拜新同AdalatGITS BHC銷售培訓(xùn)部 葉根深 拜新同AdalatGITS 銷售培訓(xùn)及發(fā)展部葉根深 培訓(xùn)大綱 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)縱覽高血壓戰(zhàn)場拜新同降壓四大完美特性之平穩(wěn)性實(shí)戰(zhàn)案例解析 體循環(huán) 血容量 心輸出量 總外周阻力 血壓的決定因素 血壓 血壓的決定因素 心輸出量X總外周阻力 總外周阻力 大動(dòng)脈 小動(dòng)脈 微動(dòng)脈 毛細(xì)血管 靜脈 血壓的決定因素 19 47 27 7 猜猜看 動(dòng)脈結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜中膜外膜 心血管解剖學(xué) 動(dòng)脈橫斷面 平滑肌 彈力纖維 內(nèi)皮細(xì)胞 結(jié)締組織 心血管解剖及生理 不同類型動(dòng)脈示意圖 傳導(dǎo)彈性大動(dòng)脈 肌肉動(dòng)脈 阻力小動(dòng)脈 毛細(xì)血管 阻力小動(dòng)脈解剖生理學(xué) 構(gòu)成特點(diǎn) 主要作用 中膜以平滑肌為主 在機(jī)體的調(diào)節(jié)下改變管腔大小 從而改變身體局部的血流量和阻力 并且影響機(jī)體的血壓 拜新同的作用點(diǎn) 平滑肌收縮與鈣離子拮抗劑 CCB 鈣通道拮抗劑 降壓作用機(jī)制 防止Ca2 進(jìn)入平滑肌 外周阻力血管擴(kuò)張 外周阻力下降 血容量 總外周阻力 心輸出量 血壓的決定因素 血壓的調(diào)節(jié) 血容量 外周阻力 心輸出量 動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié) 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 腎素 血管緊張素系統(tǒng) RAS系統(tǒng) 高血壓發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng) 體液調(diào)節(jié)系統(tǒng) 血容量 外周阻力 心輸出量 調(diào)節(jié)失靈 中國高血壓指南2005 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 正常血壓正常高值高血壓I級(jí)高血壓 輕度 140 15990 99II級(jí)高血壓 中度 160 179100 109III級(jí)高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 120 80 120 13980 89 140 90 140 90 WHO ISH推薦的降壓治療的目標(biāo)血壓水平 青年 中年高血壓患者和伴有糖尿病的高血壓患者 血壓應(yīng)降至理想血壓 120 80mmHg 或正常血壓 130 85mmHg 老年高血壓患者 伴腎臟損害或蛋白尿患者 血壓應(yīng)控制到 125 75mmHg 至少降低至正常高值 140 90mmHg 降壓還需達(dá)標(biāo) 醫(yī)生 拜新同AdalatGITS BHC銷售培訓(xùn)部 葉根深 鳥瞰高血壓市場 抗高血壓藥物的發(fā)展史 硝苯地平1975氨氯地平1990非洛地平1988拜新同1992 鈣拮抗劑的歷史與發(fā)展 1986 1994年美國降壓藥物處方量 70 198619871988198919901991199219931994 Betablockers CCBs Allothers ACEIs Alphablockers 10 20 30 40 50 60 0 Diuretics Mion 1995年Furberg Pahor Psaty分別進(jìn)行薈萃分析 對(duì)鈣拮抗劑的安全性提出疑問 認(rèn)為鈣拮抗劑 尤其短作用鈣拮抗劑 會(huì)導(dǎo)致1 增加冠心病發(fā)病甚至死亡的危險(xiǎn)2 增加腫瘤的危險(xiǎn)3 增加出血的危險(xiǎn) 鈣拮抗劑的爭論風(fēng)潮 各類降壓藥物處方量的增長趨勢 美國資料 宣傳口號(hào) 洛汀新 保護(hù)心腦腎 高血壓核心用藥雅施達(dá) 有效控制高血壓 全面保護(hù)靶器官 ACEI的神話 講了一個(gè)美麗動(dòng)聽的故事 神話 眾多臨床醫(yī)生接受了靶器官保護(hù)這一模糊而特別的概念A(yù)CEI成為很多臨床醫(yī)生的首選用藥 這一時(shí)期的總結(jié) CCB似乎已無話可說ACEI的研究曾出不窮ARB的異軍突起CCB的降壓優(yōu)勢則顯得無足輕重 市場需要聲音 CCB是安全有效的 降壓達(dá)標(biāo)是最重要的 降壓達(dá)標(biāo)的臨床意義 ALLHAT研究 抗高血壓和降脂治療預(yù)防心肌梗死試驗(yàn) 試驗(yàn)藥物 氯噻酮氨氯地平賴諾普利試驗(yàn)?zāi)康?