.自體免疫細胞治療腫瘤技術 臨床常見問題解答自體免疫細胞治療腫瘤原理免疫系統是人體的防御體系，一方面發揮著清除細菌、病毒、外來異物的功能，另一方面清除體內衰老細胞以及發生突變的細胞（有的突變細胞會變成癌細胞）。機體免疫系統和癌細胞相互博弈的結果決定了腫瘤的最終演變。對于健康人來說，其免疫系統的強大足以及時清除突變的癌細胞。但對于癌癥病人來說，機體普遍存在免疫功能低下，不能有效地識別、殺傷腫瘤細胞；同時，腫瘤細胞通過多種機制來逃逸免疫細胞的識別與殺傷,使腫瘤細胞大量增殖，會進步抑制患者的免疫功能。免疫治療就是借助分子生物學和細胞工程技術，提高腫瘤的免疫原性，給機體補充足夠數量且功能正常的免疫細胞和相關分子，激發和增強機體抗腫瘤免疫應答，提高腫瘤對機體抗腫瘤免疫效應的敏感性，在體內、外誘導腫瘤特異性和非特異性效應細胞和分子，最終達到清除腫瘤之目的。. u1 q5 m# ?9 E: Y+ z$ p. U8 y 免疫細胞治療作用除了直接殺死腫瘤細胞外，在病人體內腫瘤細胞負荷明顯降低時，通過清除微小殘留病灶、抑制殘留腫瘤細胞增殖的方式來達到治療腫瘤的目的。免疫細胞治療正是通過人為的干預，來調動機體自身的免疫系統對癌細胞進行殺滅和抑制其增殖。大量動物實驗及臨床治療結果均提示機體的免疫系統具有清除腫瘤的作用，在原發性腫瘤手術切除或經氬氦刀等微創手術消融掉局部腫瘤后，用自體免疫細胞治療方法能殺滅剩余的腫瘤細胞，消除復發、轉移的因素，增加治愈的可能性，延長生存時間，提高生活質量。4 N; ?# v+ P1 D; K, v1 _! b) c# l2 H( q4 P- r腫瘤免疫治療發展趨勢: M, E6 I: v2 N/ ?- P是繼傳統手術、化療、放療和靶向療法（小分子靶向藥物和單克隆抗體）后，腫瘤治療領域最有潛力治愈腫瘤的一種治療方法,2013年底被美國Science 雜志評為年度十大科學突破首位。以檢驗點抗體（抗CTLA-4和抗PD-1單抗）和CART技術為代表的免疫治療手段已在臨床上顯示出驚人的治療效果。近年來，國內外大型藥企和上市企業陸續介入腫瘤免疫治療領域，標志著腫瘤治療新紀元的開始。我國按照第三類醫療技術進行管理，作為三甲醫院的臨床腫瘤治療項目。部分省市已納入醫保報銷范圍。免疫治療理念 m# P# H0 t( W! S/ U選擇惡性腫瘤治療方法時，不僅要考慮殺滅腫瘤細胞的能力，更必須考慮該治療方法對機體內環境的干擾程度及毒副反應。任何一種治療手段，如果在殺死腫瘤細胞的同時，對病人造成極大的痛苦和傷害，甚至危及生命，該方法就是不可取的。免疫治療正是適應了這一需求，即在殺死腫瘤細胞的同時，整體提高病人的免疫機能。7 |0 x, $ i$ F- k( K+ P7 Q2 C7 W自體免疫細胞治療的主要作用免疫治療可全身性殺傷腫瘤細胞，提高機體免疫功能。由于是自身的免疫細胞，本身無毒副作用，與放化療聯合應用時除了可抵消部分放化療的毒副作用外，并可起到增敏作用。$ E0 _, f, u, A免疫治療區別于傳統治療手段的特點1）免疫治療主要是調整機體免疫系統而不是腫瘤細胞，因此可用于對各種腫瘤的治療（T細胞淋巴瘤除外），與中醫治療腫瘤的“扶正祛邪”理論異曲同工。( ?4 2 M; D- X0 U8 v: N: t2）由于免疫應答在體內的動態變化，使其在殺瘤功能方面具有多樣性（清除治療誘導的耐受和靜息腫瘤細胞），由此減少了潛在腫瘤耐受的可能性。3) 免疫應答具有記憶特征，由此可在體內發揮持續殺瘤活性。為什么需要免疫治療？2 g* i$ L* K( k& z3 t c這是由于手術治療根治性切除率低、術后復發轉移率高、 5年存活率低。即使是早期病變，不少腫瘤仍有較高的轉移率。而放射治療和化療雖對多種晚期惡性腫瘤均有較高的近期有效率, 但對生存期延長效果不滿意（不能去除耐受細胞）。因此,有效的免疫細胞治療聯合手術、放療和化療可延長無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）,從而改善患者生存質量（QOL）,提高腫瘤治愈率。 n2 l2 b n7 D) k& j$ R5 I- & G5 q8 j6 w L何時選擇免疫治療最合適？3 h: , i) s! P, F( V8 R 腫瘤病人體內腫瘤負荷最低時期，是免疫治療最佳時機。