壓瘡傷口局部評估與護理記錄指引 主要學習內容 溫習壓瘡的分期知識點壓瘡傷口局部評估要點案例分析壓瘡傷口護理記錄指引 壓瘡的分期 壓瘡的分期 壓瘡的分期 壓瘡傷口局部評估 1 傷口所在的位置2 組織損傷程度3 傷口所處階段4 傷口大小5 潛行 竇道及瘺管 6 傷口基底組織7 傷口滲出液8 傷口邊緣及周圍皮膚狀況9 傷口有無感染10 疼痛 壓瘡傷口局部評估 傷口所在的位置 壓瘡傷口局部評估 傷口所在的位置 壓瘡傷口局部評估 組織損傷程度 壓瘡分期 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口所處階段 炎癥期增生期成熟期 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口大小 傷口大小是評判傷口愈合過程的重要依據 統一測量與評估能確保傷口護理的延續性 長 寬 深 頭 腳 長 壓瘡傷口局部評估傷口 壓瘡傷口局部評估傷口 壓瘡傷口局部評估傷口 壓瘡傷口局部評估傷口 潛行 是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織 通常在表面可見傷口邊緣 周圍組織有炎癥反應 潛行基底部呈隧道型分部 以病人頭部為12點 足部為6點 按順時針方向測量與記錄 壓瘡傷口局部評估傷口 竇道與瘺管 當發現傷口內有較深部的組織損傷時 需用探針探測有無竇道及瘺管 可探測到盲端的為竇道 探測不到盲端并且與體內空腔臟器相通者為瘺管 壓瘡傷口局部評估傷口 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口基底顏色 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口基底顏色 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口內各種組織的比例 可用25 50 75 100 來表示 如 傷口內肉芽組織占50 壞死組織占50 病例1 病例1 結果 11天 病例1 結果 2個星期 病例1 結果 1個月 病例2 無創性清創 給患者的痛苦以最大程度的減輕 病例2 結果 1個星期 病例2 結果 1個星期 病例2 結果 1個星期 病例2 結果 2個星期 病例2 結果 1個月 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口滲出液量 根據Mulder提出的標準描述為無滲出 24小時更換的紗布干燥少量滲出 少于5ml 24小時 每天更換一塊紗布中等滲出 5ml 10ml 24小時 每天更換1 3塊紗布大量滲出 大于10ml 24小時 每天更換 3塊紗布 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口滲出液顏色 漿液 清澈帶血漿液 清澈混有血液膿性液 黃色 綠色 黃褐色 粘稠或稀薄 傷口滲出液氣味 傷口感染產生臭味 金葡感染為糞臭味綠膿感染為腥臭味 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口的邊緣及周圍組織評估 通常傷口邊緣緊貼傷口基底 如出現分離或卷曲則提示傷口可能發生變化 有潛行或上皮生長受阻 傷口周圍皮膚評估包括周圍皮膚的顏色 質地 皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性 傷口感染的癥狀和體征 1 傷口腐肉多2 滲出液增多 滲液顏色與黏稠度發生變化3 肉芽組織生長不良4 傷口周圍發熱5 糖尿病患者突然血糖升高6 疼痛或敏感7 異味8 傷口變大或出現新的損傷 壓瘡傷口局部評估傷口 壓瘡傷口局部評估傷口 傷口疼痛的評估傷口疼痛是發生傷口感染或缺血等變化的一種信號 會影響傷口愈合的進程WorldUnionofWoundHealingSocieties要求傷口護理病人必須確保每一個病人的WRP得到控制 案例分析 案例分析 案例分析 案例分析 壓瘡傷口護理記錄指引 壓瘡傷口護理記錄指引 壓瘡傷口護理記錄指引 壓瘡傷口