肝硬化結節的CT和MRI表現 1 肝硬化結節的命名和分類 1994年世界胃腸病變學術會議 WorldCongressofGastrointesology 提出 結節性肝細胞病灶 命名法 RN LGDN HGDN HGDN含有小HCC灶 高分化HCC 中或低分化HCC 2 肝硬化結節的命名和分類 1 再生病灶1 1 單腺泡再生結節1 2 多腺泡再生結節1 3 肝葉或肝段增生1 4 肝硬化結節 CirrhoticRegenerativeNodular 簡稱RN 5mm者為大RN 楊 小于或等于3mm小RN 1 4 1 單腺泡肝硬化結節1 4 2 多腺泡肝硬化結節1 5 局灶性結節增生 3 肝硬化結節的命名和分類 2 異形增生性或腫瘤性病灶2 1 肝細胞腺瘤2 2 異形增生灶2 3 異形增生結節 DysplasticNodule 簡稱DN 2 3 1 異形增生結節 低級別 DysplasticNodule lowgrade 簡稱LGDN 2 3 2 異形增生結節 高級別 DysplasticNodule highgrade 簡稱HGDN 一個結節由一個肝細胞克隆增殖 組織學及細胞學異常 但未達HCC標準 2 4 肝細胞肝癌 HepatocellularCacinoma 簡稱HCC 4 鐵質沉著結節 在沒有血色素沉著癥 Hemochromatosis 和含鐵血色素沉著癥 Hemosiderosis 的肝硬化患者 RN和DN中可有鐵質沉著 即鐵質沉著RN和鐵質沉著DN 總稱之為鐵質沉著結節 Sideroticnodule 5 肝細胞癌形成過程 6 7 新生性肝細胞癌較少見 Seki等38例肝硬化患者隨訪4 66月 21 8 38 在肝內結節以外的肝組織內發生HCC 就是所謂新生性HCC Borzio等的90例肝硬化患者 隨訪6 97個月9 8 90 發生新生性HCC 8 再生結節和異形增生結節的轉歸 HGDN的累積癌變率在1年 2年 3年和5年分別為3 5 46 2 15 5 61 5 31 61 5 和48 5 80 8 大RN LGDN和HGDN三種結節的總癌變率每年為11 3 遠高于一般肝硬化的每年HCC的發生率 2 5 3 7 9 再生結節和異形增生結節的轉歸 RN LGDN和HGDN不發生癌變者 隨訪過程中可變小 以至消失 或維持不變 RN和DN在隨訪中 以大RN消失率最高 LGDN次之 而HGDN最低 Korayashi等的一組154個RN DN 在平均隨訪為期2 8年中 大RN LGDN和HGDN的消失率分別為37 4 11 9 和7 7 10 肝硬化結節的血供 一般而論 RN主要為門靜脈供血 DN也大多主要為門靜脈供血 但DN 特別是HGDN 可有較多的動脈 肝動脈和非配對動脈 UnpairedArteries 供血 非配對動脈為與見于正常門道區內的小動脈不同的 一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈 也即一種新生動脈或異常動脈 小于3cm的HCC異常動脈供血增加更多 11 肝硬化結節逐步形成HCC結節內血供變化 源于門道區的肝動脈供血和門靜脈供血 在RN是與鄰近肝實質相仿的 在LGDN則比鄰近肝實質減少 而HGDN則減少更多 與此同時新生異常血管供血逐漸增多 變為HCC之后基本上或完全為新生異常血管供血 然而 門靜脈供血以及門道區肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN HGDN和早期HCC 2cm者 是頗多變異的 以致對個別結節 例如HGDN可以是動脈供血增多 也可以是靜脈供血增多 還可以是二者供血均減少 12 肝硬化結節逐步形成HCC結節內血供變化 13 14 CT檢查和診斷肝內結節的方法 肝動脈造影CT CTHA 動脈注射造影劑門脈期CT CTAP 碘化油CT Iodisedoilcomputedtomography 簡稱IOCT CT平掃與多期的動態增強掃描 