1 抗菌藥物臨床應用實踐分析 2 抗菌藥物臨床應用的基本原則 一 嚴格掌握抗菌藥物治療性應用的指征二 盡早查明感染病原 根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 3 抗菌藥物臨床應用的基本原則 四 綜合病人病情 病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案五 聯合應用抗菌藥物必須有明確指征六 嚴格掌握抗菌藥物預防性應用的基本原則 4 原則一 5 臨床實踐 1 患者女 78y 胃癌 2型糖尿病 美洛西林 舒巴坦2 5ivdripbid 13天 患者體溫36 37 WBC4 77 10 9 L 胸片示雙下肺紋理增粗紊亂 未見明確實質病變 無指征使用抗菌藥物 6 改臨床實踐 2 無指征使用抗菌藥物 7 原則二 8 臨床實踐 3 患者男 81歲 診斷為 左側肱骨骨折 肺炎等 入院后肺炎加重 痰培養 藥敏結果 檢出銅綠假單胞菌 產 內酰胺酶 對頭孢他啶 頭孢噻肟 頭孢曲松等耐藥 而對頭孢哌酮 舒巴坦 美羅培南等敏感 使用頭孢地嗪 沒有根據藥敏結果 及時更換有效的抗菌 9 原則三 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 吸收 分布代謝 排泄 藥代學 藥效學 10 患者女性 42歲 診斷 面部激光后損傷 面部皮膚感染 黑變病 給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液 抗感染經驗性選藥不合理 臨床實踐 4 11 原則四 12 門診患者 患者男 45歲 腹股溝淋巴結炎 甲溝炎 頭皮囊腫哌拉西林鈉舒巴坦鈉 2 1 單次劑量6g 每日兩次 屬于單次劑量過大 超劑量用藥 臨床實踐 5 13 患者男 75歲 在 科靜注頭孢呋辛 皮疹伴瘙癢 當日轉其他科改為靜滴阿莫西林 舒巴坦 全身皮疹 7天后 患者靜滴哌拉西林 舒巴坦 滴注一次后再次出現全身皮疹 伴瘙癢 10天后 患者白天出現神志異常 對答不切題 呈漸進性加重 夜間出現胡言亂語 藥物過敏史 臨床實踐 6 沒有根據病人情況選藥 14 原則五 聯合應用抗菌藥物必須有明確指征 15 患者女性 41歲 診斷 2型糖尿病 右側背部軟組織感染 低蛋白血癥 缺鐵性貧血 給予患者頭孢他啶2 0g ivgtt bid 注射用鹽酸克林霉素0 6g ivgtt bid 奧硝唑氯化鈉注射液0 5g ivgtt bid聯合抗感染治療4天 聯合用藥不當 臨床實踐 7 16 原則六 嚴格掌握抗菌藥物預防性應用的基本原則 17 非手術患者抗菌藥物的預防性應用 用于尚無細菌感染但暴露于致病菌感染人群預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據應針對 種最可能細菌的感染進行預防用藥針對某一段特定時間內可能發生的感染針對 種特定菌感染預防用藥應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況 預防用藥目地 預防特定病原菌所指的或特定人群可能發生的感染 預防用藥基本原則 18 以下情況不預防性應用抗菌藥物 1 普通感冒 流感 麻疹 水痘等病毒性感染 2 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應用腎上腺皮質激素等患者留置導尿管 留置深靜脈導管以及建立人工氣道 包括氣管插管或氣管切口 患者 圍手術期的概念 圍手術期 peri operativeperiod 是指 從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限 顯而易見 圍手術期是指以手術治療為中心 包含手術前 手術中及手術后的一段時間 這并不等同于一個外科病人的全部住院期 圍手術期抗菌藥物預防應用目的 預防用藥目的 預防手術部位感染包括淺表切口感染 深部切口感染和手術所涉及的器官 腔隙感染不包括與手術無直接關系的 術后可能發生的其他部位感染 外科手術預防用藥基本原則 規范圍手術期抗菌藥物預防應用的前提1 規范的手術環境2 規范的手術操作根據手術野有否污染或污染可能 決定是否預防用抗菌藥物 手術預防用抗菌藥物選擇 切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據 外科手術切口分類與預防用藥指征 I類手術 清潔切口 手術野為人體無菌部位 局部無炎癥 無損傷 不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官 