噎膈（食管癌）診療方案（2010）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會發布腫瘤中醫診療指南。（1）持續性進行性吞咽困難；（2）吐黏條或白色泡沫黏痰，或咽下梗阻即吐；（3）胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛；（4）進行性消瘦；（5）晚期發生侵潤擴散后可出現頸部腫塊，聲音嘶啞，嗆咳，高度消瘦，失水，皮膚松弛干燥，表情淡漠等體征。 2.西醫診斷標準：參照中華醫學會編著臨床診療指南:腫瘤分冊（人民衛生出版社 2005-11出版)。（1）臨床癥狀輕者主要表現為胸骨后不適，灼燒感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。重者可見持續性、進行性吞咽困難，咽下即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，嘔血或大便帶血，進行性消瘦等。病人常有情志不暢、酒食不節等病史。長期攝食不足可導致明顯的脫水、營養不良、消瘦等惡病質，亦可有左鎖骨上淋巴結腫大或因癌腫擴散轉移引起的其他表現，如壓迫喉返神經所致的聲嘶、骨轉移引起的疼痛、肝轉移引起的黃疸等。當腫瘤侵及相鄰器官并發生穿孔時，可發生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈破裂大出血等。（2）影像學診斷X線檢查食管蠕動停頓、逆蠕動，食管壁僵硬、不能充分擴張，食管粘膜紊亂、中斷和破壞，食管腔狹窄等均提示食管癌的可能。內窺鏡檢查臨床高度懷疑食管癌者可做食管鏡檢查，其形態表現為：病變處粘膜充血水腫或蒼白水腫，或糜爛、潰瘍，或呈菜花狀，觸之易出血，粘膜中斷，食管壁較硬，腫瘤部位管腔狹窄，嚴重時食管鏡難以通過。 CT檢查食管壁厚度增加，與周圍器官的邊界不清楚，則提示食管病變的存在。（3）病理學診斷細胞學診斷應用食管細胞采集器進行分段拉網細胞學檢查診斷食管癌的陽性率可達90%以上。食管脫落細胞學檢查結合X線鋇餐檢查可作為食管癌的診斷依據。組織病理診斷及分型食管癌分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞未分化癌和癌肉瘤。其中鱗狀細胞癌約占90%以上，腺癌約占5%，小細胞未分化癌更少見。早期食管癌可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型，其中以斑塊型最為多見（癌細胞分化較好），糜爛型次之（癌細胞分化較差）。隱伏型是食管癌最早期的表現，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但一般分化較好。晚期食管癌可分為4型，即：髓質型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。其中髓質型多見，約占60%。（4）實驗室診斷實驗室檢查對食管癌的診斷無特異性。腫瘤相關標記物如CEA、FSA、CA19-9、CA125、CA724、CA242等具有取材容易、病人痛苦少的優點，但特異性和敏感性不高。聯合檢測可提高診斷的特異性和敏感性，雖然不能作為診斷和療效評估的標準，但對判斷患者的病情、預后、療效及檢測術后復發有一定意義。術前CEA、CA19-9升高者多預后不良。（二）TNM分期0期 TisN0M0期 T1N0M0期A T2N0M0 T3N0M0期B T1N1M0 T2N1M0III期 T3N1M0T4任何NM0期A 任何T任何NM1a期B 任何T任何NM1b（三）證候診斷1.痰氣互阻證：癥見食入不暢，吞咽不順，時有噯氣不舒，胸膈痞悶，伴有隱痛，口干，舌淡質紅，苔薄白，脈弦細。2.血瘀痰滯證：癥見吞咽困難，胸背疼痛，甚則飲水難下，食后即吐，吐物如豆汁，大便燥結，小便黃赤，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質暗紅少津，或有瘀斑瘀點，苔黃白，脈細澀或細滑。3.陰虛內熱證：癥見進食梗噎不下，咽喉干痛，潮熱盜汗，五心煩熱，大便秘結，舌干紅少苔，或有裂紋，脈細數。4.氣虛陽微證：癥見飲食不下，泛吐清水或泡沫，形體消瘦，乏力短氣，面色蒼白，形寒肢冷，面足浮腫，舌質淡，脈虛細無力。二、治療方案（一）治療原則食管癌早期以手術切除為主，中晚期宜采用包括手術、化療、中醫藥、生物免疫調節及放療在內的綜合治療。食管癌0期及部分期病變淺小局限，無淋巴結轉移的可視為局部病變，行切除治療，無需擴大手術；a期為外科治療最佳適應證，遠期生存率高；b期和部分期病人，雖然腫瘤外侵明顯、局部淋巴結轉移，只要病變局限，病人情況允許，仍應力爭徹底切除及區域淋巴結清掃，以達到根治目的，手術前后可行放、化療和中醫藥治療，期應行綜合治療，術前輔助治療可望提高手術切除率和遠期生存率；期腫瘤外侵明顯、不能切除且進食梗阻嚴重者，可行減狀手術解決進食、營養問題，提高生活質量，延長生存期；期不適宜手術者，可采用以化療、中藥為主的綜合治療和對癥處理。食管癌早期以標實為主，中醫治療重在疏肝解郁，化痰散結，和胃降逆，佐以潤燥；中期虛實夾雜，應攻補兼施；晚期正氣虧虛，應健脾補腎，益氣養陰，養血生津，兼以祛邪。（二）辨證論治1.痰氣互阻證 治法：開郁降氣，化痰散結。 主方：旋覆代赭湯合四逆散加減。 常用藥：柴胡、枳殼、白芍、旋覆花、代赭石、法半夏、郁金、陳皮、山豆根、草河車等。2.血瘀痰滯證 治法：祛瘀散結，化痰解毒。 主方：血府逐瘀湯加減。 常用藥：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、急性子、半夏、金瓜蔞等。3.