免疫治療應參與腫瘤治療的全療程，可與傳統的手術、放療、化療協同，進行腫瘤綜合治療。. _6 / j6 s7 A/ k9 X. W3 K/ % u o/ : _8 w機體免疫系統與腫瘤的關系機體免疫系統具有一個十分完備的監視功能，能精確區分“自己”和“非己”，一方面清除細菌、病毒等外來異物，另一方面清除體內衰老的無功能細胞以及發生突變的細胞。據估計，一個人身上每天有10個14次方，即100萬億個細胞在復制，在復制中，約有萬分之一到百萬分之一的細胞會出現差錯。也就是說，每天有100萬到1億個細胞可發生突變。突變細胞可進一步轉變為癌細胞。當機體免疫監視功能被削弱時，便為體內腫瘤的發生提供了有利的條件。免疫治療主要方法按其組成成分，可將免疫治療分為四類：腫瘤疫苗,如卡介苗、DC疫苗；非特異性免疫增強劑，如短小棒狀桿菌，胸腺肽，干擾素，白細胞介素-2；單克隆抗體（現在的部分靶向藥物）；過繼免疫細胞治療等。; T% S: # E; U免疫細胞治療腫瘤的理論依據: O; w# T# t5 x0 W9 d業已證明，機體基因突變和免疫功能低下是腫瘤發生的重要原因。免疫細胞除了直接清除腫瘤細胞的功能外，也可通過誘導和增強抗腫瘤免疫反應以達到間接清除腫瘤細胞的功能。此外，免疫細胞可改變腫瘤組織中一些免疫細胞亞型或/和細胞因子的組成及比例，扭轉腫瘤微環境中失去的免疫平衡以克服炎癥反應對腫瘤進展的促進作用。生物治療是全身性治療手段。6 p. ?! j( E0 e9 ( q什么是抗腫瘤過繼性細胞免疫治療？4 g. C% V, ?1 E3 Z* 9 G過繼性免疫效應細胞治療(Adoptive Cell Transfer,ACT)技術是指從腫瘤患者中分離免疫活性細胞,在體外進行擴增和功能鑒定,然后向患者傳輸,從而直接殺傷腫瘤或激發機體的免疫應答以殺傷腫瘤細胞。被認為是一種利用自體或異體免疫細胞來替換、修復和增強腫瘤病人機體免疫功能的臨床治療策略。7 v& eZ7 G1 k- A) L& m Y) w( M$ ) c+ |過繼性免疫細胞治療種類有哪些？ 主要分腫瘤抗原靶向治療和非靶向治療兩大類：1.腫瘤抗原靶向治療 (已知抗原）4 N: ) r* H _ n. PlDendritic Cell (DC) 治療& V; o1 ?6 * , S5 A- m3 lTumor InfiltratingCell (TIL) 治療/ & b Y. A9 f+ O# i) XlCART Cell 治療 |, G F6 Q plCTL TCR 治療4 d1 # S s- p; L2.腫瘤抗原非靶向治療(未知抗原）$ s; M F; c4 U; A: d# y- GlDouble Negative TCell (DNT) 治療lCytokine InducedKiller (CIK) 治療lNatural Killer （NK）Cell 治療lGamma-Delta T (T)Cell 治療, w- + n% t0 i/ |lFunctional T cell 治療 U2 M- G4 O( E) F3 mDendritic Cell (DC) 治療腫瘤的適應癥和療效如何？ CB( A8 f! U3 V5 n4 uDC細胞 (Dendritic Cell，即樹突狀細胞)， 是正常人體內存在的具有強大抗原遞呈功能的一類特殊細胞，能夠直接獲取、加工和遞呈腫瘤細胞上的抗原，刺激體內初始型T細胞活化免疫應答的“啟動者”扮演 “雷達”角色，由加拿大學者Steinman于1973年發現，獲得2011年諾貝爾醫學獎。2010年，美國Dendreon 公司的自體細胞免疫療Sipuleucel-T 或 “Provenge”（普羅文奇） 特異性靶標腫瘤疫苗獲FDA批準。它是通過提取患者自身的DC細胞進行培養，再將其重新輸入患者體內。體外培養時，DC細胞需要與免疫刺激因子(GM-CSF)以及前列腺酸性磷酸酶（PAP）抗原共同孵育，PAP 抗原是95% 前列腺癌細胞上出現的細胞表面蛋白。用于治療晚期轉移性其它治療無效性前列腺癌患者。平均每位患者的生存期延長了4.5個月。對于晚期前列腺癌的治療而言，這已是很大的進步。 2014年1月，美國Biovest公司治療非霍奇金濾泡淋巴瘤的抗癌疫BiovaxID 獲得歐盟的上市許可申請。