腎功能不全renalinsufficiency 腎臟的生理功能 生成尿液 排出代謝終末產物 藥物 毒物 解毒產物 調節體內水 電解質 滲透壓和酸堿平衡 分泌腎素 前列腺素 血壓調節 促紅細胞生成素 1 25 0H 2 D3 鈣磷代謝調節 等多種生物活性物質 滅活胃泌素 甲狀旁腺素等 參與血壓調節 腎功能不全的概念 腎臟泌尿功能嚴重障礙 造成 代謝產物及毒性物質蓄積 水 電解質和酸堿平衡紊亂 腎臟內分泌功能障礙 二 腎功能不全分類 急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure 尿毒癥Uremia 第一節腎功能不全的基本發病環節 腎小球濾過功能障礙腎小球濾過率下降腎小球濾過膜通透性增加 腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂 腎臟內分泌功能障礙腎素 內皮素生成增多KKPGS障礙 AA代謝失衡EPO 1 羥化酶生成減少 GFR 單位時間內兩腎生成超濾液的量 125ml min 180L day 1 腎血流量減少 2 有效率過壓降低 有效濾過壓 腎小球毛細血管壓 囊內壓 毛細血管血漿膠體滲透壓 腎小球濾過率 GFR 下降 一腎小球濾過功能障礙 尿路梗阻 腎小管阻塞 腎間質水腫 3 腎小球濾過面積減少腎單位大量破壞 4 腎小球濾過膜通透性改變 腎球囊腔基底膜毛細血管腔 原因 膜的炎癥完整性損傷 受損 通透性 免疫復合物電屏障 二 腎小管的功能障礙 重吸收Na 的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3 分泌K H 有機酸 尿液濃縮稀釋 1 近曲小管功能障礙 重吸收 水 葡萄糖 氨基酸 蛋白質 鈉 鉀 碳酸氫鹽 磷酸鹽 排泄 對氨馬尿酸 酚紅 青霉素 泌尿系造影碘劑 2 髓袢功能障礙 3 遠曲小管和集合管功能障礙 醛固酮 調節鈉 鉀 鈉 氫等交換 抗利尿激素 調節尿液的濃縮和稀釋 三 腎臟內分泌功能障礙 1 腎素 血管緊張素 醛固酮系統 2 促紅細胞生成素 腎性高血壓 鈉水潴留 3 1 25 OH 2VitD3 4 激肽釋放酶 激肽 前列腺素系統 5 滅活甲狀旁腺激素和胃泌素 腎性貧血 腎性骨營養不良 腎性骨營養不良 消化性潰瘍 腎性高血壓 第一節急性腎功能不全acuterenalinsufficiency概念 是指腎臟功能在短時期內 數小時或數天 突然急劇下降 以致機體內環境發生嚴重紊亂的臨床綜合征 主要表現 氮質血癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒 水中毒 多數患者有少尿或無尿 有一部分患者尿量不少 稱非少尿型急性腎功能衰竭 一 病因和分類 腎前性 功能性 病因 腎血流量下降特點 腎前性氮質血癥尿 血肌酐 40尿量減少 腎小管無損傷 腎性病因 腎實質性疾病特點 等滲尿 比重 1 015 尿鈉高 尿檢出現細胞和管型尿 血肌酐 20 腎后性病因 腎以下尿路梗阻特點 突然出現無尿腎后性氮質血癥 一 腎前性急性腎功能衰竭 Prerenalacuterenalfailure 有效循環血量 腎血管收縮 腎血流灌注急劇 腎小球損傷 腎間質疾患 二 腎性急性腎功能衰竭 Intrarenalacuterenalfailure 腎小管壞死 三 腎后性急性腎功能衰竭 Postrenalacuterenalfailure 