對(duì)比不同類型抗高血壓藥物對(duì)預(yù)后終點(diǎn)的影響入選病人 42418例至少伴有一項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的病人 ALLHAT研究 主要終點(diǎn) 冠心病死亡和非致死性心肌梗死發(fā)生率的總和結(jié)果 三組無顯著差異氯噻酮組11 5 氨氯地平組11 3 賴諾普利組11 4 ALLHAT研究 結(jié)論 充分證明了嚴(yán)格控制血壓的重要性收縮壓較舒張壓難以控制2 3的患者需要2種或2種以上的藥物來控制收縮壓糖尿病患者則需要更多藥物進(jìn)行聯(lián)合治療ACEI對(duì)老年人降壓效果不如年輕人 VALUE研究 纈沙坦抗高血壓生存研究 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī) 雙盲 氨氯地平對(duì)照 多中心 15245名患者入選病人 心血管高危的高血壓患者終點(diǎn) 主要終點(diǎn) 致死和非致死性心臟事件次要終點(diǎn) 心梗 需住院的充血性心衰 卒中和所有原因死亡 結(jié)果 主要終點(diǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異氨氯地平組的心梗發(fā)生率低于纈沙坦組 19 P 0 05 重要結(jié)論 降壓 而不是血管緊張素 的拮抗作用 是預(yù)防心血管事件的關(guān)鍵盡早降壓和早期 6個(gè)月 血壓控制是心血管預(yù)后的最重要的決定因素 盡快獲得血壓控制的人群以后發(fā)生事件的危險(xiǎn)性降低 降壓觀念篇 講者 胡大一時(shí)間 2005年中國長城心血管會(huì)議內(nèi)容 ASCOT研究的臨床意義 來自于市場的降壓需求 評(píng)價(jià)降壓療效的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn) 強(qiáng)效 降壓速度和幅度 長效 降壓平穩(wěn) 從臨床角度 強(qiáng)效雖然重要 但平穩(wěn)性似乎更會(huì)影響到醫(yī)生對(duì)于藥品品質(zhì)的定位良好的降壓藥物應(yīng)該是兼具強(qiáng)效和平穩(wěn)的特性 而且缺一不可 最新循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論 拜新同客觀的優(yōu)勢是什么 GITS圖片具有最佳的平穩(wěn)性 拜新同與其它長效和緩釋鈣拮抗劑T P比率的比較 0 00 20 00 40 00 60 00 80 00 100 00 120 00 拜新同 氨氯地平 非洛地平緩釋片 收縮壓 舒張壓 101 8 88 2 63 0 67 0 29 0 25 0 T P比率 藥效學(xué)優(yōu)勢 為目前T P比率最高的降壓藥 拜新同控釋片在胃腸道內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn) AbrahamssonB etal InternationalJPharmaceutics1996 140 229 235 胃排空 3 6小時(shí)小腸傳輸 3 1小時(shí)結(jié)腸傳輸 28 4小時(shí)總計(jì)傳輸 35 1小時(shí) 谷 峰比值 谷值 用藥間隔末期藥物降血壓的幅度 峰值 藥物作用峰值的降血壓的幅度 谷 峰比值 谷 峰 T P 藥物谷值降壓作用 藥物峰值降壓作用 X100 減去安慰劑效應(yīng) 減去安慰劑效應(yīng) 思考題 1 假設(shè)一位患者的收縮壓全天均為160mmHg 當(dāng)他服用T P值為60 的藥物和100 藥物后 在6小時(shí)峰值時(shí)的降壓幅度都為30mmHg 那患者服用這兩個(gè)藥物的區(qū)別是什么 2 T P值高好還是低好 多少的T P才合適 為什么 思考題 1 假設(shè)一位患者的收縮壓全天均為160mmHg 當(dāng)他服用T P值為60 的藥物和100 藥物后 在6小時(shí)峰值時(shí)的降壓幅度都為30mmHg 那患者服用這兩個(gè)藥物的區(qū)別是什么 2 T P值高好還是低好 多少的T P才合適 為什么 3 藥物什么樣的血藥濃度才能實(shí)現(xiàn)合適的T P值 4 上述的藥理特點(diǎn)會(huì)使服用的患者在耐受性方面有何優(yōu)勢 