接受BiovaxID患者的無病生存時間為44.2月，而接受對照組疫苗的患者為30.6個月，延長了47%。. |$ A* w# z6 kTumor Infiltrating Lymphocyte (TIL) 和CTL TCR 治療療效如何？ TIL（Tumor Infiltrating Lymphocyte,TIL）又稱腫瘤浸潤性淋巴細胞，是從腫瘤組織中分離出來的淋巴細胞,在離體培養條件下，由 IL-2誘導而成,具有特異性腫瘤殺傷活性,其主要來源主要為手術切除所獲得的實體腫瘤組織和浸潤淋巴結,也可以從癌性胸/腹水中分離出TIL。TIL被認為具有更強的腫瘤特異性,是目前國際上研究和應用的主要免疫療法，可使55%轉移性黑色素瘤病人腫塊縮小（Rosenberg SA. N EnglJ Med.(319):1676-1680, 1988）。: ( - * ?) JCTL TCR基因治療:T細胞對腫瘤抗原的識別主要是通過T細胞受體（TCR）識別腫瘤細胞表面的HLA-肽復合物,因此,T細胞對腫瘤抗原識別的特異性取決于T其表面的TCR。利用分子生物學的手段克隆腫瘤特異性T細胞的TCR,并通過構建含TCR的病毒載體,把TCR轉入正常的 T細胞中,使這些T細胞因攜帶腫瘤特異性TCR而成為特異性腫瘤殺傷細胞。在已進行的臨床試驗中,TCR基因轉染的T細胞過繼回輸可以介導腫瘤的消退,這些回輸的T細胞可以在體內存活半年以上。腫瘤浸潤性淋巴細胞和轉染有針對腫瘤靶向性T細胞受體的細胞毒性T細胞能使49-72%轉移性黑色素瘤病人腫瘤縮小， 40%病人腫瘤完全消失持續3-7年（Nature Review 2011. 8:577-585）。尋找有效的腫瘤靶抗原，克隆高親和性的TCR受體以及優化TCR的轉化效率仍是目前的研究重點。6 r; |2 H/ I& L& z A/ - W- h+ _什么是CART細胞？治療腫瘤的適應癥和療效如何？ 嵌合型抗原受體基因修飾的T細胞（Chimeric AntigenReceptorModified T Cells, CART）是通過外源基因導入技術，使能特異性識別靶抗原的單克隆抗體的單鏈可變區（scFv）表達在T細胞表面，同時scFv通過跨膜區與人工設計的T細胞胞內的活化增殖信號域相耦連。這樣，單克隆抗體對靶抗原的特異性識別與T細胞的功能相結合，產生特異性的殺傷作用。與傳統的T細胞識別抗原相比,經CAR識別腫瘤抗原無須主要組織相容性復合體限制,同時 CAR可以通過增加共刺激分子信號從而增強T細胞抗腫瘤的殺傷性,因此CAR-T細胞可以克服腫瘤細胞下調主要組織相容性復合體分子和減少共刺激分子表達等免疫逃逸機制。) x: u. a a& a2 j 在近期國際腫瘤年會上,CART 細胞治療獲得了特別關注。抗 CD19 的 CART 細胞在臨床治療兒童和成人 B 細胞惡性腫瘤(包括慢性、急性淋巴細胞性白血病 和B細胞淋巴瘤)的臨床試驗中的有效率達到60%90%。目前,CART 細胞治療最大的副作用是發生細胞因子釋放綜合征,被注入的 T 細胞殺死腫瘤細胞后可釋放大量細胞因子,可能導致危險的高熱和急劇的血壓下降,患者一般需要在重癥監護病房接受治療，并采取額外的處理措施。3 g+ h. P0 x: M 其它正在臨床試驗的CART靶向抗原還包括：CD20、CD22、VEGFR、EGFR、Mesothelin和CSP4（HMWAg）等。目前,CART細胞臨床試驗治療的成功主要局限于表達 CD19 抗原的血液腫瘤,對實質性腫瘤的治療還有待突破。與常規藥物的臨床試驗相比,這些臨床試驗都具有規模較小的特點。據統計（至2014年底）,用于血液系統惡性腫瘤的 CART 細胞臨床試驗已達到 44 個,用于實質性腫瘤 的CAR-T 細胞臨床試驗有 27 個。- x A/ A1 I) 6 H, n$ K+ D2 m3 Q3 j; + t6 V9 什么是DC-CIK細胞？治療腫瘤的適應癥和療效如何？/ j* X8 Z& X# S5 m( J. n又稱樹突狀細胞-細胞因子誘導的殺傷細胞，DC+CIK如同“雷達”加“導彈”的功能：DC細胞就像“雷達”，識別體內腫瘤細胞，激活免疫應答；CIK細胞就像“導彈”，通過發揮直接細胞毒作用和分泌多種細胞毒因子，準確、有效殺死體內腫瘤細胞，對正常細胞無毒副作用。該細胞適用于除T細胞淋巴瘤外的所有腫瘤。