第一節 動脈血氣分析采集法一、護理質量標準 1評估患者，根據患者的情況選擇合適的采血部位。 2洗手、戴口罩，備齊用物攜至患者床旁。 3核對患者，向其解釋采血的目的及注意事項。 4協助患者取舒適臥位，暴露采血部位，評估動脈的情況，必要時應用屏風遮擋患者。 5消毒穿刺局部皮膚，并消毒準備觸摸穿刺部位的指腹(動脈血氣檢查多選用橈動脈、股動脈、肱動脈、足背動脈）。 6核對患者無誤后，取出動脈血氣專用針，取下針帽摸穿刺部位動脈搏動點，右手持針與血管縱軸300450進針(根據 所選動脈情況而定），并調節穿刺深度，待血液流入注射器內,至所需血液量。 7拔針后，加壓止血510分鐘。 8迅速將血氣針針頭插入橡皮塞中，隔絕空氣。 9再次核對患者，將標本送檢。 10.整理用物，洗手，記錄。二、護理缺陷問題1未對患者情況進行充分評估。2未與患者進行有效溝通，患者不能有效配合。3采血前，未充分評估動脈血管情況。4穿刺操作不熟練，操作時間過長。5消毒不嚴格，未嚴格執行無菌操作技術。6采血后，未妥善按壓穿刺部位或按壓時間不足。7采血后，標本未立即隔離空氣。8采血后，標本未立即送檢。 三、護理質量改進措施 1操作前充分評估患者，判斷患者的病情處于穩定狀,煩躁不安或疼痛的患者常存在過度通氣或呼吸屏氣，影響血氣分析結果。 2操作前與患者進行有效溝通，取得患者的配合，利于穿刺的順利進行；并可避免因患者的不配合，影響患者的呼吸而干擾血氣分析結果。 3采血前，充分評估動脈血管情況，了解解剖結構，選擇穿刺的部位應有足夠側支循環，容易觸及動脈搏動，提高穿刺成功率,避免損傷附近的神經。 4避免因操作不熟練反復穿刺或操作時間過長，增加患者的痛苦，而導致穿刺失敗或影響血氣分析結果。 5嚴格消毒，待消毒液干燥后再行穿刺，避免引起感染。 6采血后，妥善按壓穿刺部位，有凝血障礙者，適當延長按壓時間或避免動脈穿刺，防止出血或局部血腫形成。 7采血后，標本立即隔離空氣，避免血樣接觸空氣影響血氣分析結果。 8采血后，標本立即送檢，避免影響血氣分析結果。動脈血樣在室溫下放置10分鐘，血氣指標變化很小，隨著放置時間延長，血氣指標隨之明顯改變。 第二節 痰標本收集法 一、護理質量標準 1按醫囑要求準備痰標本容器，將化驗單條碼粘貼于容器上。 2備齊用物攜至患者床旁。 3核對患者，解釋留取痰標本的目的及方法，取得患者配合。 4評估患者咳痰能力，協助患者有效咳痰。 5囑患者晨起后用清水漱口，清潔口腔。 6數次深呼吸后，在呼氣時用力咳出氣管深部的痰液于痰標 本容器內，蓋好標本容器蓋子。7.不能自行留取痰標本者，護士應協助留取。 8協助患者漱口。 9查看標本質量，將符合要求的標本送檢。10.洗手、記錄。 二、護理缺陷問題 1痰標本容器于標本采集前污染。 2.未與患者進行有效溝通，患者不能有效配合。3.采集時間不合適.4患者漱口不徹底，污染痰標本。5未充分評估患者，影響痰標本的質量。6患者不能掌握正確咳痰方法，影響痰標本的質量。7留取痰標本后，未查看標本的質量是否符合要求。8未能將標本及時送檢。 三、護理質量改進措施 1痰標本容器應潔凈、干燥，痰培養容器應保持無菌，避免造 成人為污染。護士于收集標本前檢查容器是否符合要求。 2與患者進行有效溝通，使其懂得正確留取痰標本的方法和重要性，取得患者的配合，提高痰標本的質量。 3清晨起床后的第一、二口痰標本，痰內細菌、脫落細胞較多,能提高檢查的陽性率。痰標本采集時間一般以清晨較好。 4指導患者徹底漱口，減少口腔常存菌或雜物污染，提高痰標本的陽性檢出率。 5充分評估患者，對于痰量少的患者，應給予叩背協助咳痰必要時采取痰誘導方法；無自主能力咳痰者，應采用無菌吸痰術確保痰標本的質量。 6針對不同的患者采用個性化指導方式，使其掌握正確的咳痰方法，留取氣管深部的痰液。 7護士于送檢前檢查痰標本質量是否符合要求，避免標本中混有唾液。 8痰標本留取后及時送檢。痰液室溫下延擱2。5小時會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌的檢出率,而定植于上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會過度生長。痰脫落細胞學檢查痰標本應于12小時內送化驗室。 第三節 氧驅動霧化吸入法一、護理質量標準 1評估患者情況，選擇合適的霧化器。 2洗手、戴口罩，遵醫囑配置霧化藥液。 3備齊用物攜至患者床旁。 4核對患者，向其解釋霧化的目的、操作方法及注意事項。 5協助患者取半坐位或半坐臥位。 6安裝氧氣表和濕化瓶，連接霧化管道。 7將霧化藥液注入霧化罐內，保證適宜的氣霧溫度。 8調節氧流量，使霧化藥液氣霧流量適當。 