請(qǐng)從藥物治療窗和藥物蓄積的角度考慮 拜新同控釋片 現(xiàn)代科技與有效藥物的完美演繹 GITS技術(shù)現(xiàn)場演示 神奇的控釋技術(shù) GITS能給我們帶來什么 討論一降壓平穩(wěn)性 我們都清楚的知道 血壓波動(dòng)會(huì)給患者帶來更多的風(fēng)險(xiǎn) 但是血壓波動(dòng)不僅僅是病情的變化或者生理節(jié)律導(dǎo)致的 還有一個(gè)重要的原因是不當(dāng)治療導(dǎo)致的醫(yī)源性血壓波動(dòng) 因此 一個(gè)降壓藥物的效果評(píng)價(jià)應(yīng)從多個(gè)時(shí)間點(diǎn)去評(píng)估 能夠維持全天血壓穩(wěn)定的藥物才是有確切療效的降壓藥物 讓我們了解一下T P的重要吧 Bloodpressure mmHg 08 0011 0015 0019 0023 0003 0007 00Timeofday 160 142 100 Dose T值 P值 藥物A DrugB Placebo T Pratio 65 T Pratio 100 125 132 153 此差距有何種危害 INVEST 收縮壓與心血管病事件 0 5 10 15 20 25 130 130 140 140 150 150 160 160 170 170 180 180 全部死因 心肌梗死 腦卒中 事件發(fā)生率 SBP mmHg 52 38 21 16 風(fēng)險(xiǎn)降低 致死 非致死性卒中 心衰 心血管死亡 致死 非致死性冠心病事件 降壓治療的益處收縮壓降低10 12mmHg或舒張壓降低5 6mmHg Lancet 2005Sep10 16 366 9489 907 13 200 150 100 50 0 30 28 22 18 14 10 6 2 0 腦血管意外人數(shù) 心血管 意外人數(shù) n 429 n 116 時(shí)間 時(shí)間 心腦血管事件發(fā)生率清晨最高 差別的定義 因?yàn)榛颊叻貌煌琓 P比值 高T P值和低T P值 的降壓藥物 而直接導(dǎo)致患者在一天的血壓控制方面出現(xiàn)差別 這個(gè)差別的危害 這個(gè)差別的危害 第一 血壓升高的本身必然會(huì)帶來其升高的危害 第二 此血壓升高的時(shí)期又往往會(huì)在凌晨的心腦血管事件高發(fā)期 危險(xiǎn)性更大 第三 血壓時(shí)高時(shí)低的波動(dòng) 醫(yī)源性波動(dòng) 往往會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng) 脆性血管等受到影響 小思考 T P值到底多少才為好 那藥物具備何種藥理特點(diǎn)怎樣才能實(shí)現(xiàn)這樣T P值呢 高血壓患者服用不同劑型硝苯地平后的藥代動(dòng)力學(xué) 心率及收縮壓改變 硝苯地平膠囊20mg 硝苯地平緩釋片 硝苯地平控釋片 絡(luò)活喜恒定一致的穩(wěn)態(tài)藥代動(dòng)力學(xué) 參考文獻(xiàn) Faulkneretal 1986 您臨床發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)了嗎 是真的不存在嗎 為什么 平均血壓變化 mmHg 藥物A 藥物B 診所血壓常規(guī)測量時(shí)間 動(dòng)態(tài)血壓 給藥 血壓的 點(diǎn) 與 全景 診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 16 拜新同 穩(wěn)定控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 ZanchettiA JHypertens1994 12 suppl8 S97 我們臨床是否需要去做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測呢 支持 藥品名稱SBPT P比率參考文獻(xiàn)拜新同 0 98 1 02ZanchettiA etal 1993 伊拉地平0 71ZanchettiA etal 1993 氨氯地平0 66ElliottHL Etal 1991 拉西地平0 62 0 71ZitoM etal 1991 非洛地平0 40 0 60ShopiroDA Etal 1988 尼卡地平0 40RoeeM etal 1990 維拉帕米0 33 0 64MCMohonFG Etal 1989 雷米普利0 50McCanonD 1991 苯那普利0 45 0 80GomezHJ 1991 依那普利0 33 o d MeredithPA etal 1990 