浙衛職申字（ ）第 號職業健康檢查和職業病診斷機構資質申請表 申請單位名稱（公章）： _法定代表人：_填表日期：_年_月_日浙江省衛生廳印制填 寫 說 明1、本申請表由申請職業健康檢查和職業病診斷資質的機構填寫，填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印；“申請類別”一欄，在選定的申請類別前括號內打。2、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、“單位性質”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資。4、呈報申請表時，須同時提交下列材料：（1）申請單位簡介；（2）法人資格證明材料（復印件）；（3）醫療機構執業許可證（復印件）；（4）相關科室設置情況；（5）主要技術人員情況；（6）相關儀器設備清單；（7）與申請類別相應的質量管理制度、文件資料；（8）曾經完成的相關工作總結報告等；（9）生物樣品和毒物化學檢查外部協議單位，提交委托文書（合同）及受委托方的資質證書（復印件）；（10）省級衛生行政部門需要提交的其它資料。（11）申請資料一式三份（原件一份、復印件一份、電子版一份）。 職業健康檢查與職業病診斷機構資質申請表申請單位名 稱單位性質主管部門地 址郵政編碼成立日期注冊資金法定代表人聯 系 人電 話傳 真醫療機構執業許可證類別及證號職工總數取得執業醫師資格人數取得職業病診斷醫師資格人數擬申請的職業健康檢查類別（ ）粉塵作業 （ ）化學毒物作業（ ）物理因素作業 （ ）電離輻射作業擬申請的職業病診斷類別（ ）粉塵作業 （ ）化學毒物作業（ ）物理因素作業 （ ）電離輻射作業申請單位法定代表人： （簽章）年 月 日申請單位： （公章） 年 月 日加稅 縣級以上衛生行政部門審核意見: 簽章: 年 月 日評審組意見:專家組組長簽名: 年 月 日資質審定辦公室意見: (蓋章) 年 月 日省級衛生行政部門意見: (蓋章) 年 月 日附表1 職業健康檢查與職業病診斷機構科室設置情況表科室名稱科室負責人科室負責人職稱科內人員數量中高級職稱人數附表2 職業健康檢查與職業病診斷機構主要技術人員情況表姓 名性別年齡職稱/務所在科室及從事專業醫學專業工作年限職業病診斷資格證書號注：附上述專業技術人員執業醫師資格證書、 專業技術職務資格證書、職業病診斷醫師資格證書、外聘人員聘用合同。（復印件）14附表3 職業健康檢查與職業病診斷儀器、設備清單一、粉塵作業類序號儀器、設備基本配置儀器設備名稱、型號數量生產廠家購買時間及目前狀態計量鑒定時間1滿足高千伏攝片條件的X光攝片機2肺功能儀33000CD三聯式觀片燈4血壓計5心電圖機6血球計數儀7尿液分析儀8生化分析儀*CT*痰檢實驗設施備注：1、打*號的儀器為職業病診斷機構所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設備，可委托有相應資質的單位承擔（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項目質量應符合職業健康檢查和職業病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學檢驗項目可委托已取得職業衛生服務機構資質證書的單位承擔。（2）臨床檢查和臨床檢驗項目可委托有醫療機構執業許可證的單位承擔。3、本基本配置以外的，職業健康檢查和職業病診斷工作所需的檢查項目，可參照備注第2條執行。二、化學毒物作業類序號儀器、設備基本配置儀器設備名稱、型號數量生產廠家購買時間及目前狀態計量鑒定時間1血壓計2心電圖機3B超機4X光攝片機5肺功能儀6裂隙燈顯微鏡7眼底鏡8尿鉛或血鉛測定所須儀器9血球計數儀10尿液分析儀11生化分析儀*腦電圖儀*肌電圖儀*原子吸收分光光度儀及其配套儀器序號儀器設備名稱、型號數量生產廠家購買時間及目前狀態計量鑒定時間*尿汞測定所需儀器*尿-氨基-r-酮戊酸或血紅細胞游離原卟啉或紅細胞鋅原卟啉測定所需儀器備注：1、打*號的儀器為職業病診斷機構所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設備，可委托有相應資質的單位承擔（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項目質量應符合職業健康檢查和職業病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學檢驗項目可委托已取得職業衛生服務機構資質證書的單位承擔。（2）臨床檢查和臨床檢驗項目可委托有醫療機構執業許可證的單位承擔。3、本基本配置以外的，職業健康檢查和職業病診斷工作所需的檢查項目，可參照備注第2條執行。三、物理因素作業類 序號儀器、設備基本配置儀器設備名稱、型號數量生產廠家購買時間及目前狀態計量鑒定時間1純音電測聽儀2符合條件的隔音室3血壓計4心電圖5B超機6X光攝片機7裂隙燈顯微鏡8眼底鏡9血球計數儀10尿液分析儀11生化分析儀*肌電圖儀*聲阻抗測聽儀備注：1、打*號的儀器為職業病診斷機構所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設備，可委托有相應資質的單位承擔（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項目質量應符合職業健康檢查和職業病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學檢驗項目可委托已取得職業衛生服務機構資質證書的單位承擔。（2）臨床檢查和臨床檢驗項目可委托有醫療機構執業許可證的單位承擔。3、本基本配置以外的，職業健康檢查和職業病診斷工作所需的檢查項目，可參照備注第2條執行。四、電離輻射作業 序號儀器、設備基本配置儀器設備名稱、型號數量生產廠家購買時間及目前狀態計量鑒定時間1血壓計2心電圖3B超機4裂隙燈5眼底鏡6血球計數儀7生物顯微鏡8離心機9CO2培養箱10超凈臺11放免儀12放射免疫試劑藥箱*FISH熒光顯微鏡及攝像裝置備注：1、打*號的儀器為職業病診斷機構所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設備，可委托有相應資質的單位承擔（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項目質量應符合職業健康檢查和職業