根據國際11項注冊臨床試驗統計結果，其腫瘤控制率達到66%，即66%的腫瘤病人經過該細胞治療后，腫瘤細胞增長得到控制。什么是NK細胞？治療腫瘤的適應癥和療效如何？NK細胞(Natural Killer Cell)又稱自然殺傷細胞。屬于大顆粒淋巴細胞，來源于骨髓，占外周血淋巴細胞總數的5-10，是機體重要的免疫細胞，具有廣譜抗腫瘤細胞作用，其不依賴于抗原刺激作用，以非特異方式直接殺傷腫瘤細胞和病毒感染的靶細胞。在機體免疫監視和早期抗感染免疫過程中起重要作用，是抗瘤免疫的第一線細胞，能迅速溶解某些腫瘤細胞。目前認為異體NK細胞治療腫瘤效果比自體NK細胞好，但體內存活時間短。什么是T細胞？治療腫瘤的適應癥和療效如何？! a2 O6 h v; e$ _T細胞是非特異性免疫的免疫細胞，為主要組織相容性復合體( MHC) 非限制性細胞，具有一定的非特異性殺傷腫瘤細胞的作用，并且具有廣泛的抗瘤譜。大多數為CD4和CD8分子雙陰性，少數可表達CD8分子。T細胞主要分布于皮膚和黏膜組織，一般不超過T細胞總數的5%。h/ c) _0 f/ F7 O4 YDC-CIK細胞優點1. 增殖活性高：在培養的第14天數量就可以達到幾百倍；2. 殺瘤活性高，且體內殺瘤活性的維持不需要輸入大量外源IL-2的來維持；3. 殺瘤譜廣，對腎癌、惡性黑色素瘤、白血病、乳腺癌、直腸癌、胃癌、肺癌、食管癌、宮頸癌、卵巢癌、多發性骨髓瘤、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤細胞都有顯著的殺傷活性；) h5 K% g: C: s: mDC-CIK細胞殺腫瘤機制/ B) b j* - J主要包括直接殺傷、間接殺傷、誘導腫瘤細胞凋亡和激活機體免疫系統四種。+ Q( vf/ s4 e自體免疫細胞治療的適應癥1. 血液病白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等# f+ J. s5 Y8 T( ; f& o2. 頭面部腦膠質瘤、腦轉移癌、鼻咽癌、唇癌、舌癌等/ U4 F7 n7 V$ h( U# n! P# P3. 頸部甲狀腺癌、喉癌等4. 胸部肺癌、食管癌、胸腺瘤、胸膜間皮瘤、乳腺癌、縱膈惡性腫瘤、肺轉移癌等5. 腹部肝癌、肝轉移癌、胰腺癌、肝管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、精原細胞瘤等6. 婦科卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌、外陰癌等7. 其他惡性黑色素瘤、骨轉移癌等$ f. F0 ( S! Y# ?1 M1 p8 x% H8 |! s/ H4 x. S: R自體免疫細胞治療的禁忌癥和注意事項禁忌癥： _- u- ?3 n* c- Q- ; B& W! : T細胞淋巴瘤; N z; m0 e% T2 b0 & _慎用：懷孕或哺乳期婦女慎用. R1 H- G- L0 e: x5 O8 l, J0 h b+ J. C14周歲以下患者慎用注意事項：器官移植者以及重要臟器功能衰竭或凝血功能障礙者，建議先行臨床糾正，再進行物免疫治療。0 ?3 e$ Q F0 A! m# q$ e- v; T為什么在常規手術后仍需要做細胞免疫治療？ u* W2 v; |( S 對于尚未發生轉移的癌癥患者，手術是癌癥治療的首選方案，手術治療的效果取決于是否能將癌病灶切除干凈。但對于已經發生轉移的癌癥患者而言，手術難以徹底根除癌癥，有些表面看到的局灶性癌癥，不過是全身性病變的一個局部表現，因為只有當癌癥直徑達5毫米（即含有10億癌細胞）時才能被檢查出來，各種檢測手段尚不能檢出小于10億癌癥細胞的亞臨床病變，極大多數中晚期癌癥患者已具有微小轉移的病灶，這些病灶需要細胞免疫治療來進一步清除以減少復發。+ u% M( 6 q* N. 5 q9 _在常規放、化療及介入治療后為什么需要細胞免疫治療？7 i* N. V( n0 P# F放療、化療及介入治療等主要殺滅增值快速的癌癥細胞，而對增值非常慢且對癌癥復發起關鍵作用的腫瘤干細胞或休眠期腫瘤細胞療效并不確切。細胞免疫治療能夠將患者體內隱藏的“定時炸彈”腫瘤干細胞或者休眠期腫瘤細胞徹底清除，實現真正的無瘤生存。