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻 二 少尿型急性腎功能不全的發病機制ARF發病機制的關鍵是GRF 影響GRF的因素主要有 一 腎小球因素1 腎血流減少 腎缺血 1 腎灌注壓下降 腎血壓受全身血壓影響 但腎血流自身調節能力強 這樣GRF才能保持穩定 80 160mmHgRBF GRF保持穩定 當 休克 心衰 動脈硬化等 80 160mmHgRBF GRF保持穩定50 70mmHgRBF GRF降低1 2 2 3 40mmHgRBF GRF幾乎為零 2 腎血管收縮 入球小動脈收縮 腎血流減少 交感興奮 CA增加 RAS激活 AngII 腎激肽釋放酶 激肽系統的擴血管作用減弱 PG PGE2 PGA2 產生 腎內皮素合成 腎血管收縮是休克 毒物引起ARF初期發病機制 3 血液流變學的變化 血液粘度 纖維蛋白原增多是血液粘度升高的主要原因 血細胞黏附聚集 RBC聚集 變形能 血小板聚集 白細胞黏附 嵌塞 原因易致 DIC 微血管變化 a血管口徑縮小b自動調節功能喪失缺血加重c腎小血管痙攣 DIC 4 腎血管內皮細胞腫脹 管腔狹窄 缺氧 鈉泵失靈 缺血 再灌 氧自由基 損傷內皮 內皮細胞腫脹 血流減少 急性腎衰時 內皮細胞損傷血小板聚集 2 腎小球病變急性腎炎 狼瘡性腎炎 濾過面積 二 腎小管因素 1 腎小管阻塞腎缺血 腎毒物 上皮細胞壞死 脫落上皮細胞碎片 肌紅蛋白 血紅蛋白形成管型阻塞腎小管 腎小球囊內壓 GFR 阻塞學說壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔 2 原尿回漏 腎小管上皮細胞壞死 基膜斷裂 原尿反流入腎間質 間質水腫 壓迫腎小管及腎血管 GFR 原尿返漏學說原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質 三 腎細胞損傷及其機制 一 受損細胞類型及特征1 腎小管細胞 1 壞死性損傷 1 小管破裂性損傷 tubulorrhexiclesion 各段腎小管上皮細胞壞死 脫落 基膜斷裂見于 缺血 中毒 2 腎毒性損傷 nehyrotoxiclesion 腎中毒 腎近球小管上皮細胞大片壞死 基膜完整 2 凋亡性損傷細胞凋亡明顯 常發生在遠曲小管 小管上皮細胞損傷程度還受腎內因素影響 1 腎氧供特點 豐富 耐受性差 mTAL耗氧量大 在缺氧環境 2 內源性因子與mTAL損傷 腺苷直接抑制mTAL主動重吸收 缺氧 Ang CA 加壓素 腎小球產生PGE2 抑制細胞自身主動轉運 NO和超氧陰離子 形成毒性更強的過氧亞硝酸 損傷細胞 舒血管因子 內皮細胞釋放縮血管因子 3 缺氧 中毒有協同作用 腎缺血 中毒對腎小管細胞損傷多表現為功能紊亂 如 十分嚴重 細胞壞死或形態學改變 2 內皮細胞 1 內皮腫脹 血管腔狹窄 血流 腎血流 2 內皮細胞受損 血小板聚集與微血栓形成 腎血流減少 GFR 3 內皮細胞窗變小 Kf GFR 4 舒血管因子 縮血管因子 腎血管持續收縮 GFR 3 系膜細胞 缺血 中毒性腎損傷時釋放 1 內源性活性因子 ADH AngII 2 外源性慶大霉素 腺苷 硝酸鈾等 促進系膜細胞收縮 腎小球濾過面積 Kf GFR 二 細胞損傷機制 能量代謝障礙各類細胞損傷 死亡膜轉運系統破壞的主要機制 1 ATP 鈉鉀ATP酶活性 細胞內鈉水潴留 Ca2 超載及細胞水腫 細胞代謝功能障礙甚或死亡 2 自由基產生 清除 脂質過氧化 共價鍵結合性損傷 細胞損傷 3 GSH 