8月份護理查房時間：地點：主持人：參加人員：內容：對314室肛1床 胡典彬 左側額顳頂部硬膜下血腫 左顳葉腦挫裂傷 蛛網膜下腔出血的病人進行護理查房。目的：預防并發癥，提高護理質量。劉筱芳發言：今天下午我們對314室肛1床 胡典彬 左側額顳頂部硬膜下血腫 左顳葉腦挫裂傷 蛛網膜下腔出血的病人進行護理查房。首先我們熱烈歡迎鄒總護士長和各科護士長的到來，希望大家在聽取責任護士匯報病情及看到患者后能提出寶貴意見和建議。謝謝大家！鄒總護士長發言：首先非常感謝大家的到來，今天我們在外科查房，主要是對314室肛1床 胡典彬 左側額顳頂部硬膜下血腫 左顳葉腦挫裂傷 蛛網膜下腔出血的病人進行護理查房。其主要目的是針對患者現有的護理問題制定切實可行的護理計劃，提出護理措施，以預防并發癥的發生，下面由責任護士朱燕介紹病情。姓名：胡典彬 性別：男 年齡：26歲 職業：農民 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：江西省贛州市會昌縣 入院診斷：左側額顳頂部硬膜下血腫 左顳葉腦挫裂傷 蛛網膜下腔出血 主 訴： 跌倒外傷致頭暈頭痛2小時。現病史：患者本人及家屬共述緣于入院2小時前,在家2樓不慎跌落,約5分鐘后清醒，醒后不能回憶事發經過，出現頭暈頭痛，伴嘔心，嘔吐胃內容物；量多，伴全身多處皮膚挫傷；少許滲血；由當地醫院送入我院進一步診治，行頭部CT示1左側顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網膜下腔出血4右側頂部頭皮血腫；門診攝片后擬“1左側顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網膜下腔出血4右側頂部頭皮血腫”收住院治療，患者自起病以來精神一般訴頭部疼痛，有惡心；嘔吐1次，無發熱，二便通暢。既往史：既往曾有外傷頸椎術病史，否認肝炎病史，無結核及心臟病病史，無高血壓史、無糖尿病史。有輸血史。無食物中毒史，預防接種史不詳。個人史：出生于本地，原籍生長，無長期外地居留史，無血吸蟲病流行區疫水接觸史，無煙酒嗜好史，無性病冶游史。 婚育史: 適齡結婚，婚后生有 1兒4女，配偶及所生女均體健家族史：家族中無類似患者，否認家族先天性疾病及傳染性疾病史。中醫望聞切診：1.望診：望神：神志清楚，精神差，痛苦表情 。望色：正常面容，色澤紅。望形：體形適中，發育正常，營養一般。望態：體位正常。2.聞診：聲音：語言清晰，語音偏弱，無咳嗽，無呃逆，噯氣，嘯鳴及呻吟等。氣味：無特殊氣味。3.切診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，頭部見包塊；頭暈頭痛 ，舌紅苔薄舌底脈絡暗紫脈弦。體 格 檢 查 T 36.5 P 64次/分 R 20次/分 BP 128/86mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，語聲清晰，精神尚可，平車入病房，查體合作，對答切題。舌質淡紅，苔薄，脈弦, 舌底脈絡暗紫。全身手臂及足背見多處皮膚擦傷并滲血；全身皮膚粘膜無黃染、未見皮疹、未觸及腫大的淺表淋巴結。頭顱頂部見一鴿蛋大包塊；壓痛；質軟；少許皮膚擦傷滲血；雙側瞳孔等大等圓，雙瞳孔直徑大約2.0mm,對光反應靈敏，視力正常，雙耳聽力良好，五官無出血。頸軟無抵抗，無頸靜脈充盈、怒張及頸動脈搏動異常，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線內0.5cm的第五肋間隙，心界微擴大，心率64次/分，律齊，心律規整，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦,未見腸型及蠕動波，腹肌軟，腹部無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音3-5次/分，肛門外生殖器未查，骨盆擠壓征陰性。脊柱四肢無畸形，無活動受限. 神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查情況: 神清，對答部分不切題，全身手臂及足背見多處皮膚擦傷并滲血；頭顱頂部見一鴿蛋大包塊；壓痛；質軟；少許皮膚擦傷滲血；雙側瞳孔等大等圓，雙瞳孔直徑大約2.0mm,對光反應靈敏，四肢肌力5級。輔助檢查：頭部CT示1左側顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網膜下腔出血4右側頂部頭皮血腫； 初步診斷：中醫診斷：1頭部內傷 氣滯血瘀 2全身多處皮膚挫裂傷西醫診斷： 1左額、顳、頂部硬膜下血腫 2左側顳葉腦挫裂傷 3蛛網膜下腔出血 4右側頂部頭皮血腫 5全身多處皮膚挫裂傷 對于這個病人我提出以下幾個護理問題|診斷及護理措施: 一.自理缺陷相關因素：意識障礙期望目標：病人臥床期間的生活需要得到滿足。 