在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上-出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶嚴(yán)重者-出現(xiàn)以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征心電圖-心率加快或各種心律失常部分患者心超-有心臟擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)下降嚴(yán)重者心肌酶學(xué)和B型利鈉肽（BNP）-異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病-是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的并發(fā)癥,.,17,妊娠期特有的心臟病,-圍產(chǎn)期心肌病,既往無心臟病病史與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生再次妊娠可能復(fù)發(fā),以累及心肌為主的擴(kuò)張型心肌病以心功能下降、心臟擴(kuò)大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查明確診斷,.,18,P,arttwo,第二部分,妊娠合并心臟病的診斷,.,19,妊娠合并心臟病的診斷,-病史,注意補(bǔ)充心功能分級和心臟并發(fā)癥等次要診斷關(guān)注孕前的活動能力孕前有心臟手術(shù)史者，詳細(xì)詢問手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)前后心功能的改變及用藥情況,因無癥狀和體征而未被發(fā)現(xiàn)的心臟病多為漏診部分患者經(jīng)規(guī)范的產(chǎn)科檢查而明確診斷部分患者因心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動受限等癥狀，進(jìn)一步檢查而明確診斷,關(guān)注家族性心臟病病史和猝死史,.,20,妊娠合并心臟病的診斷,-癥狀,重者有易疲勞、食欲不振、體質(zhì)量不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn),癥狀,病情輕者可無癥狀,.,21,妊娠合并心臟病的診斷,-體征,不同種類的妊娠合并心臟病患者有其不同的臨床表現(xiàn),.,22,妊娠合并心臟病的診斷,-輔助檢查,心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、腦鈉肽等,.,23,P,artthree,第三部分,妊娠風(fēng)險評估,.,24,妊娠風(fēng)險評估,-心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（表1）,.,25,妊娠風(fēng)險評估,-心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理,.,26,妊娠風(fēng)險評估,-心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理,.,27,妊娠風(fēng)險評估,-心功能評估,（表2）紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級,.,28,妊娠風(fēng)險評估,-孕前和孕期綜合評估,1、孕前的綜合評估,提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評估，最好在孕前進(jìn)行心臟病手術(shù)或藥物治療，治療后再重新評估是否可以妊娠對嚴(yán)重心臟病患者要明確告知不宜妊娠，對可以妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風(fēng)險,2、孕早期的綜合評估,應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能會發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行孕期保健，定期監(jiān)測心功能心臟病妊娠風(fēng)險分級級者，要求其終止妊娠,.,29,妊娠風(fēng)險評估,-孕前和孕期綜合評估,一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠風(fēng)險認(rèn)識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強(qiáng)烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風(fēng)險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠期新發(fā)生或者新診斷的心臟病患者，均應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查以明確妊娠風(fēng)險分級，按心臟病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理,3、孕中、晚期的綜合評估,.,30,P,artfour,第四部分,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,.,31,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,-1、心衰,一旦發(fā)生急性心衰，需要多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴(yán)重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機(jī)和方法,.,32,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,-1、心衰,慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注疾病的發(fā)展、保護(hù)心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機(jī),.,33,一旦發(fā)現(xiàn)立即搶救,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,-2、肺動脈高壓,肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓（mPAP）25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,多種機(jī)制和(或)不明機(jī)制引起的肺動脈高壓,分類,.,34,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,-3、惡性心律失常,定義：是指心律失常發(fā)作時導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。,決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發(fā)癥權(quán)衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進(jìn)行治療,.,35,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,-4、感染性心內(nèi)膜炎,定義：是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜,有效的抗生素，堅持足量（療程6周以上）、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥物為原則,重要依據(jù),.,36,P,artfive,第五部分,產(chǎn)科處理,.,37,產(chǎn)科處理,-可以妊娠的心臟病患者的處理,.,38,產(chǎn)科處理,-可以妊娠的心臟病患者的處理,如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠,.,39,產(chǎn)科處理,-可以妊娠的心臟病患者的處理,后代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險為5%8%，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形早終止妊娠NT在正常范圍的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率1/1000孕2024周是胎兒心臟超聲的最佳時機(jī)常規(guī)篩查胎兒畸形時可疑胎兒心臟異常者應(yīng)增加胎兒心臟超聲檢查胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行胎兒染色體檢查,母體心臟病的種類、缺氧嚴(yán)重程度、心功能狀況、妊娠期抗凝治療、是否出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥等密切相關(guān)常見的有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息和新生兒死亡等胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測胎心監(jiān)護(hù)藥物影響,.,40,產(chǎn)科處理,-不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理,.,41,產(chǎn)科處理,-圍分娩期的處理,風(fēng)險分級級且心功能級者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,以擇期手術(shù)為宜孕34周前促胎肺成熟結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素12d，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素510d預(yù)防產(chǎn)后出血,椎管內(nèi)麻醉，通過胎盤的藥量少不同類型心臟病的麻醉管理原則分娩后72h內(nèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,.,42,抗凝,產(chǎn)科處理,-圍分娩期的處理,.,43,P,artsix,第六部分,產(chǎn)后指導(dǎo),.,44,