細胞抗氧化能力 細胞膜穩定性 細胞受損 1 GSH過氧化物酶的底物將H2O2還原成H2O 清除自由基 2 與膜蛋白反應維持膜蛋白中巰基 二硫化物正常比例 確保細胞膜 線粒體膜功能 3 細胞保護劑 防止磷脂酶活化 4 磷脂酶活性 1 大量釋放脂肪酸 2 細胞骨架結構解體 膜被降解 3 脂肪酸還可分解產生PG LTs等 血管張力影響血小板聚集 循環障礙 腎小管上皮細胞的功能5 細胞骨架結構改變6 細胞凋亡的激活 二 發病機制 二 功能代謝變化分為三期 少尿期 多尿期 恢復期 一 少尿期 1 少尿 1 尿量變化 少尿 無尿 2 尿的變化 比重 鈉含量 尿中出現蛋白 管型 血尿 3 時間 8 16天 少數3 4周 兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較 2 氮質血癥 azotemia 氮質血癥 GFR 血中NPN的含量超過正常 有30 功能腎單位存在 血中尿素水平可正常 10 15mg 3 代謝性酸中毒 1 GFR 體內酸性產物堆積 2 PTH 抑制CA近球小管排H HCO3 回收 3 腎小管泌NH3 排H 4 發熱 感染 細胞分解代謝 酸性產物 影響 心血管 中樞神經系統功能 引起高鉀血癥 4 水中毒 waterintoxcation 1 腎排水減少 2 ADH分泌增多 3 內生水增多 影響 可發生心功不全 稀釋性低鈉血癥 腦水腫 肺水腫 5 高鉀血癥 1 排出減少 2 組織分解代謝增強 K 從細胞內釋出 3 酸中毒 鉀移到細胞外 4 低鈉 遠曲小管鈉鉀交換 促使高血鉀發生 加重高血鉀對心臟毒性 死亡三角 低血鈉 酸中毒 高血鉀 影響 使心臟傳導延緩 阻滯 甚或心律失常 室顫 心臟停搏 二 多尿期 尿量 400ml d 標志進入多尿期 尿量逐漸增多 日排尿可達3 5升 持續約1 2周 1 多尿機制 1 腎血流和GFR功能恢復正常 2 新生腎小管功能尚未完全恢復 3 積蓄的代謝產物引起滲透性利尿 4 腎小管阻塞 間質水腫解除 2 注意 1 早期仍會發生氮質血癥 高鉀血癥 2 后期易發生水電解質代謝紊亂 脫水 低鉀 低鈉血癥 和感染 三 恢復期 一般發病后一個月左右進入恢復期 腎功能逐漸恢復 約需數月 1年 急性腎功能不全是自限性病理過程 一旦病因去除 器官衰竭可能逆轉 非少尿型急性腎小管壞死非少尿型ATN的患者起病時尿量超過600ml 日 特點 癥狀輕 病程短 嚴重并發癥少 預后較好 原因 GFR下降程度和腎小管損害程度輕 表現 1 尿濃縮功能的障礙 尿量相對較多 比重低 鈉含量較低 2 GFR 氮質血癥 高鉀血癥少見 患兒女 11月 因嘔吐 腹瀉伴發熱9天 無尿5天入院 9天前無誘因出現腹瀉 每天3 4次 伴頻繁嘔吐 非噴射狀 量較多 同時發熱 體溫最高41 給予口服抗生素治療 三天后腹瀉 嘔吐次數減少 但體溫仍在38 39 之間 近5天一直無尿 體檢 呼吸60次 分 脈搏120次 分 血壓85 54mmHg 昏睡狀態 雙眼瞼及球結膜水腫 瞼結膜稍蒼白 口唇干裂 咽充血 頸無抵抗 呼吸深大 實驗室檢查 便常規正常 血鉀8 6mmol L 血鈉128mmol L 氯化物100mmol L 血鈣1 98mmol L 血磷2 33mmol L 尿素氮37 12mmol L 血肌酐804 44 mol L 血氣分析 pH7 17 PCO224 5mmHg HCO3 8 6mmol L SBE 18 3mmol L 心電圖 室內傳導阻滯 T波高尖 一 治療原發病 二 對癥治療 