包括單或雙動脈期 門脈期和延遲期 15 RN DN的CT平掃 非鐵質沉著RN DN一般不能顯示 少數DN含脂質較多 平掃時也可顯示為低密度結節 鐵質沉著RN DN中鐵質含量達一定數量時 CT平掃呈現為略高密度的肝內結節 少數RN因失血等原因造成的血壓下降可致RN缺血性梗死 也即所謂的缺氧性假小葉壞死 Anoxicpseudolobularnecrosis 平掃時可顯示為低密度結節 16 DN的CT平掃 CT平掃 LGDN含脂質顯示為低密度 17 鐵質沉著DN的CT平掃 18 大RN DN的CT動態增強掃描 大RN DN的血供絕大多數與正常肝臟或其鄰近肝實質相仿 故動態增強掃描的各期均為等密度 不能顯示大RN DN 少數于門脈期或 和平衡期可為低密度 RN動脈期常無明顯強化 門脈等 DN動脈多數無明顯強化 少數可明顯強化 門脈等 大RN DN周圍的纖維間隔足夠厚 動脈期增強較明顯時 能顯示相對不增強或增強較少的大RN DN 19 RN DN的CT動態增強掃描 動態增強CT動脈期 肝臟表面呈結節狀 大RN DN在增強纖維間隔的對比下顯示為相對較低密度的結節狀影 較大者為DN 箭 20 DN的CT平掃和動態增強掃描 動脈晚期 LGDN顯示為等密度 門脈期 LGDN顯示為低密度 CT平掃 LGDN含脂質顯示為低密度 21 少數RN的CT動態增強掃描 個別大RN于動態掃描的動脈期也可顯示為高密度結節 而門脈期可為高 等或低密度 注意 有的病理學家認為僅就非配對動脈增多一項 就可以診斷為DN 22 大RN的動態增強CT CT平掃 大RN為等密度 CT動態增強 動脈期為高密度 與小HCC不易區別 箭 CT動態增強 門脈期為等密度 23 少數DN的CT動態增強掃描 少數DN可有輕度異常動脈 非配對動脈 供血增多 以補償通過門道區而來的肝動脈和門脈供血減少 以至在動態增強CT的動脈期DN可呈現為部分或全部增強的結節 動態增強CT的門脈期和延遲期 DN多數為等密度 少數為低或高密度 注 動脈期呈現為高密度 門脈期和延遲期呈現為低密度者 一般認為屬HCC的表現 24 HGDN的CT動態增強掃描 CT平掃見大量腹水和脾臟腫大 肝臟表面呈結節狀 左內葉動態增強CT動脈期能顯示的結節呈等密 箭 動態增強CT的動脈期 HGDN顯示為邊界清楚的 密度均勻的高密度區 箭 門脈期HGDN為等密度 箭 并顯示眾多曲張靜脈 白箭頭 這個結節不易與小HCC區別 25 早期HCC的CT診斷 低密度結節中動脈期有較小的增強結節 稱之為 結節中結節 Nodule in nodule 可能為HGDN中含有癌灶的表現 有時HGDN呈現為動脈期部分增強 不一定含HCC灶 但為癌前病變 應采取極積極手段治療 26 含HCC亞灶HGDN的CT診斷 CT平掃 右后葉上段見一密度略低大結節 直徑約3cm 黑箭 動態增強CT動脈期顯示上述結節 黑箭 中有一部分增強較明顯的小結節即所謂結節中的結節 白箭 門脈期僅顯示上述大結節 黑箭 手術與病理證實為較大HGDN中含一小HCC灶 27 小HCC的CT動態增強掃描 小HCC的倍增時間為2 5 5 7月 隨訪3 6月 明顯長大 提示為HCC 小HCC動態增強CT門脈期和延遲期呈現等密度的結節 隨訪3 6月 變為低密度 提示為HCC 28 小HCC的CT動態增強掃描 CT平掃 右葉前段等密度結節 直徑約1cm CT動態增強動脈期 等密度結節增強 黑箭 CT動態增強門脈期 結節變為等密度 表明為HCC 29 小HCC的CT動態增強掃描 三月后復查 CT動態增強動脈期 結節略增大 黑箭 CT動態增強門脈期 結節變為低密度 30 HCC的動態增強CT診斷 動脈期呈現低或等密度的結節 多為DN 平均隨訪838天 其中60 變為動脈期全部或部分增強結節 結節中結節 后者繼續隨訪還會變為全部增強結節 低 等密度轉變為高密度或部分高密度的累計轉變率在1年 2年 3年 4年和5年分別為15 8 44 3 58 7 77 2 和77 2 轉變為全部或部分高密度結節中 