并非所有清潔手術都需要預防用藥大多數無需預防使用抗菌藥 依靠無菌技術及細致的手術操作 I類手術 清潔切口 需要預防使用抗菌藥物的條件 外科手術切口分類與預防用藥指征 全部需要預防使用抗菌藥物 外科手術切口分類與預防用藥指征 三 全部需要預防使用抗菌藥物 類切口 污穢 感染手術 有失活組織的陳舊創傷手術 已有臨床感染或臟器穿孔的手術 1 手術預防用藥 藥物選擇 1 手術預防用藥 藥物選擇 選擇相對廣譜 高效 安全 廉價根據手術種類的常見致病菌 切口類別 病人有無易感因素綜合考慮 原則上應選擇有效 殺菌劑而非抑菌劑 能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物 且安全 廉價的藥物 頭孢類抗菌藥物為首選對 內酰胺類抗菌藥物過敏者 可選用萬古霉素 去甲萬古霉素 克林霉素預防葡萄球菌 鏈球菌感染 可選用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷類預防革蘭氏陰性桿菌感染 必要時可連用 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇神經外科 29 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 胸外科 30 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 普外科 31 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 骨科 32 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 眼 耳鼻喉 口腔科 33 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 泌尿外科 34 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 婦產科 35 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 圖標注解 1 所有清潔手術通常不需要預防用藥 僅在有前述特定指征時使用 2 胃十二指腸手術 肝膽系統手術 結腸和直腸手術 闌尾手術 或 類切口的婦產科手術 如果患者對 內酰胺類抗菌藥物過敏 可用克林素霉 氨基糖苷類 或氨基糖苷類 甲硝唑 3 有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛 4 我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高 預防應用需嚴加限制 5 表中 是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用 或可不聯合應用 36 2 手術預防用藥 給藥時機 應在手術室給藥而不是病房 給藥記錄應完整 預防用藥時機極為關鍵 應趕在污染發生之前 嚴陣以待 過早給藥無益 屬無的放矢 應參照藥品說明書 根據藥物PK PD特征 預防手術部位感染 一般治療量即可 治療一般感染 按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量 頭孢唑啉1 2g 頭孢拉定1 2g 頭孢呋辛1 5g 頭孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 治療嚴重感染 宜用較大劑量 治療量范圍高限 類切口手術常用預防抗菌藥物為一代頭孢唑啉和二代頭孢呋辛 3 手術預防用藥 給藥劑量 應參照藥品說明書 根據藥物PK PD特征 時間依賴型 濃度依賴型 4 手術預防用藥 給藥頻次 5 手術預防用藥 給藥途徑 以靜脈給藥為主 速度應在30分鐘 喹諾酮類 萬古霉素需1 2小時開始給藥 肌注 口服給藥 個體吸收差異性 影響藥物吸收的因素多 抗菌藥眼內注射 灌注液添加抗菌藥以及結膜下注射等 局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論 新版眼科手術選擇局部應用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼 6 手術預防用藥 溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0 