至少也會讓這些病魔的種子永遠沉睡于襁褓中，處于人體免疫系統的密切監視下，使復發率下降。# A d/ t. s7 * 免疫治療的治療效果很慢嗎？我們要摒棄的一個觀點，就是免疫治療是慢反應的過程。試想一下，免疫系統如果需要數周或數月才能擊潰特定的病原入侵者，那么我們的生命將受到威脅。再聯想到急性移植排斥，免疫系統可以在數小時內毀掉植入的器官。如果我們知道如何調控，免疫系統是能夠迅速反應的，這在免疫細胞治療黑色素瘤的反應中得到了證實，特別是當聯合免疫治療時，我們觀察到免疫治療具有快速、持久的治療效果。我們需對腫瘤患者外周的和與腫瘤相互關聯的免疫系統知曉的更多。我們也需要知道前期治療對免疫系統的影響，不僅是化療，也包括靶向治療、放療和手術的療效，包括應用免疫治療的時機，當然是越早應用越好。# Q, R1 h3 l+ l2 V. k# F自體免疫細胞治療的方案1.與手術聯合. V3 z: Y! T& 2.與化療聯合/ v* T V0 a2 X- u) m3.與放療聯合) x; h* W5 B! a( K+ l C8 q4.獨立應用+ C/ F* Y: h! k5 N4 9 v6 m1 H5 l( Y5 ) 自體免疫細胞治療與手術、放療、化療如何聯合應用？1.與手術聯合使用方案：一般可采取術前采血術后回輸，或手術一個月后進行。如遇傷口愈合不良，應推遲生物治療；2.與放療聯合使用方案: 可在放療前、后進行免疫治療，也可以在放療期間進行免疫治療，如放療和免疫治療在同一天進行時，應先放療后回輸細胞；3.與化療聯合使用方案：可以在化療前、后進行免疫治療，也可以在化療間隙期穿插進行免疫治療，具體方案根據化療方案進行個體化安排。7 h# C# F, u( C自體免疫細胞治療技術單獨使用適用于何種人群？無法接受常規腫瘤治療的病人，符合治療的適應癥均可使用，如晚期腫瘤病人，KPS評分60分，預計生存期3個月。8 P- a, 5 s+ $ 5 Q( rDC-CIK聯合治療意義3 / V# M( & o4 v9 H* q- N聯合治療方案聯合治療的意義術后+DC/CIK0 N- y, | V) ?l快速恢復手術造成的免疫損傷l特異性清除術后微小殘余腫瘤病灶，防止轉移與復發( h- A- d9 2 S2 _% V% O化療后+DC/CIKl增強對化療藥物敏感性，減少化療毒副作用l抵抗化療藥物的免疫抑制作用+ I; G% B8 v7 W2 J. s放療后+DC/CIKl增強放療敏感性，減少放療毒副作用) F2 & u! e7 c2 O常規治療無效DC/CIK單用l支持骨髓功能衰竭后的免疫重建l直接殺傷腫瘤細胞+ cE7 K! E8 U/ V: p; b( kl活化后產生大量炎性細胞抑瘤、殺瘤% c! x. ( o( d: v) C, Ul誘導腫瘤細胞凋亡. e5 r# 5 g1 O5 F6 m* c( + wl促進T細胞增殖活化; G; R; u) n3 l$ J: 8 R4 F) n3 Nl提高機體免疫力自體免疫細胞治療腫瘤與傳統中醫治療理論的關系如何？8 _* o f N 中醫所講“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。生物治療就是西醫的“扶正”加“祛邪”治療手段，而手術、放療和化療則只是西醫的“祛邪”，無“扶正”之功效。自體免疫細胞治療手段是無法接受常規腫瘤治療病人的唯一治療方法，尤其適用于體質弱的老年人和晚期腫瘤病人，一般要求病人KPS評分60分，預計生存期3個月。* z- Y8 d# * Q1 |! W為何將自體免疫細胞治療與支持治療聯合應用？晚期腫瘤病人已失去手術機會，且多身體虛弱，無法接受放療、化療等毒性較大的治療手段，此時自體免疫細胞治療成為腫瘤治療的唯一手段。此類病人以支持治療為主，其目的是為了緩解病人痛苦。7 I2 z5 j% P: t7 3 g如何對肉瘤，間質瘤，間皮瘤，高級別腦膠質瘤等進行綜合治療？此類腫瘤療效極差。手術治療幾乎是唯一治療手段，對放射治療、化學治療等治療手段不敏感，特殊情況下輔助使用，生物治療有一定療效，可以使用，中藥治療全身扶正治療，支持治療緩解癥狀。# b( T3 Z7 x1 o% N如何對黑色素瘤、腎癌進行綜合治療？9 q, 9 S, _: x* G( k3 r* H h, w手術治療為最主要治療手段，對放射治療、化學治療反應不敏感，特殊情況下輔助使用，自體免疫細胞治療是術后最主要治療手段。