9協助并指導患者使用霧化器。 10.觀察霧化療效。 11.霧化結束后，摘下霧化器，關閉氧氣。需吸氧者予以連接氧氣管道，調節氧流量。 12.清潔患者面部，協助患者漱口，必要時協助患者排痰。 13.整理用物，用后霧化器嚴格消毒。 14.洗手，記錄。二、護理缺陷問題1未充分評估患者的情況，影響霧化效果。2未與患者進行有效溝通，患者不能有效配合。3霧化管道連接不牢固，霧化過程中管道脫落。4先調節氧流量，再將霧化藥液注入霧化罐內，易引起藥液外濺。5氧氣流量調節過大或過小，使霧化藥液氣霧流量不合適。6霧化藥液氣霧溫度過低。7未協助患者漱口。8霧化器用后未嚴格執行消毒隔離制度。 三、護理質量改進措施 1充分評估患者情況，無明顯胸悶憋氣者可選用含嘴式霧化吸入器，伴胸悶憋氣者可選用面罩式霧化器。了解患者鼻腔是否通暢，有無鼻腔疾患，避免影響霧化效果。 2與患者進行有效溝通，取得患者配合，使用含嘴式霧化吸入器，指導患者采用嘴深吸氣鼻呼氣方式；使用面罩式霧化器,指導患者采用鼻深吸氣嘴呼氣方式，保證霧化效果。 3霧化管道妥善牢固連接，與氧氣連接端勿面向患者,避免在霧化過程中，霧化管道因高速氧氣氣流產生的壓力而導致脫落,產生安全隱患。 4先將霧化藥液注入霧化罐內，再打開氧氣，調節氧流量,避免高速氧氣氣流使藥液外濺。 5一般氧流量68 Umin。避免因氧流量過大,導致霧化氣 霧流量過大過急，引起氣道阻力增加，造成二氧化碳排出受阻. 6病室內保持適宜的溫度。配置霧化藥液的溶劑應避免溫度 過低，以保證適宜的氣霧溫度，避免吸入低溫氣體引起呼吸道 痙攣。 7霧化結束后，協助患者漱口，特別是使用激素類藥物后,應 即刻使用清水漱口，以減少口咽部的激素沉積，減少真菌感染等不 良反應的發生。8霧化器做到專人專用，用后嚴格消毒，避免交叉感染.第四節 經氣管插管氣管切開 一、護理質量標準 1評估患者，掌握合適的吸痰時機。 2檢查吸引器性能及負壓大小是否合適。 3洗手、戴口罩，備齊用物攜至患者床旁。 4向患者解釋吸痰的目的及操作方法，安慰患者，消除其緊張情緒。 5協助患者取適宜臥位。 6吸痰前給予純氧吸入或提高氧流量12分鐘。 7鋪治療巾于患者頜下，打開吸痰管外包裝，戴手套，操作者一手取吸痰管并保持無菌，另一只手取吸引器連接頭與吸痰管連接，觀察吸痰管是否通暢。操作注意無菌原則，避免污染吸痰管。 8將吸痰管旋轉插至人工氣道遠端，再旋轉上提，邊吸邊旋轉，吸痰時間不得超過15秒。 9吸痰過程中嚴密觀察心率、心律、呼吸及血氧飽和度的13.評估吸痰效果。14.協助患者取舒適體位。15.整理用物，洗手，記錄。二、護理缺陷問題1未充分評估患者，不能做到按需吸痰。2吸引器負壓大小不合適。3清醒患者，未與其進行有效溝通，導致患者產生恐懼、緊張情緒.4.吸痰前后未給予純氧吸入或提高氧流量。5吸痰管選擇不合適。6未嚴格執行無菌操作原則。7吸痰時間過長，吸痰過程中反復提插吸痰管。8吸痰過程中未嚴密觀察病情。三、護理質量改進措施 1充分評估患者，根據聽診痰鳴音、血氧飽和度監測、氣道壓力監測、患者咳嗽癥狀、體位改變前后、氣囊放氣減壓前等情況綜合判斷，掌握合適的吸痰時機。 2需根據患者的病情和痰液的性質，選擇合適的負壓。避免負壓過大損傷氣道黏膜，或壓力過小達不到吸痰的最佳效果。 3重視與行人工氣道的清醒患者建立有效的交流方式。操作前應向患者解釋，操作中及操作后應安慰鼓勵患者，取得患者的有效配合，增強吸痰的效果。 4吸痰前后給予純氧吸入或提高氧流量，可有效預防缺氧引起的不良后果。 5合適的吸痰管是有效安全吸痰的保證，吸痰管宜選用韌性、 多孔、透明的硅膠管，吸痰管的外徑一般為氣管套管內徑的1/2至 l3。吸痰管過硬，可增加對氣遭黏膜的機械刺激和損傷；過粗會 阻礙氣體交換和加重缺氧；過軟和過細，會影響吸痰效果。有條件 可選擇密閉式吸痰裝置。 6操作過程中嚴格執行無菌原則，避免污染吸痰管。先吸氣 管內痰液，后吸口腔、鼻腔內的痰液，每次吸痰均需更換吸痰管。 吸痰用物應一次性使用，濕化液保持無菌，避免增加感染。 7吸痰時動作宜輕柔，避免吸痰管在氣道內反復提插損傷氣 道黏膜。吸痰管在氣道內吸痰時間不能超過15秒以免引起缺氧、心律失常等不良反應。 8吸痰過程中嚴密觀察病情，一旦出現心律失常或血氧飽和 度降至90以下等情況，應及時停止吸痰操作，以免引起嚴重并 發癥。第五節經口腔、鼻腔吸痰法 一、護理質量標準 1評估患者，了解患者口腔、鼻腔情況。 2檢查吸引器性能及負壓大小是否合適。 3洗手、戴口罩，備齊用物攜至患者床旁。 4核對患者，向患者解釋吸痰的目的及操作方法，安慰患者，消除其緊張情緒。 5協助患者取適宜臥位。 6吸痰前給予提高氧流量。 