病人未發生并發癥護理措施：、常規口腔、尿道口護理，每日2次、保持會陰部清潔干燥，大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被、定時給予翻身、拍背、保持呼吸道通暢，隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物、使用床擋、約束帶 二、軀體移動障礙相關因素：意識障礙期望目標：病人生活需要得到滿足 未發生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發癥護理措施：、保持病人頭高1530臥位、每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位、做好生活護理，每日2次口腔、尿道口護理、大便后及時清潔肛周皮膚，保持會陰部清潔、干燥、給予使用床擋、約束帶，以防墜床及損傷 、保持肢體功能位置 三、語言溝通障礙相關因素：氣管插管致不能發音 意識障礙期望目標：建立至少一種有效溝通方式 家人對溝通障礙表示理解護理措施：、評估病人溝通障礙的程度、多與家屬溝通，了解病人的生活習慣與思想狀況、加強觀察病情變化，及時發現異常情況，并給予處理四、潛在并發癥有皮膚受損的可能相關因素：意識障礙期望目標：病人無皮膚損傷。護理措施：、評估病人營養狀況及皮膚情況、定時給予翻身、扣背，按摩受壓部位皮膚、及時更換汗濕、尿濕、滲液浸濕的衣服，保持皮膚清潔。、修剪指甲，防止抓傷，給予約束帶約束雙手、護理病人時動作輕柔五、潛在并發癥有引流異常的可能相關因素：意識障礙不能配合 引流袋位置不當，引流管脫出或扭曲。期望目標：保證各引流管的有效引流 未發生因引流不當而加重病情。護理措施：、引流管放置適當位置，避免受壓或扭曲、折疊 、妥善固定引流袋，引流管長度適當，固定時留有一定活動余地、適當制動頭部，翻身及護理時避免牽拉引流管、觀察引流液的顏色、性質及量，引流量超過250ml及時更換六、潛在并發癥顱內出血相關因素：顱內壓改變，使止血處再次出血 術中止血不徹底期望目標：警惕顱內出血先兆，一旦出現顱內出血，能及時發現，及時處理 未出現因護理不當而導致顱內壓升高護理措施：、心電監護應用，q1h監測血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、神志，出現異常，及時通知醫生、按醫囑及時準確使用脫水藥物、翻身時動作輕穩，避免頭部扭曲使呼吸不暢、給予雙側鼻導管氧氣吸入，流量3L/分、保暖，防止因感冒發燒而增加腦耗氧量、正確護理各種引流管。、一旦發現顱內出血征象，立即通知醫生，并遵醫囑處理七、潛在并發癥感染 相關因素：外傷致皮膚破損 氣管插管后呼吸道與外界相通 腦脊液外漏 、留置引流管留置導尿管等期望目標：病人不發生感染 病人感染征象被及時發現，得以控制。護理措施：、進行無菌操作時，嚴格遵守操作規程、密切觀察感染征象，遵醫囑合理使用抗生素、吸痰時，注意無菌技術操作、引流袋放置位置適宜，防止逆行感染、頭部引流管引流液超過250ml時，及時更換，尿袋應每周更換一次、每日常規尿道口護理，保持會陰部清潔、皮膚破損處給予碘伏棉球消毒、右側外耳道給予碘伏棉簽消毒，禁止填塞、每日測體溫 護理診斷潛在并發癥有受傷的危險 相關因素：意識煩躁預期目標：病人不發生意外受傷護理措施：、定時翻身、叩背，動作輕柔、使用床檔、約束帶，約束帶松緊適宜并注意觀察肢體顏色、遵醫囑使用鎮靜劑、做好病人生活護理理診斷八便秘相關因素：意識障礙，長期臥床 飲食量少，攝入水分不足期望目標：病人正常排便護理措施：、多鼻飼溫開水和蔬菜汁、香蕉汁、順時針按摩腹部，促進腸蠕動、必要時使用緩瀉劑、保持會陰部清潔，預防感染護理診斷清理呼吸道低效相關因素：意識障礙 長期臥床，使痰液淤積 痰液粘稠期望目標：病人無痰鳴音 、無呼吸道阻塞及窒息發生 、血氧飽和度大于95%護理措施：、觀察病人痰液的性質、量，是否易咯出，以及干濕噦音和痰鳴音的變化情況。、注意病人是否有呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥的發生。、協助病人翻身及行背部叩擊、不定時吸痰保持呼吸道通暢、維持室溫18-22度，濕度50%至60%、保持充分的水分攝入、遵醫囑定時進行霧化吸入、床旁備氣管切開包 護理診斷九、知識缺乏相關因素：發病突然 對疾病過程和治療不熟悉期望目標：病人能了解與所患疾病的相關知識護理措施：、耐心回答病人的詢問，把各項檢查的目的和方法做詳細的介紹、向病人介紹藥物的作用和副作用，自我防護等相關知識、告訴病人疾病的相關知識和預后十舒適度的改變 相關因素：臥床 預期目標：病人訴舒適感增加 護理措施： 、病人主訴不舒適時，立即給予反應，表示關心，并采取相應措施，盡可能減少不良刺激 、保持病房安靜、清潔 、保持床單元平整、干燥 、保持輸液管道的長度，翻身時避免牽拉 、指導分散病人的注意力，在不影響病情的情況下，取舒適臥位，增加舒適感 健康指導： 硬膜外血腫的預后多屬良好，只要及時診斷治療，血腫得以清除，患者可完好康復，如患者出現肢體障礙時，應給予肢體功能鍛煉，要保持肢體功能位。