18個穿刺活檢和手術病理證實為HCC 高分化者為8個 中和低分化者各為5個 表明這種密度變化可能為DN變為HCC或高分化HCC變為中 低分化HCC的表現 HayashiM 等Radiology2002 225 143 149 31 小HCC的動態增強CT診斷 典型表現為動脈期高密度 門脈期或 和延遲期為不伴假包膜環狀增強的低或相對低密度結節 據此可確定HCC診斷 動脈期高密度 門脈期和延遲期為等密度 伴假包膜環狀增強者提示HCC診斷 動脈期等密度 門脈期或 和延遲期為低密度者提示HCC診斷 動脈期高密度 門脈期和延遲期為等密度的結節難與其他良 惡性結節區別 32 小HCC的動態增強CT的典型表現 動態增強CT動脈期 HCC顯示為增強較明顯的小結節 黑箭 動態增強CT門脈期 HCC顯示為等密度 動態增強CT平衡期 HCC顯示為相對低密度 黑箭 表明為HCC 33 小HCC的動態增強CT的典型表現 動態增強CT 動脈期小HCC呈現為約1 2cm大小的高密度結節狀影 箭 門脈期呈現為略低密度 周圍狹帶狀高密度環為增強的假包膜 箭 提示HCC診斷 34 小HCC的動態增強CT的典型表現 動態增強CT動脈期 HCC顯示為等密度 動態增強CT門脈期 HCC顯示為等密度 動態增強CT延遲期 HCC顯示低密度 提示HCC診斷 35 小HCC的CT鑒別診斷 暫時性高密度或暫時性密度差 THAD 36 非鐵質沉著大RN DN的MRI診斷 非鐵質沉著大RN DNT1WI和T2WI平掃為等信號 但纖維間隔T1WI和T2WI分別為低和高信號 大RN DN周圍的纖維間隔足夠厚時 T1WI和T2WI分別顯示為相對高和低信號 少數非鐵質沉著DNT1WI顯示為高信號 T2WI顯示為高或低信號 DN多數大于RN 雖然二者大小頗多變異 但 1 5cm或 2 0cm者多為DN 37 非鐵質沉著大RN DN的MRI診斷 T1WI成像纖維間隔為低信號 RN DN為高或相對高信號 大者為DN T2WI成像纖維間隔為高信號 RN DN為低或相對低信號 大者為DN 38 非鐵質沉著大RN DN的MRI診斷 非鐵質沉著RNMRIT1WI顯示為高信號的原因可能為含有銅等順磁性物質 而非為含有脂肪 故T1WI脂肪抑制MRI常仍為高信號 有持異議者 除Budd Chiari綜合征的再生結節外 RN絕少在T2WI上呈現高信號 DN可含脂肪 T1WI和T2WI可顯示為高或等信號 脂肪抑制MRI常使它成為等信號或低信號 不含脂肪者 脂肪抑制后其信號強度不變 39 非鐵質沉著LGDN的MRI診斷 MRI在 同相位T1WI平掃 右葉后段見一信號強度略高較大結節 直徑約1 8cm 黑箭 為LGDN MRI去 反相位T1WI平掃 右葉后段較大 不含脂質LGDN和眾多RN信號更高 黑箭 為脂肪肝信號受抑制所致 MRIT2WI平掃 右后葉上段見一信號強度略高較大結節 直徑約1 8cm 黑箭 為LGDN 40 非鐵質沉著HGDN的MRI診斷 T2WITR TE 12000 85 7脂肪抑制 含脂肪HGDN未能顯示 T2WITR TE 5000 58 6 含脂肪HGDN顯示為高信號 PDWITR TE 5000 33 5 含脂肪HGDN顯示為高信號 41 非鐵質沉著HGDN的MRI 與上圖為同一病例 GRE去相位T1WI成像 TR TE 175 2 2 脂肪抑制 含脂肪HGDN顯示為低信號 GRE同相位T1WI成像 TR TE 175 4 7 脂肪未抑制 含脂肪HGDN顯示為等信號 42 鐵質沉著大RN DNMRI診斷 鐵質沉著大RN DNMRIT1WI和T2WI平掃均為低信號 但鐵質沉著過少或結節過小 它們的MRI表現與非鐵質沉著RN DN者相仿 GREMRI成像 鐵質沉著大RN DN的信號強度比SEMRI成像者更低 43 鐵質沉著大RN DNMRI診斷 T1WIC 成像 鐵質沉著RN DN為低信號 大者為DN 箭 T2WI成像 鐵質沉著RN DN為低信號 大者為DN 箭 44 