西拉普利0 21 0 76LocourciereY etal 1991 阿替洛爾0 4NeutelJM etal 1990 特拉唑嗪 0 5WeberMA etal 1991 BayerAG Dataonfile 通過以上的討論 我們能否總結(jié)出在降壓藥中提出的兩個(gè)概念的區(qū)別呢 長效 平穩(wěn) 長效 當(dāng)半衰期長時(shí)就可以做到長效 如長半衰期的氨氯地平 平穩(wěn) 只有通過控釋技術(shù)實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)的血藥濃度后才能實(shí)現(xiàn) 衡量標(biāo)準(zhǔn) 比值越接近于1則說明藥物的24小時(shí)降壓越平穩(wěn) FDA規(guī)定降壓藥物T P比值必須在50 66 以上 是表示降壓藥能夠稱為長效藥的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 而只有T P比值接近于100 時(shí)降壓藥物才是最符合臨床高血壓治療要求的 對(duì)于T P的說明 拜新同GITS重要結(jié)論一 唯一真正最平穩(wěn)而且全天降壓 因?yàn)橹挥锌蒯尣拍軐?shí)現(xiàn)最平穩(wěn) 谷 峰比值 高T P比率給患者帶來的價(jià)值 真正每日一次用藥 嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律更有效控制患者凌晨高血壓 避免血壓波動(dòng) 進(jìn)一步減少靶器官損害明顯減少副作用 顯著改善病人耐受性 提高生活質(zhì)量 拜新同 藥物治療劑量窗 藥物治療效應(yīng)與血藥濃度相關(guān) 藥物達(dá)到有效治療作用且副作用最小時(shí)的最佳劑量范圍 低于下限無效 高于上限發(fā)生毒性反應(yīng) 您了解 藥物治療劑量窗 嗎 血藥濃度 08 0011 0015 0019 0023 0003 0007 00時(shí)間 有效降壓濃度 Dose 藥物A 藥物治療劑量窗 的奧妙 血藥濃度 08 0011 0015 0019 0023 0003 0007 00時(shí)間 有效降壓濃度 Dose DrugB 我們的疑慮 中短效的藥物不佳 那半衰期長的藥物如何呢 從藥物治療窗我們能夠得出什么結(jié)論 拜新同 水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平 5 15 20 25 30 0 拜新同 60mg 氨氯地平 10mg 水腫發(fā)生率 N 1390 15 24 MesserliFH OparilS FengZ AmjCardiol2000Dec1 86 11 1182 1187 0 30 20 10 0 1 0 2 0 3 自覺健康狀況 睡眠狀況 生活積極性 生活質(zhì)量總評(píng) 總體健康狀況 心理健康狀況 工作狀況 拜新同 氨氯地平 拜新同 長期使用顯著改善生活質(zhì)量 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的改變 MATesta etal JHypertens 1998 16 1839 1847 拜新同GITS重要結(jié)論二 永遠(yuǎn)在藥物治療時(shí)間窗 實(shí)現(xiàn)了正作用與副作用的最佳結(jié)合 1 藥代動(dòng)力學(xué)告訴我們 半衰期越長的藥物發(fā)生藥物蓄積的可能性越大 則副作用也會(huì)加大 2 半衰期越長 達(dá)到最大降壓療效的時(shí)間也就越長 因?yàn)樗幬锲鹦У臅r(shí)間大概為藥物半衰期的5至7倍 您了解 降壓藥物半衰期 的奧妙嗎 3 高血壓患者是一天一次用藥 這就需要在保證24小時(shí)降壓效果的同時(shí) 藥物應(yīng)該在體內(nèi)盡快清除 4 半衰期的存在不能避免則意味著血藥濃度的波動(dòng) 則意味著與其相應(yīng)的降壓幅度也會(huì)同時(shí)波動(dòng) 半衰期的奧妙 血藥濃度 0天1天2天3天4天5天6天時(shí)間 有效降壓濃度 Dose 請(qǐng)根據(jù)半衰期和藥物治療窗的概念描述以下兩個(gè)藥物的區(qū)別 描述點(diǎn) 畫出藥物濃度曲線描述降壓效果的區(qū)別描述在副作用方面的區(qū)別 降壓藥物藥物A與B 藥物A 化學(xué)成分的半衰期為48小時(shí) 未采用控釋技術(shù) 在服用后20小時(shí)達(dá)到血藥濃度高峰 一天服用一次 藥物B 化學(xué)成分的半衰期為2 5小時(shí) 將其放入控釋技術(shù) 在首次服用后6小時(shí)達(dá)到血藥濃度高峰 一天服用一次 