V$ 9 R p, R% E4 Oj1 B自體免疫細胞治療臨床流程治療前準備以下資料和手續* G. |9 $ G1 _1 3 ! w1、由臨床醫生準備以下所有資料：7 V+ k; - $ U: q一必查項目：血常規、傳染病八項（乙肝五項、梅毒、艾滋、丙肝）X0 H5 B p4 9 p- T0 Nu一必要時檢查項目：心電圖、肝腎功能等一推薦項目（用于治療前后指標對比）：腫瘤標志物、免疫功能、影像學檢查、CTC等一其他：病理診斷報告、患者病歷資料- Ku2 s X B8 l& H2、治療流程$ L1 l2 K! d7 Y3 b簽署知情同意書告知治療方案，確定個體化治療的免疫細胞種類:如DC.CIK. S6 y7 B9 0 O h* F血細胞采集前檢查(血常規、傳染病等）) S! e% e. * F! N& W t1 ?( 外周血細胞采集$ h( Y1 P# o, t1 b 體外培養免疫細胞免疫細胞質量檢測回輸患者7 H# s0 e* p/ P* ; j( O+ S定期回訪 (跟蹤患者反饋治療效果)免疫細胞治療腫瘤臨床療效如何評估3 i6 D% 0 T/ _: H8 （1）評估時間自體免疫細胞治療前一次，治療后1個月、3個月、6個月、1年，以后每半年復查一次，如連續進行數個療程治療則依此類推。（2）評估指標A. 影像學客觀評價指標：參考實體腫瘤療效評估標準（REIST1.1版標準）；: W* T6 V; L2 M6 T1 _& K/ c; g( K& iB. 生活質量:采用Kamofsky評分標準；9 a - K- d, Bp3 d提高20分以上為顯效；( _( t9 R3 e9 提高10-20分為有效；/ X$ a1 u% e+ |K/ l, 4 提高10分以下至下降10分以內為穩定；下降10分以上為惡化。C. 血清學腫瘤標志物；9 E4 O- p1 E! V. U0 S5 zD. 循環腫瘤細胞檢測；* 9 v& f3 M) hI1 _E. 免疫學指標6 Z0 D N) 9 V1 L) x自體免疫細胞治療的安全性如何？ 3 A$ ?. q* 3 + g1、患者所回輸細胞來源于自體，避免了異基因來源細胞可能引起的免疫排斥反應，安全性高。2、細胞培養是在嚴格操作的環境和標準(GMP)操作條件下進行，嚴格的質量體系保證了回輸細胞被污染的可能。, & a) m% W* 5 U4 m4 q, g F3、幾十萬例臨床應用表明，回輸患者自體來源的免疫細胞是安全的，極少數患者可能存在一過性低熱或皮疹現象，無重大不良反應出現。! Z! X2 Z+ O# A3 M2 Y* p u; a: + g L# X% M/ y7 D自體免疫細胞治療技術臨床操作流程是怎樣的？一、細胞采集前的評估與準備- d0 k7 u# V4 E0 f+ O F& R6 ; c$ V1.掌握患者心理特點。向患者及家屬講解治療目的及基本的操作規程，讓患者了解可能出現的副作用和需要配合的注意事項，使其有一定的預見性，減輕思想顧慮并簽署知情同意書。2.必查項目：血常規、傳染病八項（乙肝五項、梅毒、艾滋、丙肝）。3.血管的準備：選擇比較大、粗、直、不宜滑動、彈性好的血管，避免在有靜脈炎、擦傷、硬結、瘢痕、皮膚有破損處進針。% S( B& X% M3 K ) G _# r& y4.保證充足的睡眠，避免受涼，預防感冒。5.飲食指導：, v1 I7 O - ?& p(1)采集前1天宜進食清淡、富含鐵、鈣飲食，禁食油膩性食物。0 A# H7 ; L, Q( v7 2 V- (2)細胞采集當日不必禁食，根據采集的時間和病情，早餐或中餐進含適量鹽份的湯類、牛奶200400ml或普食。(3)采集前20min口服10%葡萄糖酸鈣注射液1020ml，預防枸櫞酸反應，如口服葡萄糖酸鈣液體可根據患者血糖指數及個人習慣加入葡萄糖液改善口感（機采患者適用）。6.囑患者在采集當天攜帶住院病歷或門診系列檢查報告單。二、細胞采集1準備一次性50 ML 注射器一具，一次性7號或號靜脈采血針一個，無菌布一塊，抗凝劑（肝素鈉（12500U /2 ml）一支。.查看檢驗報告單和知情同意書，核對病人信息及治療方案，均無誤后，填寫好注射器上的標識。.標明病人信息的標識貼在注射器上，注意不要覆蓋刻度；鋪無菌治療盤，備采集血樣盛放用。.