嚴格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質血癥透析療法 四 防治的病理生理基礎 第三節慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發生進行性破壞 不能維持內環境穩定造成 代謝廢物潴留水 電解質與酸堿平衡紊亂腎內分泌功能障礙 一 慢性腎功能不全的原因 慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 腎小動脈硬化癥 腎結核 糖尿病 高血壓腎損害 尿路慢性梗阻 255075100 內生肌酐清除率占正常值的 臨床表現 腎功能不全 25 30 腎功能衰竭 20 25 尿毒癥 20 無癥狀期 腎儲備功能降低 二 慢性腎衰的發展過程圖 二 慢性腎功能不全的發展過程 一 不全代償期 雖有病變但通過代償仍能維持內環境相對穩定 不出現癥狀 內生肌酐清除率 正常30 血BUN Cr在正常范圍 腎功適應范圍縮小 加大負荷 內環境紊亂 二 不全失代償期內生肌酐清除率25 30 腎調節功能 正常飲食 輕度NPN 酸中毒 多尿 夜尿 乏力 輕度貧血 食欲 三 衰竭期內生肌酐清除率20 25 氮質血癥較重 BUN Cr均 代謝性酸中毒 鈣磷代謝紊亂 水電解質代謝紊亂 嚴重貧血 四 尿毒癥期內生肌酐清除率 20 酸中毒明顯 全身性中毒癥狀 終末期腎病 三 發病機制 健存腎單位學說 矯枉失衡學說腎小管細胞和間質細胞損傷假說 腎小球過度濾過學說 一 健存腎單位學說 Intactnephronhypothesis 慢性腎臟疾病時 部分腎單位輕度受損或保持完整功能 稱為健存腎單位 intactnephron 健存腎單位長期代償性肥大和功能增強 腎小球纖維化和硬化 二 腎小球過度濾過學說 Glomerularhyperfiltrationhypothesis GFR 血中某物質 P 矯枉 濃度正常 某因子 PTH 機體損害 失衡 促進排泄 三 矯枉失衡學說 Trade offhypothesis 四 腎小管和間質細胞損傷假說依據 慢性腎病 腎小管間質區損傷超過腎小球或血管 機制 毒物損傷代謝性疾患 間質性腎小管炎 遺傳性炎細胞浸潤腎間質 腎瘢痕形成 不同纖維化 不對稱或一側 腎小管 間質纖維化是慢性腎臟疾病 發展至終末期腎衰的重要原因 四 功能代謝變化 一 泌尿功能障礙 尿量 尿比重和滲透壓 尿液成分 1 尿量 2 尿比重和滲透壓 早期 尿濃縮功能障礙稀釋功能正常 低滲尿低比重尿 尿濃縮 稀釋功能均喪失 等滲尿 晚期 3 尿液成分 蛋白尿血尿膿尿 二 氮質血癥 三 水 電解質和酸堿平衡紊亂 1 水代謝障礙 脫水 水的攝入限制過嚴 水潴留 水攝入限制不嚴 2 鈉代謝障礙 失鹽性腎 尿鈉含量高 機制 健存腎單位原尿流速加快 重吸收 尿中溶質 滲透性利尿 甲基胍蓄積 抑制腎小管對鈉的重吸收 3 鉀代謝障礙 低鉀血癥 攝食不足 嘔吐 腹瀉 長期應用利尿劑 高鉀血癥 尿量減少 酸中毒 組織分解代謝增強 4 鎂代謝障礙CRF 少尿 鎂排出 高鎂血癥 若給硫酸鎂 血鎂 5 鈣磷代謝障礙 矯枉 GFR 慢性腎衰晚期 健存腎單位 PTH分泌 溶骨 血鈣降低 血磷升高 1 25 OH 2 D3生成減少 毒性物質的滯留 6 代謝性酸中毒 GFR降低 固定酸排泄障礙繼發性PTH 近曲小管泌H 腎小管上皮細胞產NH3減少 四 腎性高血壓 腎臟疾病 腎實質破壞 PGA2 PGE2 五 腎性骨營養不良 