絡(luò)活喜恒定一致的穩(wěn)態(tài)藥代動(dòng)力學(xué) 參考文獻(xiàn) Faulkneretal 1986 拜新同 水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平 5 15 20 25 30 0 拜新同 60mg 氨氯地平 10mg 水腫發(fā)生率 N 1390 15 24 MesserliFH OparilS FengZ AmjCardiol2000Dec1 86 11 1182 1187 0 30 20 10 0 1 0 2 0 3 自覺健康狀況 睡眠狀況 生活積極性 生活質(zhì)量總評(píng) 總體健康狀況 心理健康狀況 工作狀況 拜新同 氨氯地平 拜新同 長期使用顯著改善生活質(zhì)量 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的改變 MATesta etal JHypertens 1998 16 1839 1847 生活質(zhì)量總分 自覺健康狀況 活力 睡眠 認(rèn)知 性生活 拜新同 氨氯地平 對(duì)生活質(zhì)量的影響 拜新同的依從性 合理的解釋 會(huì)錦上添花 相得益彰 拜新同GITS重要結(jié)論三 最少的藥物蓄積 遇強(qiáng)增強(qiáng) 遇弱則弱 當(dāng)夏天來臨時(shí) 您在處方拜新同時(shí)是否會(huì)存在顧慮 如有您的顧慮是 A 拜新同降壓效果非常好 夏天本來患者的血壓就不高 我擔(dān)心處方拜新同后患者會(huì)出現(xiàn)低血壓 B 拜新同在夏天服用時(shí)副作用較大 C 夏天患者的高血壓沒有必要進(jìn)行嚴(yán)格的控制 臨床中的常見問題 心血管解剖及生理 不同類型動(dòng)脈示意圖 傳導(dǎo)彈性大動(dòng)脈 肌肉動(dòng)脈 阻力小動(dòng)脈 毛細(xì)血管 遍及全身的阻力小動(dòng)脈 微動(dòng)脈 導(dǎo)致的外周阻力是影響血壓的最重要因素之一 鈣通道拮抗劑 降壓作用機(jī)制 防止Ca2 進(jìn)入平滑肌 外周阻力小動(dòng)脈擴(kuò)張 外周阻力下降 結(jié)合上述兩個(gè)基本知識(shí) 我們就可以清楚的知道 當(dāng)患者血壓很高時(shí) 患者的阻力小動(dòng)脈出現(xiàn)強(qiáng)的收縮狀態(tài) 這時(shí)的血管平滑肌的鈣離子內(nèi)流也增加很多 而此時(shí)使用拜新同阻斷鈣離子也將增多 患者的血壓下降當(dāng)然會(huì)大 當(dāng)患者血壓不高甚至正常時(shí) 患者的阻力小動(dòng)脈處于相對(duì)舒張狀態(tài) 而此時(shí)的鈣離子內(nèi)流相應(yīng)減少 即使使用拜新同阻擋的鈣離子內(nèi)流也會(huì)減少 血管的擴(kuò)張相對(duì)也不會(huì)很大 所以患者的血壓當(dāng)然也就不會(huì)出現(xiàn)大幅度下降的情況 拜新同 穩(wěn)定控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 ZanchettiA JHypertens1994 12 suppl8 S97 拜新同遇強(qiáng)則強(qiáng) 遇弱則弱的降壓療效 最有說服力的循證醫(yī)學(xué) 您是否還記得ACTION研究中入選患者的血壓情況 A 7665例患者都是高血壓并冠心病的患者B 7665例入選患者中有3684名的血壓正常的冠心病患者 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)入組7 665名患者 7 661名患者進(jìn)入亞組分析 4名患者被排除 3 977名患者基線高血壓 3 684名患者基線血壓正常 1 975名患者拜新同 組 2 002名對(duì)照組 拜新同在所有入選冠心病患者中擁有良好的治療耐受性 患者沒有經(jīng)過其它試驗(yàn)?zāi)菢拥乃幬锵疵撈?患者在服用60mg的劑量下五年的耐受性仍然能夠達(dá)到79 這一點(diǎn)為我們的臨床治療提供了最大的信心和證據(jù)支持 耐受性 所有CHD患者 LubsenJ WagenerG KirwanBA etal JHypertens 2005Mar 23 3 641 8 173mmHg mmHg SBP DBP mmHg 拜新同最有效降低收縮壓 拜新同的降壓療效 拜新同GITS重要結(jié)論四 遇強(qiáng)則更強(qiáng) 遇弱則弱 硝苯地平與GITS技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)物即拜新同降壓四