7鋪治療巾于患者頜下，打開吸痰管外包裝，戴手套。操作者一只手取吸痰管并保持無菌，另一只手取吸引器連接頭與吸痰管連接，觀察吸痰管是否通暢。操作時注意無菌原則，避免污染吸痰管。 8暫閉負壓，將吸痰管自患者鼻腔旋轉插至咽喉部。 9打開負壓，旋轉上提吸痰管，吸痰時間不超過15秒。 10.吸痰過程中嚴密觀察心率、心律、呼吸及氧飽和度的變化。 11.更換吸痰管，暫閉負壓，將吸痰管自患者口腔旋轉插至咽喉部，打開負壓，旋轉上提吸痰管，吸痰時間不超過15秒。 12.評估吸痰效果，協助患者擦凈面部。 13.吸痰后給予高氧流量吸入1-2分鐘，將氧流量調回原值。 14.協助患者取舒適體位。 15.整理用物，洗手，記錄。二、護理缺陷問題1未充分評估患者，不能做到安全吸痰。2吸虬器負壓大小不合適。3清醒患者，未與其進行有效溝通，導致患者產生恐懼、緊張情緒。 4吸痰前后未給予提高氧流量。 5吸痰管選擇不合適。 6未嚴格執行無菌操作原則。 7吸痰過程中未控制負壓。 8吸痰時間過長，吸痰過程中反復提插吸痰管。 9吸痰過程中未嚴密觀察病情。三、護理質量改進措施 1充分了解患者的意識狀態、生命體征、呼吸道分泌物情況及口腔、鼻腔情況，避免吸痰引起相關并發癥。 2需根據患者的病情和痰液的性質，選擇合適的負壓。避免負壓過大損傷氣道黏膜，或壓力過小達不到吸痰的最佳效果。 3與清醒患者進行有效溝通，操作前向患者充分解釋，操作中及操作后安慰鼓勵患者，取得患者的有效配合，可增強吸痰的效果。 4吸痰前后給予提高氧流量，可有效預防缺氧引起的不良后果。 5選擇韌性、多孔、透明、粗細合適的硅膠管。吸痰管過硬，可增加對氣道黏膜的機械刺激和損傷；過粗會阻礙氣體交換和加重缺氧；過軟和過細，會影響吸痰效果。 6操作過程中嚴格執行無菌原則，避免污染吸痰管，每次吸痰均需更換吸痰管。吸痰用物應一次性使用，避免增加感染。 7將吸痰管自患者鼻腔或口腔旋轉插至咽喉部過程中，嚴格控制負壓，以免造成黏膜損傷。 8吸痰時動作宜輕柔，避免吸痰管反復提插，以免損傷粘膜。吸痰時間不能超過15秒，以免引起缺氧、心律失常等不良反， 9吸痰過程中嚴密觀察病情，一旦出現心律失常或血氧飽和度降至90%以下等情況，及時停止吸痰操作，以免引起嚴重并發癥。 第八節 胸腔閉式引流患者的護理一、護理質量標準 1確保引流裝置的密閉 確保引流瓶及引流管無裂痕、無漏氣。引流瓶長管應置于液面下12 cm。更換引流瓶或搬動患者時，需用兩把血管鉗雙重夾緊引流管近心端。 2保持引流通暢 密切觀察引流管內的水柱是否隨呼吸上下波動及有無氣體自引流瓶液面逸出。正常情況下水柱波動幅度為46 cm。引流瓶液平面應低于引流管胸腔出口平面60100 cm。引流液黏稠或引流血液時，應根據病情定時擠捏引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓）。 3妥善固定引流管 引流管妥善固定于床旁，長度適宜，既要便于患者翻身活動，又要避免過長扭曲受壓。 4保持舒適的臥位 血壓平穩者取半臥位，利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。胸腔積液者可取患側臥位，減少胸水對健側肺的壓迫。 5嚴密觀察病情觀察患者胸悶、呼吸困難、胸痛等情況及治療后的反應；觀察引流液量、顏色和性質；觀察有無皮下氣腫；觀察置管切口處及周圍皮膚。 6預防感染操作嚴格按無菌原則；置管切口處有滲血、滲液，及時消毒更換敷料；防止引流液倒流。 7肺功能鍛煉根據患者的情況，鼓勵深呼吸、咳嗽及吹氣球練習，以促進受壓萎陷的肺擴張，加速胸腔內氣體、液體的j出。避免用力屏氣、咳嗽等增加胸腔內壓的活動。二、護理缺陷問題 1不能保持引流裝置的密閉性。 2引流液過多，未及時處理，不能保證有效引流。 3未嚴格執行無菌操作原則。 4更換引流瓶前未評估患者情況，操作不熟練使操作時間過長，致病情加重。 5意外脫管。三、護理質量改進措施 1胸腔閉式引流術前或更換引流瓶前，嚴格檢查引流裝置是否密閉，引流瓶及引流管有無裂痕、漏氣。引流瓶應始終保持直立，防止傾斜，避免引流瓶長管露出液面。 2若引流液過多，應及時更換引流瓶或更換引流瓶內液體，使引流瓶長管置于液面下12 cm，保持胸腔內壓力在12 crrlH2 0。 3引流瓶及引流管始終低于置管切口，避免引流液倒流。更換引流瓶時，各連接處兩端應嚴格消毒。更換引流瓶及更換引流瓶內液體時，應嚴格遵守無菌操作原則，避免人為污染，造成胸腔感染。 4更換引流瓶前充分評估患者的一般情況及胸悶憋氣情況，若患者有明顯呼吸困難，應延緩更換時間。更換前充分做好物品準備工作，再夾閉引流管；更換過程中注意觀察病情，詢問患者的主觀感受，操作應熟練，盡量縮短操作時間；更換后，鼓勵患者深呼吸及咳嗽，促進氣體或液體的排出。 