抗菌藥物臨床應用的基本原則 武警醫院藥劑科 2013年3月8日 人類從細菌感染的陰影中走出 看似只用了不到一個世紀 但細菌給人類社會帶來的苦難卻伴隨著人類幾千年的文明史 抗菌藥物發展大事記 沒有抗生素的時代 人類在細菌面前是如此的弱小 抗菌藥物發展大事記 1877年Pasteur和Joubert首先認識到微生物產品有可能成為治療細菌感染的藥物 1928年Fleming爵士發現了能殺死致命的細菌的青霉菌 1936年磺胺的臨床應用開創了現代抗微生物化療的新紀元 1944年在新澤西大學分離出來第二種抗生素鏈霉素 1947年出現氯霉素 它主要針對痢疾 炭疽病菌治療輕度感染 1948年四環素出現 這是最早的廣譜抗生素 1956年禮來公司發明了萬古霉素被稱為抗生素的最后武器 1980年喹諾酮類藥物出現 抑制細胞壁合成青霉素 頭孢菌素 細菌結構與抗菌藥物作用示意圖 我為磺胺 瘋狂 1936年 1939年 1941年 1945年 1種 2種 3種 5440種 任何感染疾病 首先想到是磺胺 其次考慮的是磺胺 最后考慮的仍然是磺胺 二戰時期 青霉素拯救了數以百萬計的細菌感染的傷病員 人類將完全消滅對其有害的病原菌 它們將從人類居住的地球上消失 上世紀70年代曾有科學家樂觀的預言 事實真的如此 讓我們回顧歷史 磺胺 杯具 1937年 美國馬森基爾制藥公司生產的萬能磺胺導致107人死亡瘋狂的濫用導致耐磺胺菌種迅速出現 其臨床價值逐年減少 在不久的將來 青霉素就將在世界普及 缺乏藥品知識的患者很容易會減少劑量 不足以殺滅體內所有的細菌 從而使細菌產生耐藥性 弗萊明 自20世紀八十年代以后 上市的新抗菌藥逐年減少 從本世紀初開始 美國住院患者中每年發生院內感染約200萬例 其中有9萬例死亡 70 以上的院內獲得性感染已經對臨床上常用的抗菌藥物產生耐藥 國外醫藥抗生素分冊 2010 31 1 13 18 耐甲氧西林金葡菌 大腸埃希菌 克雷伯氏菌 鮑氏不動桿菌 耐萬古霉素球菌 銅綠假單胞菌 NDM 1細菌 也許有一天 我們又會回到沒有抗菌藥的灰暗時代 我國抗菌藥使用現狀 抗菌藥物使用率高于國際水平 中國80 國際30 英國23 英國20 數據來源 WHO 抗菌藥物使用檔次高于國際水平 我國抗生素用藥情況 非手術組 喹諾酮類 三代頭孢 頭孢 酶抑制劑手術組 三代頭孢 二代頭孢 喹諾酮類 歐洲國家用藥情況 青霉素 紅霉素 阿莫西林 哌拉西林 頭孢呋辛等 新型抗菌藥物應用量與應用頻率非常低 濫用給我們帶來了什么 抗菌藥物不良反應占所有不良反應的三分之一 每年數以千萬患者受累 抗菌藥物 其他藥物 目前國內每年有20萬人 19 2萬 死于藥品不良反應 其中有2 3與抗菌藥物相關 中國三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾 而60 到80 的致聾原因與使用抗菌藥物有關 臨床分離的細菌耐藥率極高 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 分離率高達60 以上 歐洲為1 45 多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR PS 在30 以上 歐洲在10 左右 全耐藥不動桿菌 PR AB 在50 以上 細菌的整體耐藥率大于45 臨床分離的細菌耐藥率極高 以慶大霉素為代表的氨基糖苷類抗生素基層廣泛使用 現抗菌活性已不足50 青霉素類 磺胺類 紅霉素等不足過去的20 頭孢菌素 不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低 與上市初相比 已降低了20 80 三代頭孢降低了40 以上 喹諾酮類藥物 臨床應用極為廣泛 耐藥現狀非常突出 其療效僅為上市初的30 40 我們該怎么辦 衛生部近年來加強抗菌藥物管理文件 2004年抗菌藥物臨床應用指導原則 2011年抗菌藥物臨床應用管理辦法 2008年關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 2012年關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知 抗菌藥物分級管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用 長期臨床應用證明安全性 有效性確切 對細菌耐藥性低 藥價較低 與非限制使用抗菌藥比 安全性較差 不良反應較多 較重 療效不如非限制使用類抗菌藥確切 相對較易耐藥 需倍加保護品種 不良反應明顯 嚴重品種 新上市品種 不優于現用品種 安全性或療效資料尚較少 價格昂貴 我院現有非限制抗菌藥物 青霉素 苯唑西林 阿莫西林 頭孢氨芐 頭孢替安 頭孢西丁 頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢匹胺 頭孢硫脒 丁胺卡那 慶大霉素 阿米卡星 阿奇霉素 磺胺甲惡唑 甲氧芐啶 環丙沙星 氧氟沙星 諾氟沙星 左氧氟沙星 甲硝唑 我院現有限制抗菌藥物 頭孢曲松 頭孢克肟 頭孢米諾 頭孢他啶 頭孢地尼 頭孢美唑 頭孢噻肟 頭孢孟多 頭孢哌酮舒巴坦 派拉西林舒巴坦 頭孢哌酮他唑巴坦 氯霉素 星氟羅沙 奧硝唑 我院現有特殊使用抗菌藥物 美羅培南 亞胺培南西司他丁 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 帕珠沙星 抗菌藥物分級使用要求 嚴格掌握抗菌藥物的適應癥 毒副反應和給藥劑量 用法 制定給藥方案 避免濫用應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物 對接受限制使用級以上抗菌藥物治療的患者 應當根據臨床微生物標本檢測結果選擇用藥嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征預防感染 