放射診療許可審批申報資料示范文本申請材料1放射診療許可申請表申請編號 ( )( )第 號放射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期 安徽省衛生廳制填 寫 說 明一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。三、 表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。放射診療許可申請表醫療機構名稱負責人地 址郵編聯系人電話傳真機構總人數放射工作人員數法人身份證號組織機構代碼證號申請許可項目放射治療立體定向（刀、X刀）治療醫用加速器治療質子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目核醫學PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷提交資料1、放射診療許可現場審查表；2、放射診療設備清單；3、放射診療工作人員專業技術職務任職資格證書、執業醫師資格證書及注冊證書（復印件）及一覽表；4、省衛生廳發放的放射工作人員證（復印件），注明兩年內的放射工作人員放射防護知識培訓、資質機構體檢合格證明，六個月內個人受照劑量監測數據（新開展單位提供有資質的個人劑量檢測單位出具的開展證明）； 5、醫療機構執業許可證或新建單位設置醫療機構批準書（復印件）、6、大型醫用設備配置許可證（復印件或批準文件）；7、新建放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（衛生行政部門對職業病危害放射防護評價報告書（表）的批復）； 8、本單位放射防護管理機構及放射防護專（兼）職管理人員名單； 9、放射防護規章制度和放射事故應急預案； 10、有效期內放射診療設備性能及防護檢測報告（復印件）；11、復印件應注明此件與原件一致并加蓋申請單位公章；12、申請表、專業技術人員一覽表、放射診療設備清單同時報電子文檔一份或（發送郵件至）。醫療機構保證書本申請表所申報的內容和所附的資料均真實、合法；如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 醫療機構 （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數)甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期申請材料2.放射診療許可現場審核表。審核表由省衛生廳衛生監督局放射監管處2名以上監督員到醫療機構現場監督檢查提出審核意見，并簽字確認。審核表的審核內容由衛生部制定，主要審核放射診療基本條件；放射治療、核醫學、介入放射學、X射線影像診斷的人員、設備和防護用品、警示標志、安全防護與質量保證。審核結論為：建議批準、建議整改、建議不批準。放射診療許可現場審核表醫療機構名 稱XX醫院負責人XX聯系人XX電話XXXXX手機XXXXXXXXXX審核項目序號審核內容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國家相關標準和規定的放射診療場所2有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制定了質量控制與安全防護管理制度4*工作人員接受防護知識培訓并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、職業健康監護檔案6有放射事件應急處理預案二放射治療2.1人員7有中級以上專業技術職務任職資格的放射腫瘤醫師8有病理學、醫學影像學專業技術人員9有大學本科以上學歷或中級以上專業技術職務任職資格的醫學物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設備和防護用品11*至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設備和相應的治療計劃系統等設備12放射治療場所應當按照相應標準設置多重安全聯鎖系統、劑量監測系統、影像監控、對講裝置和固定式劑量監測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀2.3警示標志13含源放療設備表面設有電離輻射標志14放射診療工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈2.4安全防護與質量保證15*有放射治療設備放射防護性能報告16放射防護和質量控制的檢測儀表有校準證書17有工作場所和防護設施檢測報告18*工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計19*有放射治療質量保證方案三核醫學3.1人員20有中級以上專業技術職務任職資格的核醫學醫師21有病理學、醫學影像學專業技術人員22有大學本科以上學歷或中級以上專業技術職務任職資格的技術人員或核醫學技師3.2設備和防護用品23*具有核醫學設備及其他相關設備24設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監測儀3.3警示標志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，設有電離輻射標志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設有電離輻射警告標志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈3.4安全防護與質量保證28有核醫學設備放射防護性能報告29放射防護和質量控制的檢測儀表校準證書30*有工作場所和防護設施檢測報告31*工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計32有核醫學診療質量保證方案四介入放射學4.1人員33有大學本科以上學歷或中級以上專業技術職務任職資格的放射影像醫師34有放射影像技師 35有相關內、外科的專業技術人員4.2設備和防護用品36*具有帶影像增強器的醫用診斷X射線機、數字減影裝置等設備37*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品4.3警示標志38工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈4.4安全防護與質量保證39有介入放射學設備放射防護性能報告40*有工作場所和防護設施檢測報告41*工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計42有介入放射學診療質量保證方案五X射線影像診斷5.1人員43有專業的放射影像醫師 5.2設備和防護用品44*有醫用診斷X射線機或CT機等設備45*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品5.3警示標志46工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈5.4安全防護與質量保證47*有影像設備放射防護性能報告48有工作場所和防護設施檢測報告49工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計50有X射線影像診斷質量保證方案合計50000被審核醫療機構陪檢人員簽字：XXX現場審核結論: 經審核，全部符合發放放射診療許可證要求，建議批準。審核人員簽章 XXX 監督員證件號：xxx XXX 監督員證件號：xxxxx年 xx月 xx日申請材料3.放射診療工作人員需提供專業技術職務任職資格證書、執業醫師資格證書及注冊證書（復印件）及一覽表。一覽表如下：放射診療工作人員一覽表序號姓名性別出生年月學歷專業職稱工作類別體檢日期體檢結果防護知識培訓時間考核結果個人劑量監測時間監測結果12345678910申請材料4.省衛生計生委發放的放射工作人員證（復印件），注明兩年內的放射工作人員放射防護知識培訓、資質機構體檢合格證明，六個月內個人受照劑量監測數據（新開展單位提供有資質的個人劑量檢測單位出具的開展證明）；檢測報告需附檢測機構的放射衛生技術服務資質證件，該證件由省衛生計生委批準。申請材料5.醫療機構執業許可證或新建單位設置醫療機構批準書（復印件）。申請材料6.大型醫用設備變更的提供配置許可證或批準文件（復印件）。是指甲類大型醫用設備需國家衛生計生委批準，乙類大型醫用設備需省衛生計生委批準，以及所在市級衛生局的同意采購設備的文件批復。申請材料7.新建放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（衛生行政部門對職業病危害放射防護評價報告書（表）的批復）。證明文件包括：醫療機構建設項目職業病危害放射防護評價報告書衛生審查批準結果、建設項目竣工衛生驗收認可書衛生監督執法文書、建設項目職業病危害放射防護控制效果評價報告表等。申請材料8.本單位放射防護管理機構及放射防護專（兼）職管理人員名單。放射防護管理機構設立的文件，是指申請的醫療機構在院內發文成立放射防護管理機構，明確放射防護管理工作人員姓名、管理架構及崗位、具體工作職責等。申請材料9.放射防護規章制度和放射事故應急預案。由醫院根據中華人民共和國放射性污染防治法、中華人民共和國職業病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射工作人員職業健康管理辦法等法規及標準要求，對照