5更換引流瓶時各連接處應牢固連接。捏擠引流管時，應一手在上固定引流管近心端，另一手由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓，避免引流管脫出。引流管長度適宜，并妥善固定，避免患者在翻身或活動時將引流管脫出。第四節上消化道出血患者的護理 一、護理質量標準 1出血期間絕對臥床休息。 2出血期間禁飲食。出血停止后可進食流質飲食。 3出血期間做好口腔護理，對清醒可自理的患者協助漱口。臥床期間注意皮膚護理，必要時建立翻身卡。保持各種管道通暢有效。 4向患者解釋病情，充分溝通，消除其緊張心理，增強戰勝疾病的信心。 5密切觀察患者精神、意識、嘔血與黑便、顏面、皮膚、口唇、甲床的色澤、頸靜脈是否充盈、體溫、血壓、脈搏、心率的變化、尿量等。 6觀察藥物的作用與不良反應，交代注意事項等，尤其是特殊藥物。如十四肽生長抑素，此藥應注意首劑問題和半衰期特別短的問題，首次應用時遵醫囑將十四肽生長抑素250 p.g緩慢靜脈推注，時間不少于5分鐘進行沖擊，隨后按照250一500峭速度泵入，間歇時間不超過3分鐘，否則需要再次首劑沖擊以保證穩定的血藥濃度。 7準備好急救物品，出現微循環衰竭時抗休克處理；藥物止血無效時配合三腔二囊管的應用等。 8健康教育指導：指導患者注意飲食，潰瘍病患者要規律進食且少食多餐，肝硬化患者應進食軟飯；遵醫囑應用藥物，如保肝藥、降低門脈壓力藥物等，嚴格交代藥物用法及注意事項等，藥物應注意研成粉末服用。按時就診、復查等。二、護理缺陷問題1飲食護理不到位。2皮膚護理未得到足夠重視。3病情觀察不夠仔細。4特殊藥物應用的注意事項不明確。5急救物品準備不全。6健康教育中藥物應用指導不到位。三、護理質量改進措施 1飲食護理要到位，如潰瘍病患者出血可進流質飲食，但是食管胃底曲張靜脈破裂出血患者必須禁飲食直至出血停止，先進水,然后是普通流質飲食，再過渡到半流質。 2肝硬化門脈高壓患者出血期間切記關注皮膚。此類患者大量出血，再經禁飲食、補液、制動等一系列措施實施后，患者營養狀況急劇下降，腹水經常會在短時間內增加；翻身受限會使皮膚耐受性降低，易患壓瘡，必須采取預防壓瘡的綜合措施。 3密切觀察病情，判斷患者出血是否停止不僅僅是觀察有無嘔血、黑便，更重要的是觀察意識、血壓、心率、皮膚溫度與濕度、腸鳴音、改變體位時生命體征是否有變化。如患者煩躁或淡漠、血壓下降、心率快、皮膚濕冷、腸鳴音活躍、臥位改坐位時心率上升超過io次min，血壓下降超過15 mmHg均表示患者出血正在繼續。 4應用特殊藥物時應特別注意做好交接班。食管胃底曲張靜 脈破裂出血患者應用十四肽生長抑素時應注意首劑問題和半衰期 特別短的問題，否則需要再次沖擊以保證穩定的血藥濃度；維生素 K要注意避光輸注等。 5食管胃底曲張靜脈破裂出血患者應準備負壓吸引器、三腔 二囊管、加壓輸血袋等以備搶救時應用。 6對于食管胃底曲張靜脈破裂出血患者健康教育指導中，最 重要的是降低門脈壓力的治療，在預防肝硬化門脈高壓癥曲張靜 脈破裂出血的領域中，普萘洛爾（心得安）被廣泛推薦使用，循證 一級。心得安一般從10 mg/d開始，逐步加量，直至靜息時心率下降到基礎心率的75%，作為維持劑量，長期服用，并根據心率調整劑量。對于有支氣管哮喘，I、度房室傳導阻滯，竇性心動過緩，心源性休克患者應禁用，長期服用該藥物者撤藥須逐漸遞減劑量，至少經過3天，一般為2周。其次為常規應用質子泵抑制劑，這類藥物是迄今抑制胃酸分泌效果最強大的，可有效提高胃內pH值，降低或減輕消化道出血，注意本品為腸溶膠囊，服用時不要嚼碎，以免藥物在胃內過早釋放而影響療效。常見的不良反應為腹瀉、頭痛、惡心、腹痛、胃腸脹氣及便秘，偶見血清氨基轉移酶升高、皮疹、眩暈等。肝硬化失代償期患者應注意勿亂服藥物，應嚴格遵醫囑執行應用，以免加重肝臟負擔。、第五章 血液系統相關疾病 護理質量控制第一節 靜脈輸血的護理 一、護理質量標準 1 1備齊用物（治療盤內盛：無菌輸血器一套、同型血液及交叉配血單、無菌生理鹽水、彎盤、皮膚消毒劑、棉簽、小枕墊。必要時備夾板、繃帶、便器），攜至床旁，核對床號、姓名，向病員解釋說明目的，取得合作（酌情給予便器）o 2兩人核對供血者和受血者姓名、血型及交叉配血結果核對者、執行者簽全名。執行者再次核對床號、姓名、血型、血液、血量，無誤后備用。 3按密閉式輸液法滴人生理鹽水，待液體滴入暢通。 4將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，以旋轉動作輕輕搖動貯血袋，并再次核對床號、姓名、血型，將輸血器插入已消毒的輸血袋內。 