尿膿毒血癥的診治 青島大學醫學院附屬醫院泌尿外科劉勇 尿膿毒血癥 1 尿膿毒血癥的定義 2 尿膿毒血癥的診斷 3 尿膿毒血癥的治療 4 結論 尿膿毒血癥的定義 urosepsis 指尿路感染所導致的膿毒血癥 當尿路感染出現臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應征象即可診斷 是一種泌尿系統感染通過血行擴散導致全身嚴重感染的疾病 膿毒血癥 指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應綜合征 SIRS 根據嚴重程度分為膿毒血癥 嚴重的膿毒血癥 感染性休克 難治性感染性休克 嚴重的膿毒血癥 指膿毒血癥合并臟器功能障礙 組織低灌注或低血壓 組織低灌注和灌注異常包括但不限于乳酸性酸中毒 少尿或急性意識狀態改變 指膿毒血癥誘導的低血壓 收縮壓 90mmHg或較基礎值下降 40mmHg 適當補液不能回升 同時伴有灌注異常 可出現但不限于乳酸性酸中毒 少尿或有急性意識狀態改變 使用血管活性藥物可以糾正低血壓 但仍存在灌注異常 指感染性休克超過1小時以及對輸液和藥物治療無效 感染性休克 難治性感染性休克 尿膿毒血癥的診斷 早期及時診斷是減少患者死亡的關鍵 診斷 1 明確的泌尿生殖道感染病史 且通過實驗室證實泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養病原體一致2 患者存在SIRS SIRS診斷標準 體溫 38 或 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PaCO2 32mmHg白細胞計數 12 0 109 L或 4 0 109 L或不成熟白細胞 10 以上四項診斷標準只有符合兩項或兩項以上即可診斷 通常情況下人們認為SIRS是診斷膿毒血癥的必要條件 現在SIRS僅看作膿毒血癥的預警信號 其它指標亦很重要 降鈣素原 PCT 在細菌 寄生蟲和真菌引起的嚴重全身感染時 PCT可升高至100ng ml 而在病毒和非感染性炎癥反應引起全身炎癥反應時 PCT僅輕度升高或不升高 檢測PCT水平可能有助于判斷嚴重的細菌 寄生蟲和真菌性感染是否會發展成為SIRS 高表達PCT或短期內PCT明顯升高尋找可能存在的感染源 此外PCT有助于鑒別感染和非感染因素導致的嚴重全身反應 PCT 0 5ng ml可排除全身感染或考慮局部感染 發展為嚴重感染風險低 推薦6小時監測 0 5ng ml PCT 2ng ml可能存在全身感染 發展為嚴重感染風險中等 推薦6小時監測 2ng ml PCT 10ng ml除非已知因素解釋 否則全身感染膿毒癥 發展為嚴重膿毒癥風險高 PCT 10ng ml均發展為嚴重細菌膿毒血癥或膿毒癥休克 降鈣素原 PCT 細胞因子也參與炎癥反應的應答 肽類 腫瘤壞死因子 白細胞介素1 白介素6 8等 尿膿毒血癥的治療 指導方針 1 早期維持穩定的血壓和氧飽和度 2 早期足量的最佳劑量的抗生素經驗治療 3 最佳的支持治療必須隨早期復蘇同時展開 4 多科室協作 ICU 抗感染科 泌尿外科 重癥監護科對尿膿毒血癥的治療原則 1 原發灶治療 早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施 2 治療啟動時間對患者生存率極為重要 早期診斷 早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率 早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現 這種早期變化對早期診斷 特異性治療是最有力的 是死亡率的主要決定因素 3 容量復蘇和適量縮血管升壓藥應用是支持治療的重點 而充分的容量負荷是支持治療中最重要的環節 以保證血氧運輸和組織氧和作用 4 低劑量皮質類固醇治療嚴重膿菌癥休克患者是有益的 泌尿外科醫師治療原則 1 外科治療前有意識的預防 治療可能存在的感染 2 維持血液 尿路中最佳抗菌素濃度 3 控制引起尿路感染及并發癥的因素 4 嚴重尿膿毒癥特異性治療 早期快速明確診斷最重要 控制原發灶是早期治療的關鍵步驟 早期規范應用有效的抗生素治療 保證疾病早期組織氧和作用 診療具體措施 輔助支持治療 有效的抗菌藥物診療 早期復蘇 針對病因治療 1 2 3 4 1 針對病因治療 1 及早解除已存在于泌尿系統的梗阻和去除泌尿系統內的外來物 