腎性骨病 CRF尤其是尿毒癥時 兒童出現佝僂病 成人發生骨質軟化 疏松 囊性纖維化的骨病 五 腎性骨營養不良 CRF 腎性骨營養不良 六 出血傾向 七 腎性貧血 毒性物質抑制血小板第3因子釋放 粘附 聚集功能減弱 促紅細胞生成素減少血中毒性物質蓄積紅細胞破壞增多鐵 蛋白等吸收減少出血 第三節尿毒癥 尿毒癥的概念 急 慢性腎功能衰竭發展到最嚴重的階段 內源性毒性物質在體內潴留 引起一系列自體中毒癥狀 發病機制 尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素的種類和作用PTH胍類化合物尿素多胺中分子物質其他物質 典型病例 患者 女 35歲 患 腎小球腎炎 反復浮腫20年 尿閉1天急診入院 患腎炎后反復眼瞼浮腫 6年來排尿每天10余次 夜尿4 5次 2000ml 天 期間 BP19 3 13 3kPa Hb40 70g L RBC1 3 1 76 1012 L 尿蛋白 RBC WBC 上皮細胞0 2 HP 3年來夜尿更明顯 尿量約3000ml 天 比重1 010左右 全身骨痛并逐漸加重 近10天來尿少 浮腫加重 食欲銳減 惡心嘔吐 腹痛 全身瘙癢 四肢麻木輕微抽搐 一天來尿閉 癥狀加重急診入院 T37 R20 P120 BP20 13kPa RBC1 49 1012 L Hb47g L WBC9 6 109 L 血磷1 9mmol L 血鈣1 3mmol L 尿蛋白 RBC10 15 Hp WBC0 2 Hp 上皮0 2 Hp 顆粒管型2 3 LP X線檢查 雙肺正常 心界略擴大 手骨質普遍性稀疏 骨質變薄 ThankYou 機能代謝變化 神經系統 中樞神經系統 尿毒癥性腦病周圍神經病變機制 毒物引起神經細胞變性 電解質和酸堿平衡紊亂腎性高血壓 消化系統 食欲不正 厭食 惡心 嘔吐或腹瀉機制 產NH3增多 胃腸道潰瘍 心血管系統 充血性心力衰竭和心律紊亂尿毒癥性心包炎 呼吸系統 深大呼吸尿毒癥性肺炎 肺水腫 纖維素性胸膜炎 免疫系統 細胞免疫異常 體液免疫正常 皮膚 皮膚瘙癢 干燥 脫屑和顏色改變 尿素霜 慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎 治療原發病低鹽飲食消除能增加腎功能負擔的誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療 采用腹膜和血液透析 人工腎 目前治療尿毒癥最有效的方法是什么 腎移植 第三節尿毒癥 uremia 概念 急性或慢性腎功能衰竭發展到嚴重階段時 除代謝終末產物大量滯留 水 電解質和酸堿平衡紊亂以及腎臟內分泌功能失調外 更由于尿毒癥毒素的作用 而發生全身中毒癥狀 出現諸多器官 系統功能紊亂的綜合征 一 尿毒癥時的主要臨床表現 一 神經系統 頭昏 頭痛 不安 思維不集中 記憶力減退 易激動或抑郁 表情淡漠 失眠 驚撅 昏迷 尿毒癥性腦病 ThankYou 二 消化系統 食欲不振 惡心 嘔吐 口腔有臭味 呼出氣有氨味 胃腸道出血等 三 心血管系統 血壓增高 心力衰竭 心律紊亂 心包炎等 四 呼吸系統 呼吸深快 肺炎 喉炎 支氣管炎 肺水腫 胸膜炎等 五 內分泌系統 腎素 1 25 OH 2 D3 促紅素及性激素的變化等 六 皮膚 特殊面容 貧血 眼瞼腫脹 皮膚搔癢 干燥 脫屑 尿素霜等 七 物質代謝障礙 糖耐量降低 負氮平衡 高脂血癥 八 免疫系統功能障礙 嚴重感染 二 尿毒癥毒素 uremiatoxin 一 尿