5調整滴速，輸注的速度要根據血液成分、患者的病情以及患者的年齡區別對待。 6再次核對患者，記錄輸血時間、執行者簽名。 7輸血過程中，嚴密觀察患者有無輸血反應并及時通知醫師積極配合處理。 8在連續輸注不同供血者血液制品時，在第一袋輸注結束后， 應用生理鹽水沖洗輸血器后，再接另一袋繼續輸注。 9血液將輸完時，繼續滴入少量生理鹽水，力求將輸血器內的全部血液輸完。 10.輸血完畢后，整理病床，清理用物歸還原處，其貯血袋標明床號、姓名、輸血結束時間，送回輸血科保存24小時。 二、護理缺陷問題 1輸血前用物準備不全，解釋工作不到位。 2輸血前未認真堅持三查七對。i 3輸血過程中各種血液成分的輸注速度調整不準確。 4輸血過程中，未及時巡視觀察患者有無輸血反應。 5遇輸血反應配合醫師處理不及時，操作不熟練。 6在連續輸注不同供者血液制品時，更換血袋和輸注結束后未用鹽水沖洗輸血器。 三、護理質量改進措施 1輸血前在治療室準備好輸血時需要用的物品和藥品，包括血型牌和輸血前需要應用的抗過敏藥物，向患者及家屬做好宣教工作，講解輸血治療的目的、過程與必要性，消除患者的緊張情緒。 2嚴格執行輸血查對制度，查血液有效期、血袋裝置是否完整、血液質量，輸血前必須兩人在治療室核對醫囑執行單、患者血型、血袋號、血液品種、血量及交叉配血單，再到患者床前采用兩種身份識別方法，攜帶病歷兩人核對床號、姓名、住院號、血型，無誤后方可輸入。 3輸血過程中，嚴格掌握輸注速度： (1)濃縮紅細胞：單位濃縮紅細胞輸注時間最長不超過4小時。血紅蛋白小于40 g/L的嚴重貧血患者輸注紅細胞時輸入量控制在每小時1 ml/kg。 (2)血小板的輸注速度要快，以患者能夠耐受為準，一般為每分鐘80 100滴。 (3)新鮮血漿的輸注速度不超過5一10 ml/min，應在融化后4小時內輸注。 (4)凝血因子輸注速度以患者能耐受的最快速度為宜。 4輸血過程中，按時巡視病房，嚴密監測患者生命體征，密切觀察穿刺部位有無疼痛，患者有無發熱及過敏反應。 5如發現患者出現發熱、畏寒、寒戰、出汗、體溫 38或出現全身瘙癢、蕁麻疹，應先減慢輸血速度，若癥狀繼續加重，要立即停止輸血并通知醫師，撤下輸血器注明“輸血反應”，查究原因并對癥處理（高熱給予物理降溫，寒戰者保溫），遵醫囑應用抗過敏藥物，并嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。 6在連續輸注不同供者的血液時，前一袋血輸注完畢，須用生理鹽水沖洗輸血器后，再接輸入另一袋血液制品，避免輸血器內異體血緣的交叉配血。在血液輸注結束后也應用生理鹽水沖管，至輸血器澄清結束輸注。第六章 內分泌系統相關疾病 護理質量控制第一節血糖檢測法一、護理質量標準 1用物準備：注射盤（棉棒、血糖儀、采血針、0. 5%碘伏）、化驗單、血糖儀、污物碗。 2評估患者： (1)詢問患者的身體狀況。 (2)向患者解釋血糖監測的配合事項，取得患者配合。 3洗手，戴口罩，按無菌操作要求，備齊用物。 4檢查血糖儀的電量是否充足，血糖儀上的試紙型號與所用的試紙型號是否一致，如不一致，要調整血糖儀上部的按鈕。 5-檢查采血針的功能是否正常，保護帽已經脫落的不能使用。 6核對醫囑，查對患者，向患者做好解釋。 7按一下采血針保護帽，直到聽到咔嗒聲，小心擰掉采血針保護帽，直到其與采血針分離。 8確認患者是否符合空腹或者餐后2小時血糖測定的要求。 9用75%的乙醇棉棒消毒將要采血的指腹，將采血針貼在采血部位，然后按一下釋放按鈕，用干棉簽將第一滴血輕輕拭掉，確保所測血糖值準確。將用過的采血針丟棄到銳器盒內。 10.取出血糖試紙一條，用血糖試紙浸取血液，血量要將試紙測試區全部覆蓋，變成紅色。 11.打開血糖儀，將試紙迅速由試紙孔插入血糖儀。 12.數秒鐘后，顯示血糖結果。護士讀出血糖值告知患者，查對并記錄到化驗單上。血糖過高或過低要及時通知醫師。 13.整理用物，將試紙的盒蓋蓋好，將垃圾放人醫療垃圾袋內，治療盤及血糖儀物歸原處。二、護理缺陷問題1物品準備不全：缺少75 乙醇。2未待乙醇完全揮發后就采血；采血手法不正確。3未再次查對患者。4血糖試紙插入血糖儀過早。5試紙取出后未立即蓋上盒蓋。三、護理質量改進措施 1測血糖前，正確準備用物，消毒液只能用75%的乙醇，不可用其他消毒液代替。 2用乙醇棉棒消毒將要采血的指腹，要確認乙醇完全揮發，皮膚干燥后，才能將采血針緊緊貼在采血部位，然后按一下釋放按鈕，采血。 3為了保證護理工作安全，任何操作均應做到操作前、操作中、操作后查對，缺一不可。其中，最為關鍵的是操作中的查對，這是防止護理差錯的最后關口。 4.