護理查房,肋骨骨折,時間:地點:參加人員:,Page3,clinicalmanifestation什么樣,肋骨骨折,definition什么是,reasons為什么,定義,發病原因,臨床表現,教學內容,Page4,掌握肋骨骨折的相關知識、病因，臨床表現,熟悉肋骨骨折病人的處理，胸腔閉式引流的護理,知識目標,能力目標,教學目標,【相關理論】肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護不易發生骨折，第47肋骨長而薄，在外力作用下較易發生骨折。,【病因和病理】直接暴力棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發生骨折，骨折端多向內移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。傳達暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3.混合暴力直接暴力和傳達暴力合并作用的結果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發生骨折，這種類型的骨折多見于體質虛弱、骨質疏松患者。,病理1單處骨折是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發骨折指多根肋骨發生骨折。浮動胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸,連枷胸,臨床表現和體征,【臨床表現】胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發紺。骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折。【體征】血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛、異常活動或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異常活動或骨擦音。胸廓擠壓試驗即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。浮動胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。,檢查方法X線攝片：常規拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。實驗室檢查,血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管,治療原則,閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預防感染開放性肋骨骨折：清創固定，胸膜腔閉式引流術抗感染治療措施鎮痛預防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環功能,常見并發癥,1、氣胸2、血胸,氣胸若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。,血胸,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者稱為血胸。1、小量血胸（150350ml）無明顯的胸內壓迫癥和急性失血癥狀、中量血胸（3501500ml）有明顯失血性休克癥狀、大量血胸（大于1500ml）有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發紺,1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：經手術清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：手術治療。,處理原則,胸腔閉式引流,目的：引流胸腔積氣、積血和積液重建負壓，保持縱膈的正常位置促進肺膨脹適應癥：外傷性或自發性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后引流。,胸腔閉式原理,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶內；當胸膜腔內負壓恢復時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。,胸腔閉式引流的注意事項,搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節。9胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。10記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液4mL/kg，連續3小時，說明有活動性出血，應通知醫師及時處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續4小時有臨床意義。,拔管指征和方法,指征：1、無氣體2、液體50ml/24小時，膿液10ml/24小時3、無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,如何預防感染,引流裝置保持無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時更換引流瓶。嚴格無菌操作。,病情介紹,20床肖永明男52歲中醫診斷：胸痛血瘀氣滯西醫診斷：左側10、11肋骨骨折主訴：他人打傷左胸背部疼痛10小時入院體檢T36.5P72R18BP118/60,左胸背部壓痛（+），胸廓擠壓試驗（+），四肢末梢血運感覺及功能正常輔助檢查：CT示左側第10、11肋骨骨折入院后囑患者半臥位休息，保持空氣流通，防外邪，做好心理護理，消除焦慮心理，治療予以預防感染、促骨質生長等對癥處理,護理診斷與相關因素,1、疼痛-與肋骨骨折、氣滯血瘀有關2、自理缺陷-與骨折疼痛有關3、潛在并發癥-內臟出血-胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內大血管、心臟損傷、4、焦慮-與擔心疾病和預后有關5、活動無耐力-與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關,1疼痛,目標：病人疼痛能耐受護理措施1.咳嗽的時候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環境安靜舒適，執行保護性醫療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。5.飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發疼痛。,2自理缺陷,目標：病人臥床期間生活需要得到滿足措施：1、協助病人生活護理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。4、鍛煉患側肢體，包括被動運動患側上肢，使之能從頭頂達到對側的耳廓。,3潛在并發癥-出血,護理目標：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時發現。護理措施1告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，教會其床上用餐，及使用便。2、嚴密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便及時處理。3、測血壓、脈搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血氣胸。5、聽雙肺呼吸音，了解有無胸腔積血。6、一旦發生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時補液補血，作緊急開胸探查手術準備。,4焦慮（與擔心疾病和預后有關）,目標：焦慮消除護理措施：1.加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內容。幫助病人了解疾病，認識疾病的性質，消除疑慮。2.告知病人預后成功案例，增強病人戰勝疾病信心。3.加強巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。4.極鼓勵和協助病人咳嗽、排痰及早期下床活動，減少呼吸系統并發癥。,5活動無耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關）,目標：病人活動耐力提高。護理措施1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動內容，循序漸進。3、監測患者對活動的反應，并教給患者自我監測的技術：（1）測量休息時的脈搏。（2）在活動中和活動后即刻測量脈搏。（3）活動后3分鐘測脈搏。（4）告訴患者出現以下情況時，應停止活動，并報告醫囑：如活動中脈搏60次/分，或休息時脈搏增快110次/分。脈搏不規則。活動后3分鐘的脈率比休息時增快6次以上。呼吸困難。胸痛或活動后疲勞。,健康教育,1、告訴病人絕對臥床休息，去半臥位，嚴禁下床活動。多根肋骨骨折應絕對臥床40天左右方可下床活動，以免骨折斷端刺傷肺，強調一定遵照執行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴張。3、遵醫囑霧化吸入，以稀釋痰液，預防肺部感染。4、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。5、告訴病人要戒煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房間要定期通風，保持空氣新鮮，并注意寒冷刺激。,一般護理措施,嚴密觀察病情變化,監測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側鼻導管3L/分吸氧.安置心電監護.保持呼吸道通暢,鼓勵病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協助叩背,震動痰液以利排出.根據呼吸情況做好人工通氣的準備。.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.觀察胸部呼吸情況,以便及早發現有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.,如何指導有效咳嗽,1、協助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時輔以祛痰劑。（我科一般輔以霧化吸入和復方甘草合劑口服）,如何指導呼吸功能鍛煉,1、腹式呼吸：患者必須充分調動腹部的膈肌進行輔助呼吸，有利于提高吸氣量和有效通氣量，彌補通氣不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時用力挺腹，胸部不動，呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出，呼吸按節律進行，要求深吸緩呼，吸呼比為1:2，每分鐘7-8次，每次10-20分鐘。2縮唇呼吸：即吹哨式呼吸。經鼻吸氣，經口呼氣，呼氣時口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出，可提高支氣管內壓，防止支氣管過早萎縮，減少死腔通氣。3吹燭訓練，坐椅上，嘴唇與蠟燭火焰高度一致，相距15-20CM，縮唇緩慢呼氣，使火苗向對側擺動而不熄滅。每次練習距離增加10CM，直至90CM.4、吹氣球訓練，簡單方法。,護理新進展,目前肋骨骨折最新治療方法是應用吸收肋骨固定釘手術治療，它能有效的固定肋骨骨折，及時糾正胸廓畸形，糾正反常呼吸，術后病程短，并發癥少，不需二次手術，手術風險低，是治療多發性肋骨骨折，連枷胸的最好方法。,肋骨骨折術后的護理,1、體位護理:麻醉未清醒前去枕平臥位，清醒后一般半臥位。2、病情觀察：根據病情每10-30分鐘監測生命體征，觀察胸部起伏，口唇及顏面色澤，氧飽和度，及時聽診雙肺呼吸音，注意窒息早期表現。3、呼吸道的護理：術后24-48小時指導患者深呼吸及有效咳嗽，霧化吸入。4、疼痛護理5、引流管的護理：術后一般胸腔閉式引流6、補充營養7、康復指導:手臂和肩膀的運動，從