治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物嚴重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時 可以選用限制使用級抗菌藥物 抗菌藥物分級管理對處方權及調劑資格的規定 對醫師和藥師需經過培訓考核后 方可取得抗菌藥物處方權和調配權普通醫師只能開具非限制抗菌藥 使用限制抗菌藥需主治醫師開具 對應用特殊使用類抗菌藥物 應當具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據 經抗菌藥物管理委員會認定的抗感染或有關專家會診同意 由具有抗菌藥物處方權的高級專業技術職務任職資格醫師開具處方 TARGET 門診患者抗菌藥物使用率 按處方 TARGET 全院累積DDD數 抗菌藥物使用強度 TARGET 抗菌藥物治療性應用的基本原則 診斷為細菌性感染者 方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原 根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 內科及兒科預防用藥原則 用于預防一種或兩種特定病原菌引起的感染可能有效預防在一段時間內發生的感染可能有效患者原發疾病可以治愈或緩解者 預防用藥可能有效病毒感染 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤等不宜常規預防性應用抗菌藥 外科手術預防用藥原則 常見外科手術術后感染發生率 11 0 12 5 2 4 9 7 2 4 4 1 14 8 1 9 在一些重大手術 器官 腔隙感染可占三分之一 手術部位感染病人死亡 77 與感染有關 其中90 是器官 腔隙感染 InfectControlandHospitalEpidemiology 1999 20 4 247 280 TARGET 預防手術后切口感染 以及清潔 污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染 外科手術預防用藥原則 并非所有手術都需要抗生素預防 一般的清潔切口手術 如頭頸 軀干 四肢的體表手術 無人工植入物的腹股溝疝修補術 甲狀腺腺瘤切除術 乳腺纖維腺瘤切除術等 大多無須使用抗素 全球權威性循征醫學GUIDELINE SIGN ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork 適應癥 類清潔 污染切口及部分 類污染切口手術清潔手術 時間長 創傷大 一旦感染后果嚴重者使用人工材料或人工裝置的手術病人有感染高危因素 外科手術預防用藥原則 外科手術預防用藥原則 外科手術預防用藥原則 SUMMARY 應選擇相對廣譜 有效 殺菌劑 安全 價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管 頭頸 胸腹壁 四肢手術 首選一代頭孢進入消化道 呼吸道 女性生殖道的手術 多用二代頭孢 少數用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性 選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物 外科手術預防用藥原則 外科手術用藥的時機 趕在污染發生之前 嚴陣以待 過早給藥無益 屬無的放矢 頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥 萬古霉素 克林霉素為2h 要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度 我院常用頭孢菌素類抗菌藥物分類及特點 SUMMARY 病案分析 男性患者 6歲 上呼吸道感染處方 0 9 NS100ml 頭孢曲松1 0 iv qd用藥分析 上呼吸道感染大多由病毒所致 病程有自限性 抗生素對病毒感染是無效的 根本不需使用抗菌藥物 只需對癥治療 只有少數患者為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發細菌性感染 此時才予以抗菌治療 即使發生細菌感染在小兒也主要以流感嗜血桿菌 鏈球菌為主 治療以氨芐青霉素 阿莫西林或一代頭孢為首選 而不宜選用三代頭孢 青霉素過敏可選用大環內酯類或克林霉素 病案分析 男性患者 50歲 膽囊切除術后處方 來立信 0 2g iv bid 氨曲南 2 5g iv bid用藥分析 來立信作為喹諾酮類的抗生素 為廣譜抗菌藥 抗菌譜均包括需氧革蘭氏陰性菌 與氨曲南抗菌譜重疊 屬重復用藥 另外 除特殊需要 上述兩種抗生素一般不用于外科手術后預防用藥 病案分析 男性患者 50歲 膽囊切除術后處方 來立信 0 2g iv bid 頭孢替安 2g iv bid用藥分析 作為術后預防性用藥 來立信一般不推薦 從本案例來看 來立信和頭孢替安都為廣譜抗菌藥 對G 和G 都有很好的殺菌作用 兩藥抗菌譜重疊 無協同作用 增加了患者的經濟負擔 還增加了不良反應發生的可能性 病案分析 女性患者 54歲 骨折處方 頭孢西丁 2g iv bid 克林霉素 1 0g iv bid 使用兩天后 將頭孢西丁換成羅氏芬 1 0 iv qd用藥分析 本例中克林霉素與頭孢西丁聯用 也許是為了彌補克林霉素抗G 的不足 但我們發現臨床在使用時 沒有注意到上述兩藥給藥順序對療效的影響 像此例中先用克林霉素 會影響到頭孢西丁作用 導致耐藥菌 二重感染等 正確的是先用頭孢菌素 殺菌劑 再用克林霉素 抑菌劑 另外本例中羅氏芬和頭孢西丁同為三代抗生素 理論上兩藥抗菌譜是一致的 中間更換使用的目的不明確 我院止血藥簡介及合理應用 武警醫院藥劑科 凝血過程示意圖及常用止血藥作用機制 凝血塊 內源凝血系 外源凝血系 凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白 血小板 血管壁破損處 嚴格掌握止