打開血糖儀，當血糖儀顯示滴血狀態時，才能將試紙由試紙孔插入血糖儀。 5試紙取出后必須馬上蓋上盒蓋，以免試紙受潮影響血糖值的檢測結果。第二節注射胰島素的注意事項 一、護理質量標準 1胰島素8確儲存：未開封的胰島素或胰島素筆芯應當儲 存在冰箱中(28)；已開封的胰島素也應當放在冰箱中儲存； 但是已經裝入胰島素筆的胰島素不必放在冰箱中，只要放在室溫 中(30)即可。 2胰島素的注射部位：注射前要先用手觸摸所要選擇的注射 部位有無皮下硬結、脂肪萎縮等，注射時要避開這些部位并選擇合 適的部位注射。 4根據各種胰島素的作用特點決定胰島素注射的時間。 4-嚴格執行查對制度，胰島素的劑量要準確。 5嚴格執行無菌技術操作，每次注射前，做到胰島素筆或胰島素注射器專人專用，預防感染。6預防低血糖反應：注射胰島素后，根據胰島素的作用特點按規定時間及時進餐。對于注射胰島素后需要進餐的患者，護士必須提前做好確認。如果因各種原因不能進餐或暫時不想進餐則嚴禁注射胰島素。注射胰島素后，等候進餐期間、避免劇烈活動，以免發生低血糖反應。如果注射前，患者自述有心、出冷汗等低血糖的癥狀，應立即通知值班醫師。 二、護理缺陷問題 1胰島素儲存的方法不當。 2胰島素注射部位選擇不當。 3胰島素注射時間錯誤。 4核對不仔細，未核對劑型。 - 152 -素注射前，未更換胰島素注射器和胰島素筆用針。 6注射胰島素前，患者出現心慌等低血糖反應的癥狀，處理措施不及時。三、護理質量改進措施 1胰島素嚴禁冷凍，如果家中沒有冰箱也不可放在冰柜中儲存，因為胰島素是一種蛋白質，其在低溫環境中易凝固變性，降低藥效。胰島素更不能置于陽光直射的地方，而應當置于陰涼通風處。 2要正確選擇胰島素的注射部位，注射前要先用手觸摸所要選擇的注射部位有無皮下硬結、脂肪萎縮等，注射時要避開這些部位。為了避免形成皮下硬結或脂肪萎縮而影響胰島素的吸收，必須經常更換胰島素的注射部位，兩次注射部位間隔至少2 cm以上。并且根據各種胰島素的作用特點選擇不同的注射部位。例如，短效胰島素應選擇腹部、上臂等吸收較快的部位注射，而長效胰島素為了防止胰島素吸收過快，發生低血糖反應，最好選擇吸收較慢的臀部或股部注射。 3根據各種胰島素的作用特點決定胰島素注射的時間與飲食的關系。注射超短效胰島素后5分鐘就可進餐；注射短效或混合胰島素15 30分鐘以內必須讓患者進餐，以避免低血糖反應的發生；注射中、長效胰島素后由于胰島素作用遲緩，不必在短時間內進食。基礎胰島素每天注射一次，頁妻毒天堰淀一個方便的時間 注射即可，中效胰島素應在晚上10時注射。 4胰島素的劑型很多，有長效、短效、中效、混合等胰島素劑型；胰島素筆的種類也很多，有諾和靈、優泌林、來得時等，必須首先保證在劑型核對準確的基礎上，保證劑量準確，才能確保注射的胰島素安全、有效。 5胰島素注射時應嚴格執行無菌操作，胰島素注射器和胰島素筆所用的針頭是一次性產品，僅供一次性使用，不得重復使用，以免發生局部感染、紅腫，影響胰島素的用藥效果。所以，每次注射前必須更換胰島素注射器或胰島素筆用針頭。 6注射胰島素前如果患者出現低血糖癥狀，應當立即監測血糖，及時通知醫師，遵醫囑根據血糖值及時調整胰島素的劑量，以免加重低血糖反應。第三節糖尿病患者的飲食指導一、護理質量標準 1為患者制定一份合理的飲食計劃 (1)標準體重(kg)=身高( cm) -105 理想體重：標準體重10% (2)目前體重狀況=（實際體重一標準體重）標準體重100% 超過標準體重的10%，屬于偏胖，超過標準體重的20%屬于肥胖； 低于標準體重的10%屬于偏瘦，低于標準體重的20%屬于消瘦。 (3)根據勞動強度確定每日每公斤體重所需要的熱量，見表： 表2-6-1不同體力勞動的熱量需求( kcal/kg) 勞動強度 舉例 消瘦 正常 肥胖 臥床休息 住院患者 20- 25 1520 15 輕體力 辦公室 35 30 20 25 中體力 學生 40 35 30 重體力 搬運工 45-50 40 35(4)計算每日的總熱量：每日總熱量=標準體重每日每公斤需要的熱量。 (5)算出三大營養物質所需的克數： 碳水化合物：每日總熱量(50%60%)4 蛋白質=每日總熱量（15 010一20%）4 脂肪：每日總熱量（20%25%）9 (6)對三大物質進行合理分配：按照早餐1/3、午餐1/3、晚餐1/3分配。或者按照早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5分配。 2食物交換法是將食物按照來源、性質分成六類，同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相近，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。 