包括結石及各種導管等 這些治療是治療的關鍵步驟 需急診處理 可有效地降低患者的死亡率 一旦診斷應積極進行液體復蘇 6小時內達到復蘇的目的 中心靜脈壓達到8 12cmH2O 平均動脈壓 65mmHg 尿量 0 5ml 公斤體重 小時 中心靜脈 上腔靜脈 血氧飽和度 70 或混合靜脈血氧飽和度 65 早期復蘇 2 方法 應用天然 人工膠體或晶體液 是否應用白蛋白存在爭議 補液應持續到患者血流動力學 包括動脈壓 心率 尿量 得到改善 液體復蘇的初始治療目標是中心靜脈壓至少達到8mmHg 機械通氣患者需達到12mmHg 之后需進一步液體治療 對疑有血容量不足的患者進行液體治療時 開始30分鐘內至少要用1000ml晶體或300 500ml膠體液 器官灌注不足的 應給予更快速度更大劑量的液體治療 若液體治療后中心靜脈壓達標 中心靜脈血氧飽和度無法達到70 或者混合靜脈血氧無法達到65 需輸注濃縮紅細胞 使紅細胞比容達到30 以上 和 或 應用血管活性藥物達到上述標準 早期復蘇 2 血管活性物質可明顯改善血流灌注 在應用液體治療s使平均動脈壓維持在 65mmHg時 即使低容量沒有得到糾正 也建議使用血管活性藥物 去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管活性藥物 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯 建議使用腎上腺素 但不建議將腎上腺素 去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物 膿毒血癥時 心功能常受損 當出現心臟充盈壓升高 心輸出量降低提示心肌功能障礙時 可考慮使用強心苷或多巴酚丁胺 早期復蘇 2 1 有效地抗菌藥物診療 3 應首先進行正確的微生物檢查 以了解病原菌 抗菌素選擇早期經驗性用藥 待藥敏結果出來后進行調整 一旦找到病原菌 應選擇最恰當的單一治療 推薦最初的經驗性治療包括對抗所有可疑的病原微生物 細菌和 或真菌 的一種或多種藥物 并且滲透到導致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高 1 有效地抗菌藥物診療 3 社區感染 選擇頭孢類 超廣譜 內酰胺酶 ESBL 腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌 初始治療需聯合氨基糖苷類或碳青霉稀類 院內尿路感染 三代頭孢或哌拉西林 他唑巴坦 聯合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類 中性粒細胞減少癥 建議進行經驗性的聯合治療 1 有效地抗菌藥物診療 3 推薦每天評價抗菌素治療方案 防止細菌產生耐藥 減少毒性及降低費用 在確認感染性休克或嚴重膿毒癥尚未出現膿毒性休克時 在1小時內盡早靜脈應用抗菌素治療 對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時 建議聯合治療不超過3 5天 一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7 10天 一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療 1 維持患者水 電解質平衡十分重要 要定期監測 進行適當調整 2 適當應用糖皮質激素 一般情況下選用氫化可的松 而不建議使用地塞米松 劑量有爭議 對經足夠的液體復蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克 每天可達200 300mg 不宜高于300mg 分3 4次給藥 維持7天 當患者不再需要升壓藥時 停用激素 輔助支持治療 4 3 嚴格控制血糖水平 應維持血糖低于8 3mmol L 靜脈應用胰島素 可達50u 小時 30 60分鐘監測一次血糖 穩定后4小時測一次 4 活化蛋白C 治療嚴重的膿毒血癥 對膿毒癥導致的器官功能不全 經臨床評估為高死亡率的成年患者 如無禁忌 可以考慮應用 可以通過有限的蛋白水解而滅活膜結合的FVa和FVIIIa 延長APTT 具有明顯抗凝血功能 輔助支持治療 4 總結 尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染 最終引起全身感染的一類炎癥 有較