9 氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量 100ml 溶媒劑量 100ml 溶媒劑量 500ml 7 手術預防用藥 聯合用藥 抗菌藥物以單一藥物為主 8 手術預防用藥 預防用藥時間 參照 2015版抗菌藥物臨床應用指導原則 制訂 手術短程預防用藥的優點 減少藥物不良反應 細菌不易產生耐藥菌株 不易引起菌群失調 減輕病人負擔 減少資源浪費 減輕護理工作量 圍手術期抗菌藥物的預防性應用小結 圍手術期預防用藥原則 感染發生機會 后果嚴重程度預防效果循證醫學證據對細菌耐藥性的影響經濟學評估 手術切口類別手術創傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續時間 不用 用 抗菌藥物預防不能代替無菌操作 抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施 在決定給患者使用抗菌藥物時 病歷中應針對抗菌藥物的使用記載下述7項描述內容 1 體征 治療性使用抗菌藥物的指征描述 癥狀 體征 各項輔助檢查等 預防性使用抗菌藥物的理由依據及必要性的描述 2 凡使用抗菌藥物用于治療的 必須寫明感染診斷3 病原體 對病原體的判定 經驗性的判定 細菌培養結果的判定 4 選藥 選擇某種抗菌藥物的依據分析 經驗性選擇的依據 細菌藥敏試驗結果 患者的病理生理狀態的適應性等 使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求 5 用藥記錄 治療性使用抗菌藥物在72小時后 必須有用藥效果觀察分析 抗菌藥物使用一周時 必須有用藥小結 術后預防性使用抗菌藥物超過48小時的 應有分析說明 6 結論 抗菌藥物停藥時 要有小結 抗菌藥物更換品種時 要有相關的證據支持 7 聯合用藥 二聯 抗菌藥物使用二聯時 要有分析描述 要有充分的理由 三聯 抗菌藥物使用三聯時 要有病例討論記錄或會診記錄 要有充分的理由 使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求 病歷醫囑點評案例一 病案號 552099 患者男性 22歲 診斷為 下肢血栓形成 下腔靜脈血栓形成 患者住院期間出現咳嗽伴胸痛 請呼吸科醫生會診 給予抗菌藥物治療使用10天 此病例出院診斷無相應治療細菌的感染診斷 故不合理 病歷醫囑點評案例二 病案號 579552 患者女性 42歲 診斷 左手腱鞘囊腫 神經根型頸椎病 高甘油三酯血癥 患者于2015年12月29日行 腱鞘囊腫切除術 I 甲 術前及術后分別給予一組頭孢硫脒2g 0 9 氯化鈉注射液100ml ivgtt 圍手術期無指征預防使用抗菌藥物 根據 菌藥物臨床應用指導原則2015年版 內容 類切口手術部位無污染 通常不需預防用抗菌藥物 該患者無預防用藥的高危因素 屬無指征預防使用抗菌藥物 病歷醫囑點評案例三 病案號 574430 患者男性 41歲 診斷 慢性闌尾炎 慢性膽囊炎 膽囊結石 給予患者頭孢呋辛3g 0 9 氯化鈉注射液100ml ivgtt bid 共5天 此病歷不合理用藥之處為 注射用頭孢呋辛的用藥劑量及用藥頻次不合理 根據頭孢呋辛說明書內容 一般推薦劑量為0 75g 一日3次 對于較嚴重的感染 應將劑量增至1 5g 一日3次進行靜脈注射 如每日需總劑量3 6g 則間隔時間可增至每6小時一次 病歷醫囑點評案例四 病案號 576232 患者女性 66歲 診斷 右耳前表皮囊腫 2型糖尿病 患者于2015年11月20日行 耳前腫物切除術 甲 術前 未標明術前30min 給予磺芐西林鈉4g 0 9 氯化鈉注射液250ml ivgtt 術后繼續給予磺芐西林鈉4g 0 9 氯化鈉注射液100ml ivgtt bid 共5天 圍手術期預防性使用抗菌藥物選藥不合理 臨時醫囑中未標明術前30min給藥 根據 抗菌藥物臨床應用指導原則2015版 要求 預防用抗菌藥物不能選擇青霉素類藥物且應在術前30min 1小時內給藥 喉鏡聲帶腫物切除術屬于頭頸部手術 經口咽部黏膜 為 類切口 預防用藥推薦選用第一 二代頭孢菌素 甲硝唑 耳前腫物切除術 不經咽部黏膜 屬于 類切口 預防用藥推薦選用第一 二代頭孢菌素 病歷醫囑點評案例五 病歷號 556243 患者女性 42歲 診斷 急性膽管炎 急性膽源型胰腺炎 輕癥 膽總管結石 梗阻性黃疸 腹腔粘連 于2015年3月6日13 35至19 00行手術 二次膽道手術 腹腔粘連松解術 膽總管切開膽道鏡探查取石術 肝總管空腸RouX Y吻合