食品交換法將食物分成六大類：主食類、蔬菜類、水果類、魚肉類（含豆制品）、乳類（含豆奶）和油脂類。按每個食物交換份可產生90千卡的熱量，列出各類食物的單位數；計算出患者每天所需的總熱量以后，確定六大食物交換份的基本框架；根據分配原則，靈活制定食譜。注意一些特殊情況，進行適當調整。 3食物的組成和分配食物中的碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配： 碳水化合物占總熱量的50%一600/0，是人體能量的主要來源。蛋白質含量占總熱量的15% 20%，成人每天每公斤理想體重0.81.2 g，孕婦、乳母、營養不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.52.0 g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至0.8 g，血尿素氮升高者應限制在0.6 g，蛋白質應至少有1/3來自動物蛋白。脂肪含量占總熱量的25% 30%。 (糖尿病飲食注意事項 r (1)控制總熱量：控制飲食的關鍵是控制總熱量。棠襲謇鬟飲食控制而出現饑狐感時，可食用含纖維素豐富的低碳z 7的食物，如西紅柿、黃瓜、麥麩餅等，增加飽腹感。在保持總熱量不變的原則下，凡增加一種食物時，應減去另一種食物，以保證飲食平衡。水不產生熱量，所以糖尿病患者不必控制飲水，特別是老年一人，由于口渴中樞不敏感，即使體內缺水有時也不感到口渴。而體 內在缺水的狀態下，會使血糖升高，甚至增加腦血栓的危險，因此， 應鼓勵患者定時定量飲水。 (2)碳水化合物的攝人：糖尿病飲食仍以碳水化合物為主，但 應嚴格限制各種甜食：包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、各種含 糖飲料等；尤其不能吃含糖量高的干果類（如棗、葡萄干、山楂片、 柿子餅等）和水果（山楂、柿子）等，但可適當進食一些含糖量低的水 果。主食要注意粗細糧搭配，提倡食用粗制米、面和一定量雜糧。 (3)蛋白質是維持生命和組成身體結構的重要物質基礎，主 要存在于瘦肉、魚蝦、雞蛋、乳類和豆制品中。應吃含蛋白質豐富 的食物，如魚、蝦、豆制品等以滿足身體的需要，蛋白質中應至少有1/3來自動物蛋白。 (4)減少脂肪的攝人，尤其是動物脂肪，如動物皮、肥肉等。 超體重者，忌食油炸、油煎食物。少食動物內臟、蟹黃、蝦仁、魚子 等含膽固醇高的食物。每日的膽固醇攝入量應300 mg，1個雞 蛋的膽固醇含量是200 mg，所以，1個雞蛋就能滿足人體每天對膽 固醇的需要。炒菜宜用植物油，因植物油中含有較多的不飽和脂 肪酸，比動物脂肪要好。但是，也含有較多的脂肪和蛋白質，攝人 過多，會產生很高的熱量，不利于血糖控制。烹調時，盡可能采取 蒸、煮、燉、涼拌等方法，避免炒、煸、油炸等方法，減少油脂的攝人。 另外，用脫脂奶或低脂奶代替全脂奶。 (5)多食含纖維素高的食物，包括豆類、蔬菜、粗谷物、含糖分J低的水果等。白菜、青菜、苦瓜等含糖量低，應該多吃；南瓜含糖量略低，可以代替主食適量食用，但是作為蔬菜就應從每日的總熱量中扣除其產生的熱量。 (6)限制食鹽的攝人，每天食鹽6 g。高血壓患者，應控制在 2 kg，應及時查找原因，調整飲食方案。 6手術期間患者的飲食術后在患者能承受的情況下盡早恢復飲食。給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食。對于食欲差、不能滿足術后恢復需要者，應靜脈補充糖、蛋白質、脂肪、維生素等，必要時可采用胃腸外營養。同時，保證每天的碳水化合物在150 g以上。 二、護理缺陷問題 1碳水化合物攝入的注意事項指導不全面。 2吃水果的注意事項指導不全面。 3蛋白質攝入的注意事項指導不當。 4指導攝入含纖維素的食物不詳細。 5糖尿病患者有關飲酒的注意事項指導不全面。 三、護理質量改進措施 1蔬菜中的土豆、山藥、南瓜等含有較高的熱量，要從碳水化合物中扣除。并注意糖尿病食品、無糖食品、木糖醇月餅等仍然含有較高的熱量，也要注意控制。蜂蜜、蜂膠不但不降血糖，而且還產生熱量，特別是蜂蜜產生的熱量是相同重量白糖產生熱量的2倍，要嚴格控制。為了提高糖尿病患者的生活質量，當糖尿病患者需要甜味的口感時，可使用甜菊苷等甜味劑。 2對于血糖控制較好者，可在兩餐間或睡前加食含果糖或蔗 糖的水果，盡量選擇以蔬菜類的西紅柿、黃瓜代替水果，吃含糖量 低的水果如西瓜、柚子、蘋果、橘子等。最好不吃香蕉、山楂、柿子、 紅棗等含糖量極高的水果。