急性期過后，盡早給予患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進患者肢體功能恢復，防止足下垂、肢體僵硬及使用性萎縮，對肢體障礙者，可采用代償措施訓練的護理，殘存機能訓練的強化，早期指導家屬進行被動運動，并給患者進行患肢按摩，指導患者做深呼吸運動每34小時一次。臥床患者練習抬頭、坐起、挺胸、抬臂，練習腹肌和臂力，能坐穩后再開始訓練站立，開始站立時需有人攙扶，當病人能站穩1015min后，開始不太鍛煉，邁步時不可硬拉，如癱瘓肢體抬舉不便，可用一根套繩套于患者腳中部，協助抬腳起步，在進行時應防止跌倒，術后1周肢體肌力達III級，出院時病人肌力達IV級。 硬膜外血腫的相關知識：一、概念 硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。二、病因病理硬膜外血腫發生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%30%，主要以急性發生為主，占86左右，有時并發其他類型血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。三、發生機制多因頭部過受外力直接打擊，產生費力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨營血腫的增大而使硬膜進一步分離。出血來源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。 腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大短時間內可形成巨大血腫，導致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發展稍緩。靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。四、臨床表現硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發的硬膜下損傷有關。 1、 意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型。傷后一直清醒； 傷后一直昏迷 硬膜外血腫；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即沽醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀態的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態的改變取決于原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。 2、 神經系統癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現神經系統體征，僅在血腫壓迫惱功能區時，才表現出相應癥狀。但如血腫持續增大，引起腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。 3、 顱內壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現庫欣反應。如顱內壓持續增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。五、輔助檢查1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經骨折線到骨膜下，或經破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。 2、血腫大多位于一側大腦半球表面，故超聲波探查時，中線波移位明顯。 3、顱骨骨折發生率較高，95%顯示顱骨骨折。 4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無血管區。 5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。影像學表現CT表現硬腦膜外血腫絕大多數（85）都有典型的 CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無癥狀，以后發生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現血腫發生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，