陰虛內熱證 治法：滋陰潤燥，清熱生津。 主方：一貫煎合人參養胃湯加減。 常用藥：沙參、麥冬、生地、石斛、玉竹、當歸、川楝子、地骨皮、知母、鱉甲等。4.氣虛陽微證 治法：益氣養血，溫陽開結。 主方：當歸補血湯合桂枝人參湯加減。 常用藥：黃芪、當歸、干姜、黨參、白術、熟地、白芍、桂枝、急性子、半夏等。（三）中成藥1.西黃丸：每次3-5g，每日2-3次。用于晚期食管癌熱毒內攻，瘀血內結者。2.開郁順氣丸：每次1丸，每日3次。用于食管癌氣滯痰凝者。3.六神丸：每次1015粒，每日4次。用于食管癌熱毒偏盛，癥見吞咽梗阻,胸骨后疼痛者。4.六味地黃丸：每次1丸，每日23次。用于食管癌癌前病變，食管癌及放化療后證屬肝腎陰虛者。5.新癀片：每次24片，每日3次。用于食管癌證屬瘀熱內盛者。6.通關口服液：每次2-4支，每日3-4次。用于食管癌梗阻者。7.艾迪注射液 4080ml，加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液500ml中，每日一次靜脈滴注，1015日為一個療程。適于瘀毒較重者。（四）藥物外治1.通關散：硼砂、硇砂、冰片、人工牛黃、玉樞丹等共研細末并調成糊狀，每次適量，徐徐吞服。其功效開膈降逆，使用于食管癌合并潰瘍、水腫而飲食難咽的病人。服藥后患者可涌吐大量粘痰而使食管腔開啟，有助于順利的進食。2.金仙膏（又名開郁消積膏）：蒼術、白術、川烏、生半夏、生大黃、生五靈脂、延胡索、枳實、當歸、黃芩、巴豆仁、莪術、三棱、連翹、防風、芫花、大戟等百余種中藥制成藥膏，按病情分次攤于紙上，外敷病處或選穴外貼。功效：開胸膈，進飲食，化痰消痞，升降陰陽，流通氣血。（五）針灸療法 主穴：天鼎、天突、膻中、上脘、內關、足三里、膈腧、合谷。 配穴：病灶在頸段者加扶突、氣舍、風門等，在中段者加氣戶、俞府、乘滿、肺腧、心腧等，在下段者加期門、不容、乘滿、梁門等，胸骨后痛配華蓋，背痛配外關、后溪，進食困難或滴水不進重刺內關，食管內出血配尺澤、列缺、曲澤，痰多灸大椎、中府、中魁，針風門、肺腧、列缺、合谷。以上均采用毫針針刺，平補平瀉，每天一次。 （六）護理 食管癌病人常見的護理問題有：營養失調，低于機體需要量；疼痛；活動無耐力；預感性悲哀。1.營養失調，低于機體需要量相關因素：進行性咽下困難，攝入量不足；咽部疼痛；化療及放療所致食欲下降。主要表現：進行性消瘦，體重下降；皮膚、粘膜干燥，彈性減退。護理目標：獲得足夠的熱量，病人體重維持在一定基礎水平。護理措施：在疾病早期提供適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質飲食；提供清潔、干凈、空氣新鮮的進餐環境，根據病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲；對進食自理缺陷的病人，幫助或協助其進食；進食極度困難者，多采取靜脈補充營養，如50%葡萄糖、維生素C、維生素B6、電解質、白蛋白、脂肪乳劑等；囑病人多臥床休息或減少活動，以減少體力消耗；監測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標。重點評價：病人體重的變化；皮膚粘膜的濕度及彈性。2.疼痛相關因素：癌腫糜爛、潰瘍；食管炎；縱隔被癌細胞侵犯。主要表現：進食可引起胸骨后灼痛、鈍痛，攝入過熱或酸性食物后更為明顯；疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、頸等處；晚期呈持續性胸背疼痛。護理目標：病人疼痛維持在最低限度；主訴疼痛減輕。護理措施：避免進食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激；提供安靜、舒適的休息環境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛；觀察病人疼痛的部位、性質、程度及持續時間；教會病人分散注意力方法，如自我放松術、催眠術、聽音樂等；疼痛劇烈時及時報告。重點評價：疼痛減輕的程度，疼痛持續時間是否縮短；應對方法是否有效。3.活動無耐力相關因素：疼痛；營養不良；惡病質。主要表現：主訴眩暈、眼花、四肢無力；活動性呼吸困難、胸悶、胸痛、出汗等；日常生活，如下床、進食、個人衛生、入廁等自理能力下降。護理目標：病人的日常生活護理得到滿足；在交替進行活動和休息時不感到疲倦；病人的活動量和活動時間逐漸增加。護理措施：讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前；將常用的物品放于病人容易取到的地方；協助病人做好生活護理，如進食、個人衛生、入廁等，以滿足病人的需要；與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間；病人活動時，保持地面干燥，移開室內障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全；指導病人學會活動反應的自我監測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。重點評價：病人活動后有無頭暈、眼花等癥狀，或癥狀是否減輕或消失；活動量及活動時間是否增加；日常生活護理是否得到滿足。4.預感性悲哀。相關因素：疾病晚期，對治療失去信心；預感絕望，對生活失去興趣。主要表現：哭泣或沉默不語，拒絕進食；有自殺念頭或自殺傾向；不配合治療和護理；拒絕與人交往或交談。護理目標：病人能表達自己的悲哀情緒；能積極配合治療和護理；能進行正常的社交活動。護理措施：經常巡視病人，及時解決病人的需要，以取得病人的信賴；為病人提供一個安全、舒適的單獨環境，讓其表達自己的情緒