每日所攝取的水果產生的熱量，應從 每日總熱量的碳水化合物中扣除。 3蛋白質必不可少，但是攝入過多也會導致血糖升高、脂肪增 多，甚至加重腎臟負擔。一般動物蛋白和植物蛋白所占的比例各 占一半。應當選擇優質蛋白，優質蛋白主要存在于動物蛋白中，不 能以植物蛋白為主，更不能以豆類代替主食。特別是腎功能不良 的患者，必須減少蛋白質的攝入，尤其要限制豆制品的攝入，以免加重對腎臟的損害。 4膳食纖維是一種不被人體吸收的多肽類物質，是一種植物 性纖維成分，但不產生熱量。主要從粗糧、蔬菜、菌藻類中攝取。 食物中纖維素含量高可加速食物通過腸道，從而減少和延緩糖類 食物在腸道的吸收，使餐后血糖下降；同時可增加腸蠕動，有利于 大便通暢；纖維素體積大，進食后使人有飽腹感，有利于控制體重； 食物纖維尚有一定的降低膽固醇及低密度脂蛋白的作用，故對糖 尿病心血管并發癥也有一定的預防作用。每天飲食中食用纖維含 量40 60 g為宜。飲食中纖維素過多，可影響胃腸道的吸收功 能，增加胃腸道的負擔。正確的飲食原則是粗細糧搭配，葷素食搭 配，才能達到營養均衡o l者應 5酒是一種高熱量飲料，對人體健康弊多利少，糖尿病患者應 當限制飲酒。但是，為了提高糖尿病患者的生活質量，在空腹血糖 7.0 mmol/L時，可以適量飲酒，要注意避免飲用烈性酒。乙醇 產生的熱量要從主食中扣除，并注意不能空腹飲酒，特別是使用胰 島素的患者，飲酒后一定要吃主食，避免酒精與胰島素發生協同作 用，產生低血糖反應。25 ml白酒=350 ml啤酒=100 ml紅酒=25g主食。其意是如果患者飲350 ml啤酒或100 ml紅酒,就要少食主 食如饅頭等半兩(25 g)。第七章 神經系統相關疾病 護理質量控制第一節腦出血患者的護理 一、護理質量標準 1急性期應絕對臥床休息，床頭可抬高15030。，頭部放置冰 袋；保持病室安靜，限制探視陪伴人員。 2保持呼吸道通暢，預防肺部并發癥，頭偏向側。 3密切觀察病情：觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的變化，直到病情穩定為止。 4控制好iso160/90 10的關鍵，血壓不宜過高或過低，一般主張維持在l5016090100 mmHg為宜。 5每4小時測體溫1次，如體溫超過38，考慮中樞性或感染性高熱，可根據醫囑采取物理降溫。 6根據醫囑給予脫水劑，注意水、電解質和酸堿平衡及心、腎功能，準確記錄出入量。 7發病24小時后不能經口進食者給予鼻飼流質飲食，并做好口腔護理。觀察胃液、大便的顏色及量，發現應激性潰瘍及時處理。保持大便通暢，防止便秘和用力排便。 8做好皮膚護理，按時翻身、叩背，預防壓瘡及肺部感染。 二、護理缺陷問題 1抬高床頭容易被忽視，體溫正常時絕大多數頭部未放冰袋。 2病區環境嘈雜，容易導致患者情緒不穩定。 3呼吸道清理不暢，患者有窒息的危險。 4生龠體征觀察不細致，未發現病情變化。 5中樞性高熱應用解熱鎮痛劑效果不明顯。 6飲食指導不到位，導致患者出現便秘。 7皮膚護理不到位，患者出現壓瘡。 三、護理質量改進措施 1床頭可抬高150一30a，頭部放置冰袋，減輕腦水腫，降低顱 內壓。 2保持病室安靜，限制探視陪伴人員，保持情緒穩定，減少各 種刺激，避免引起血壓升高的任何因素；減少不必要的搬動，以免 加重出血。 3保持呼吸道通暢，預防肺部并發癥，頭偏向一側。隨時吸出 口、鼻腔分泌物或嘔吐物，舌后墜者置通氣道。適當吸氧，必要時 氣管插管或切開。 4如昏迷加深，說明病情加重；如出現一側瞳孔散大，血壓升 高，呼吸、脈搏變慢，一側肢體癱瘓，提示腦疝發生；如呼吸由深而 慢變為快而不規則或呈雙吸氣、嘆息樣、潮式呼吸，提示呼吸中樞 受到嚴重損壞。 5中樞性高熱主要是由于丘腦下部散熱中樞受損所致，表現 為體溫迅速上升，出現39400C以上的高熱，軀干溫度高而肢體 溫度次之，解熱鎮痛劑無效，物理降溫治療有效。可采取溫水或乙 醇擦浴，頭部和腋下、腹股溝等大動脈處放置冰袋。 6患者用力排便可導致顱內壓升高，有誘發再出血、甚至腦疝 的危險。臥床期間應經常為患者變換體位，按摩腹部促進腸蠕動 飲食以清淡為宜，低鹽低脂，多食水果、蔬菜、含纖維多的食物，少 量多餐，勿食辛辣及刺激性食物，防止便秘；必要時可給予緩瀉劑 口服或納肛，禁忌大劑量灌腸。 7護士應加強腦出血患者的皮膚護理，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。對大小便失禁者，及時更換尿布，保持床鋪清潔干燥。小便潴留者，留置導尿管，保持會陰部清潔干燥，按時膀胱沖洗，預防泌尿系感染。第三節癲癇發作時患者的護理