內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) 是診斷和治療膽管，胰管疾病簡單易行的介入治療方法,具有創傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定等優點。知情同意書檢查和治療前應獲得患者和家屬的同意并簽字。告知內鏡操作、無痛內鏡及鎮靜藥物的風險，知情同意書應列明操作常見的并發癥。休息與飲食手術前夜宜早睡以保證次日的精神體力飲食方面：術前6-8小時禁食水，術前一天進半流食簡單講解ERCP過程，向患者及家屬詳細介紹的優越性、操作過程及需要患者配合的要點，解除患者恐懼心理，使其以最佳心態接受手術。優點：創傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定等優點患者取左側臥位或半俯臥位，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，確認乳頭開口后，插入導管，緩慢注入造影劑，使膽管顯影，炎癥、水腫嚴重者可做鼻膽管引流術，以防引起化膿性膽管炎。在診斷為膽總管結石后可行EST，用取石網籃取出結石術前檢查 心電圖，胸片，CT，測定血、尿淀粉酶，凝血酶原時間物品準備患者：信譽卡、術中用藥、干毛巾1條、衛生紙、CT或核磁共振片子、輪椅（護士臺借） 去除假牙，內衣，金屬飾品護士：給患者備留置針：用于手中緊急用藥 給患者發術中用藥：654-2 1支 解痙止痛地西泮 1支 鎮靜杜冷丁 1支 止痛腎上腺素 1支 止血利多卡因膠漿 1支 局部麻醉術前噴入咽喉 有高血壓、糖尿病史患者高血壓應術前常規口服降壓藥， 糖尿病患者需自備水果糖預防低血糖保持鼻膽管通暢勿使引流管扭曲折疊,詳細記錄每日引流物的性質及量,及時更換引流袋。若引流液量300 mL/d,一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機會;如有嚴重膽道感染,可用生理鹽水100ml或甲硝唑液緩慢沖洗導管,每天2次;如合并有膽道出血者可用11 000腎上腺素鹽水20 mL30 mL沖洗,每天2次或3次;若引流液量突然減少或膽汁量100 mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時病人有發熱、寒戰、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區,護士應及時通知醫生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢。 引流液的觀察引流期間準確記錄引流液量、色、性質,膽汁引流量應大于300 mL/d,1 d2 d內呈墨綠色混有少量絮狀物,3 d4 d后可能轉為棕黃色或淡黃色,之后引流液逐漸變成正常膽汁，呈清亮淡黃色。一般24 h分泌量為800 mL1 000 mL。通過觀察引流液的變化,可辨別膽汁與胰液從而確定導管位置,如引流量少(100 mL/d200 mL/d)且色澤由淡黃色變為無色,則考慮導管可能置入胰管內,應及時報告醫生,由醫生調整治療方案。 急性梗阻化膿性膽管炎病人,鼻膽管開始可流出大量膿性膽汁,之后逐漸變為金黃清亮膽汁。長期膽道梗阻者膽汁為深黃或墨綠色,化膿性膽管炎病人膽汁有膿性絮狀物。兩者通常經鼻導管引流2 d4 d可逐漸變成正常膽汁,同時腹痛、腹脹、發熱等緩解或逐漸減輕,表示引流效果理想,否則提示梗阻。胰腺炎：最常見病因：在手術過程中各種原因引起的胰腺損傷。 相關因素：年齡、性別、Oddi括約肌功能障礙、有ERCP術后胰腺炎病史。臨床表現：中上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱、血尿淀粉酶升高護理：1 囑患者臥床休息，嚴密觀察腹痛、惡心、嘔吐情況，有無腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有異常及時通知醫生。術后常規查血淀粉酶。2禁食水及胃腸減壓。向患者說明禁食、胃腸減壓的重要性并做好相關護理工作。（禁食、胃腸減壓的主要目的是：減少食物對胃腸道的刺激，從而減少胰腺中胰液的分泌，減輕胰液對自身組織的“自身消化”。）保持胃腸減壓管的通暢，并記錄引流液的顏色、性質、量。協助患者做好基礎護理。3遵醫囑給予抑酸、抑酶藥物、抗炎及補液治療。胰腺炎患者禁食水，24h補液量 ml，建立良好的靜脈通路。（善寧：抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害，松弛Oddi括約肌，利于胰液排泄，具有胰腺細胞保護作用，利于變態恢復，提高肝、脾網狀內皮系統的抗炎功能，減少并發癥的發生）4做好心理護理，了解患者的心理狀態，多與病人溝通，做好解釋安慰工作。患者保持良好心態。出血病因：術中損傷血管主干、電流運用不合理、焦痂過早脫落、高危人群（患有糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等）。臨床表現：嘔血、黑便、頭暈、心悸、血紅蛋白降低、血壓下降甚至休克。護理：1定時測量生命體征，重點監測血壓，觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。2觀察大便顏色、性狀、量。如發現患者黑便、嘔吐咖啡樣胃內容物、面色蒼白、四肢發冷等，應立即報告醫生，建立靜脈通路，快速補充血容量。3遵醫囑給予止血藥物。4囑患者絕對臥床休息，家屬24小時陪伴。5加強心理護理。6.失血量大、有休克傾向的患者，需及時手術，內鏡下止血。穿孔原因：內鏡、導絲操作不當；支架穿出腸壁或移位；EST切穿腸壁。臨床表現：突然劇烈腹痛，腹膜刺激征明顯（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張）腹部平片：膈下游離氣體。CT示：十二指腸周圍積液和腹膜后積氣。護理：1仔細觀察腹痛及腹膜刺激征情況。2禁食水及胃腸減壓。3遵醫囑運用抗生素抗感染治療。4做好急診外科手術的準備。感染-膽管炎和膽囊炎原因：器械污染、結石未取盡、膽汁引流不暢，膽道梗阻等。臨床表現：寒戰、高熱、黃疸、腹膜刺激征。護理：1密切觀察生命體征，重點觀察有無發熱。2準確使用抗生素，及時給予補液治療。3有鼻膽管引流患者，妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的性狀、量并做好記錄。4. 觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監測白細胞計數。5.必要時做好急診手術的準備。常規護理的內容主要包括手術前準備、手術過程中與醫生的配合及及時了解患者情況、手術后觀察患者體征及恢復情況等。預見性護理指在常規護理的基礎上著重觀察患者術后并發癥情況并進行針對性地護理 預見性護理( 1) 高淀粉酶血癥。對患者進行，ERCP術前應詳細了解患者是否存在胰腺炎并進行血、尿常規檢查。若患者并發有胰腺炎應給予患者生長抑素等預防性給藥，且在手術過程中注意避免高壓過量，隨時監測患者生命體征，一旦發現高危情況及時報告醫生做出相應的處理。( 2) 急性胰腺炎。在手術過程中恰當地安放患者體位，在頭高腳低位取出結石，并在術后12 小時及24 小時分別對患者進行血尿常規檢查，若出現明顯腹痛合并持續高熱或嘔吐即刻報告醫生及時