大RN DN動態增強MRI診斷 MRIT1WI動態增強 非鐵質沉著RN DN動脈期纖維間隔多無明顯增強 大RN DN的信號強度與平掃時相仿 少數DN 更少數的大RNT1WI動態增強成像動脈期可增強 門脈期纖維間隔常有所增強 大RN DN周圍的纖維間隔足夠厚時 由于結節本身無明顯增強而呈現為相對低信號 45 非鐵質沉著大RN DN的動態增強MRI診斷 T1WIC 成像 纖維間隔為低信號 RN DN為高或相對高信號 大者為DN T1WI動態增強成像門脈期 纖維間隔增強為高信號 RN為相對低信號 46 非鐵質沉著大RN的動態增強MRI T1WI動態增強成像動脈期 纖維間隔尚未增強為低信號 RN為相對高信號 T1WI動態增強成像門脈期 門脈明顯增強 為明顯高信號 纖維間隔中度增強為略高信號 RN為相對低信號 T2WI成像纖維間隔為高信號 RN為低或相對低信號 47 非鐵質沉著HGDN的動態增強MRI T1WI TR TE 200 1 2 脂肪抑制 動態增強成像 含脂肪HGDN顯示為低信號 三相相仿 表示未增強 48 非鐵質沉著HGDN的MRI 與上圖為同一病例 T1WI TR TE 200 1 2 脂肪抑制 動態增強成像 含脂肪HGDN顯示為低信號 FSPGRT1WI增強成像 TR TE 180 4 2 脂肪未抑制 含脂肪HGDN顯示為等信號 49 小HCC的T1WIMRI表現 2cm的HCC呈現為等或高信號者更多 有些病例組中 2cm的HCC無一例為低信號者 高分化HCC呈現為等或高信號者居多 3cmHCC約半數為等或高信號 中 低分化的和 3cm的HCC呈現為低信號者居多 50 HCCT1WI高信號的原因 含脂質 出血 細胞內糖元較多或銅沉積 HCC周圍肝組織含鋅量較多 可致T1WI信號降低 HCC可顯示為相對高信號 51 小HCC的T2WIMRI表現 高分化HCC不少呈現為等信號 少數HCC呈現為低信號 與DN相仿 3cm的HCC呈現為高信號者居多 小HCCT2WI信號強度表現的原因不甚明確 52 小HCC的不典型MRI表現 T1WIC 高信號 T2WI低信號 不作T1WI動態增強成像 難以診斷HCC 53 小HCC的動態增強T1WIMRI表現 小HCC可為T1WI T2WI低 等或高信號 即可與RN DN等良性病變相仿 故常須作動態增強MRI以明確診斷 除少數高分化小HCC保存部分門脈供血外 大多數小HCC均為動脈供血 故呈現為動脈期較明顯的均勻增強 門脈期和延遲期增強消失 而變為為低或等信號 54 小HCC的典型MRI表現和診斷 MRI平掃T1WI為低信號 T2WI為高信號 動態增強MRI動脈期均勻增強 呈現為高信號 門脈期和延遲期變為低或相對低信號 不伴假包膜環狀增強 如上述三表現均被顯示 可以明確診斷 55 小HCC的典型MRI表現 T1WI低信號 T2WI高信號 T1WI動態增強成像動脈期 HCC增強為高信號 門脈期恢復為低信號 T1WIC T1WIC 動脈期 T2WI T1WIC 門脈期 56 小HCC的動態增強MRI診斷 動脈期均勻增強 門脈期和延遲期變為低或相對低信號 可以明確診斷 動脈期均勻增強 門脈期和延遲期變為等信號 伴假包膜環狀增強的機會較少 但如顯示 可以明確診斷 10mm圓形小結節動脈期均勻增強 門脈期和延遲期變為等信號 提示HCC可能為大 57 小HCC的典型MRI表現 T1WIC 動脈期 T1WI動態增強成像動脈期 小HCC增強為高信號 門脈期顯示為相對低信號 提示為小HCC T1WIC 門脈期 58 小HCC的較典型MRI表現 T1WIC 等信號 T2WI等信號 T1WI動態增強成像動脈期 HCC增強為高信號 門脈期 HCC為等信號 假包膜呈環狀增強 可以明確診斷 59 小HCC的較典型MRI表現 T1WIC T2WI T1WIC T1WI高信號 T2WI等信號 為不典型表現 T1WI動態增強成像動脈期 10mm的結節 增強為高信號 提示小HCC的可能為大 60 小HCC的動態增強MR