采血前再次核對病人信息。選擇穿刺血管：常規選取肘部粗大血管，如貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈（避開瘢痕及皮損）5.嚴格執行無菌技術操作，按常規淺靜脈穿刺技術進行穿刺。- n% X# G1 S% H* l9 M) C三、采集后處理) % ) A( S2 b9 s2 1 T1.采集完畢，迅速拔出采血針，按壓穿刺點分鐘，檢查穿刺點無出血后，將患者送回病房，囑臥床休息分鐘，酌情給予溫開水口服；將采血針內血液抽到注射器內，套回針套，旋緊，將管打結、固定。! j$ |$ I* g3 H$ N6 _2.再次核對注射器上標識信息無誤后，將血樣置于無菌布內包裹好，裝入運送箱，封蓋。囑外送人員送到實驗室分離、培養。3.將免疫細胞治療單和相關檢驗報告復印件隨血標本一并送回實驗室存檔。7 na+ v4 - n: V4 B- m四、細胞培養0 V1 Q/ 4 T2 x( F( W9 v細胞培養在符合國家規定的無菌GMP細胞操作室進行。細胞培養成分和添加物（培養液、細胞因子、血清等）以及制備過程所用的全部耗材的來源和質量認證，都符合臨床使用的質量要求，采用無動物血清培養基進行細胞培養。五、細胞質控, $ E+ i% 8 P+ ; i6 (一）每批免疫細胞的檢定 fz+ o$ j0 G T2 Q8 + G6 ?(1)細胞數量和存活率：細胞數量應滿足臨床最低要求，存活率應不低于8%。(2)每批細胞來源的確認：應注明來源并加以標記或確定批號。(3)無菌試驗：每批培養的體細胞在患者輸注前均應進行無菌試驗。患者使用前，取培養液及/或沉淀物用革蘭氏染色，進行污染檢測。長期培養的體細胞，進行支原體檢查。(4)體細胞的純度與均一性檢測。0 T. _$ e3 | Y+ J(5)生物學效應檢測。(二）體細胞制品外源因子的檢測包括：細菌、真菌、支原體和內毒素。* y3 G: V+ + A$ H8 R5 D六、細胞回輸2 F. O2 Z3 w( L! j/ G( B/ yh靜脈輸注治療：由臨床科室護士負責。從第天開始，按照生物免疫治療中心出具的細胞回輸計劃單相應要求進行細胞回輸。具體回輸細胞類型將視患者病情決定。9 l7 z& g+ R H* E! - ) w免疫細胞治療時臨床注意事項有哪些？) E! L5 A! G i3 N1.如患者體溫超過38.5,臨床科室應及時通知生物免疫治療中心實驗室，當天暫停回輸細胞。8 m8 M0 G Q7 AC3 q W) C2.細胞制劑從實驗室取出后，為了保持細胞的活性，需要冷藏保存并應及時回輸（h以內）。 E5 j% m% l; w9 k1 r3.護士應與實驗室核對科室、病人姓名、住院號、床號、細胞數量、系列細胞制劑檢測報告等。細胞回輸前均嚴格檢查細胞混懸液是否有絮狀物和渾濁，上、下輕輕倒轉輸液袋3次，以充分混勻，再按輸血常規操作靜脈滴注。回輸需執行無菌操作原則，護士在免疫細胞輸入的全程中應加強巡視，為防止免疫細胞堵管或粘附管壁，輸注過程中應輕彈輸血器管道或上、下輕輕倒轉輸液袋，保持輸注通暢。4 靜脈回輸時使用一次性無菌輸血器，生理鹽水沖洗輸血器，回輸開始后前15min緩慢滴注20滴/min左右，如無不適可調快滴速至60滴/min左右。4.靜脈回輸過程中加強巡視，注意傾聽患者的主訴，密切觀察有無寒顫、發熱、心慌、胸悶、皮疹、皮膚瘙癢等不良反應。l2 w$ X, j$ K2 v免疫細胞治療不良反應的處理* K$ v/ b: d1、靜脈回輸過程中如有不適（發生寒顫等），應停止輸入細胞，更換輸血器靜脈滴注生理鹽水，保持靜脈通暢，同時肌注非那根12.525mg，仍有不適反應時可酌情運用地塞米松2.5mg5mg,觀察患者的生命體征，并將標本送化驗室檢測。2、細胞輸注后，如出現發熱應根據發熱的程度給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。患者體溫升高通常在輸注后48小時內發生，持續28小時，體溫在38.5C以下時可嚴密觀察，超過38. 5C時，應給予溫水擦浴等方式降溫至體溫正常，必要時可用苯海拉明20mg肌肉注射或非那根12. 5mg肌肉注射。 : 0 c+ u2 v: _# c( ?3、回輸的穿刺點如有紅腫、疼痛、皮溫升高，硬結，給予50%硫酸鎂濕熱敷。- a& S) s6 3 X8 e z自體免疫細胞治療技術如何在抗腫瘤治療中發揮作用？4 G: 8 x( T- 8 H; i2 自體免疫細胞治療具有持續效應，一個療程內輸入體內的自體免疫細胞可在體內延續一段時間，發揮持續的殺瘤作用，這是活細胞治療區別于其他藥物的最大特點，部分免疫細胞可在體內長期存在，這屬于機體的免疫記憶功能。現已證實，連續多療程的自體免疫細胞治療比單療程可明顯提高病人的治療效果。自體免疫細胞治療能否治愈惡性腫瘤？雖然目前治愈惡性腫瘤仍是世界性醫學難題，但最新的一些免疫治療手段有可能治愈某些腫瘤，如CD19+CART細胞可治愈90% CD19陽性的難治性淋巴細胞性白血病，腫瘤特異性TIL細胞可治愈40%以上的晚期轉移性惡性黑色素瘤等。自體免疫細胞治療能否降低腫瘤標志物？( f& s% ! G# W3 I! t2 n自體免疫細胞治療后其殺傷腫瘤細胞是持續的，若腫瘤細胞生長速度較慢，則腫瘤標志物降低，若腫瘤細胞生長速度很快，則腫瘤標志物不一定很快下降。治療后腫瘤標志物一過性增加，并不代表疾病進展，也可能是被殺死腫瘤細胞釋放的產物。只有持續的腫瘤標志物升高才有臨床意義。5 u8 i1 x6 B8 m* |) l6 O自體免疫細胞治療過程中出現腫瘤標志物升高怎么辦？) F! Z% r/ q2 i4 |: H若在自體免疫細胞治療過程中出現腫瘤標志物升高需注意動態觀察其變化，綜合考慮后制定相應治療方案。! b# o: |- z2 如果腫瘤標志物始終不升高可以用什么作為腫瘤治療后評價指標？影像學和生存期是腫瘤治療后評價的金標準。( j+ Q7 ( W4 N: 5 % y; g# y自體免疫細胞治療過程中CT檢查出現腫瘤增大怎么辦？, % |Z4 q& y) Q. N0 O, I s+ P7 x自體免疫細胞治療過程中出現腫瘤增大，并不一定表明疾病進展，也可能是免疫細胞殺傷腫瘤細胞時產生的炎癥反應，需綜合考慮后制定后續治療方案。 n/ x3 / E! l) y% k t( hn1 q/ X腫瘤標志物和CT作為腫瘤評價指標的異同？6 T, W8 n4 T- Z1 v+ C$ Q( L 血中腫瘤標志物升高可能是體內腫瘤增殖的早期信號。一般認為體內存在10億個以上的腫瘤細胞，CT片上才能出現腫瘤影像（癌癥直徑達5毫米）。因此，腫瘤標志物持續升高具有臨床意義。; J4 m. W! B5 F! |& o2 N0 4 P利用腫瘤標志物作為治療標志有哪些優點？腫瘤標志物升高而CT片上無腫瘤影像出現，此時腫瘤細胞可能處于散在狀態，尚未形成腫瘤，治療起來相對容易，一旦形成實體腫瘤病灶，治療起來就會困難很多。部分病人的腫瘤標志物數值與體內腫瘤的大小具有明顯的相關性，對此類病人，腫瘤標志物可作為腫瘤治療療效判斷和監測復發的重要指標。+ N9 x5 : 5 p( H$ s: T) o/ ?1 |% s& Z# A2 RECIST評價體系在判斷免疫治療效果時存在哪些明顯的缺陷？) , a5 U$ % A5 u WHO和RECIST標準均是以瘤體大小變化來衡量療效，根據病灶縮減的百分比將臨床療效分為：完全緩解（CR)、部分緩解（PR）、無變化（SD)和疾病進展（PD）；不論是WHO還是經過改良的RECIST評價體系均存在明顯的缺陷：- F / e) H+ Q$ M% ) g1.以影像學資料作為評價療效的唯一標準，以局部的療效來判定疾病的整體治療效果。2.僅以瘤體縮小持續4周以上來評價，反映的是近期的療效。& q N- P2 t2 h% E3.以單一的客觀標準來反映復雜的人體病變，忽視了人體的主觀感受以及生存時間! X4 r9 R5 V, w8 |1 B& ( A# G什么是免疫相關的療效評價體系irRC？ 腫瘤免疫治療對比細胞毒藥物的最特殊之處在于免疫治療的作用有免疫激活過程，需要一定時間才能夠建立起免疫應答，進而轉化成長期的臨床效應，此為免疫治療的延遲效應（delayed effect）。因此免疫治療不能簡單的套用評價細胞毒藥物療效的WHO標準或RECIST標準，這樣會導致不能客觀的評價腫瘤免疫治療的療效。于是提出了一種新的針對免疫治療的療效評估系統免疫相關的療效評價(immune-related responsecriteria, irRC)。 irRC 采用SPD（thesum of th