輸血不良反應1、 過敏性反應或類過敏反應 定義：過敏性反應實際上包括單純蕁麻疹、血管神經性水腫和更嚴重的呼吸障礙、休克等臨床表現。原因：多半是由血漿蛋白過敏所致,包括多次輸血刺激受血者產生抗IgA的抗體,當再次輸血可引起嚴重反應；或由于IgE抗體特異性所致的過敏體質；或被動獲得性抗體；免疫球蛋白聚體所致；或低丙種球蛋白血癥患者易發生類過敏反應以及對輸注器械過敏所致。 1.臨床特點 （1）.癥狀和體征：輕度：瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫和關節痛。重度：支氣管痙攣、發紺、呼吸困難、肺部哮鳴音、低血壓、休克、喉頭水腫直至窒息。有些患者易伴發發熱、寒戰、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。 （2）.常有過敏史。 （3）.外周血中白細胞輕度增高，嗜酸性粒細胞絕對值可增高。 2.治療 （1）輕度：一般主張可不停止輸血，但應嚴格觀察。可應用抗組織胺藥物，如口服苯海拉明等，或肌注鹽酸異丙嗪25mg，或地塞米松5mg加入補液中靜脈滴注，或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。 （2）重度：立即停止輸血；保持呼吸道暢通，有喉頭水腫危及生命時，應作氣管插管或氣管切開；保持靜脈輸液暢通，立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5ml；應用氫化考的松100200mg或地塞米松515mg，靜滴或靜注；如出現休克，可用升壓藥間羥胺(阿拉明)20mg（可同時加用多巴胺2040mg）溶于5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴。必要時行心肺功能監護。 3.預防 （1）既往有輸血過敏史者輸血前半小時口服抗組織胺藥，或使用類固醇類藥（氫化考的松等）。 （2）不輸用有過敏史的獻血者血液。 （3）對有抗IgA或限定特異性抗IgA的患者需輸血時，可輸注洗滌紅細胞、冰凍紅細胞，或使用缺乏IgA的供血者血液或血漿。二、發熱反應 定義：輸血后發熱反應是由于多種微量物質,尤其是細菌性致熱源所致。另外,還可能由于受血者產生了抗白細胞抗體或（和）抗血小板抗體或（和）抗血漿蛋白抗體,當再次接受輸血時可發生發熱反應。也可以是輕度溶血性或細菌性輸血反應所致。（一） . 臨床特點1常見于多次輸血者或經產婦，并有反復發熱史。2輸血中或輸血后2小時內體溫升高1以上，伴有寒戰、出汗、惡心嘔吐、皮膚潮紅、心悸、頭痛。3外周血白細胞數可輕度升高，部分患者血清中可檢出抗白細胞抗體。（二）治療1停止輸血，保持靜脈輸液暢通。2為尋找致病環節，須保留輸血前后血樣和輸血器具等，隨時送檢。3對寒戰期患者：注意保暖；給予異丙嗪25mg肌注或氫化考的松100mg靜滴。對發熱期患者：物理降溫；給予阿斯匹林0.3g或安乃近0.5g口服或肌注，也可適量給予鎮靜劑安定5mg口服。4很多情況下常伴有過敏反應或類過敏反應，可應用腎上腺皮質激素，如地塞米松2.55mg或氫化考的松50100mg，靜滴或靜注。5嚴密觀察患者生命體征，每1530分鐘測體溫、血壓一次。（三）預防 1血液制品及采輸血器具應保證無致熱原物質，采血與輸血應嚴格無菌操作。2對反復發生發熱性輸血反應者采取預防措施，如預服退熱劑等。3對懷疑或診斷有白細胞抗體者，可選用去白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸注。三、溶血反應 溶血反應是指輸血后發生紅細胞破壞，以ABO血型不合最多見，且反應嚴重，而Rh等血型引起的溶血反應則較輕。發病機制主要是由于抗原抗體復合物觸發由免疫介導的一系列病理生理過程, 即神經內分泌系統,補體系統和血液凝固系統,導致休克、彌散性血管內凝血和急性腎功能衰竭.（一）臨床特點1起病緩急與血型及輸血量有關。ABO血型不合，輸入50ml以下即可出現癥狀，輸入200ml以上可發生嚴重溶血反應，甚至導致死亡。Rh血型不合引起的反應多出現在輸血后12小時，隨著抗體效價升高亦可發生血管內、外溶血。2輕度溶血可出現發熱、茶色尿或輕度黃疸，血紅蛋白稍下降。 重度溶血 則可出現寒戰、發熱、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困難、心律加快、血壓下降、醬油色樣尿，甚至發生腎功能衰竭，少尿、無尿。3休克：表現為煩燥不安、面色蒼白、大汗、皮膚潮冷、脈搏細弱和血壓下降。 4彌散性血管內凝血（DIC）：患者可發生廣泛滲血及凝血障礙、皮膚淤斑、傷口出血，可進一步引起DIC。全麻時患者發生傷口滲血、出血不止和血壓下降是發生溶血的重要表現。（二）診斷1根據癥狀判斷：腰背疼痛、臉色潮紅、寒戰發熱、尿呈醬油色等，手術麻醉中發生原因不明的血壓下降，傷口過度滲血。遲發型溶血多有輸血史或妊娠史，輸血后發生無其他原因的發熱、貧血和黃疸。2立即取血分離血漿，觀察血漿顏色呈粉紅色，并作游離血紅蛋白測定。3檢測反應后第一次尿（尿呈濃茶或醬油色可能是初次見到的體征），作尿血紅蛋白測定，并化驗尿常規。4核對配血試管的血標本，患者的血標本和血袋上的標簽是否同型。 5復查血型：患者輸血前后的血標本、血袋和配血試管的血均須作ABO和Rh血型鑒定，觀察有無血型錯誤或不相符合。6重作交叉配血試驗，包括鹽水介質、酶介質和間接抗人球蛋白試驗：分別用患者輸血前后的血清、紅細胞與獻血者紅細胞、血清作交叉配血試驗。若發現患者血清中有某種不相合的抗體，應測定其效價。輸血后10天左右再抽取患者血清測定抗體效價。取輸血后患者紅細胞作直接抗人球蛋白試驗，在溶血反應發生時往往為陽性。7輸血后6小時左右檢查患者血清膽紅素、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白、高鐵血紅白蛋白、尿含鐵血黃素。此外外周血中可發生血紅蛋白下降、網織紅細胞增多、白細胞總數及中性粒細胞增多，伴核左移。8檢查有無非血型不合的溶血原因。如果輸血后幾小時內檢查患者血漿無溶血，或直接抗人球蛋白試驗陰性，則可排除由血型不合引起的溶血反應。（三）治療1立即終止輸血，核對血型，并重做交叉配血試驗（包括鹽水、酶介質和間接抗人球蛋白試驗）。20.1%腎上腺素0.51.0ml皮下注射，或加入5%葡萄糖注射液1020ml靜注。3地塞米松1020mg或氫化考的松200300mg靜滴。4堿化尿液可選用5%碳酸氫鈉125250ml靜滴，612小時后可重復應用。5根據尿量、尿色，補液可選用生理鹽水或(和)葡萄糖鹽水，及低分子右旋糖酐500ml靜滴。6輸入相配合的新鮮同型血200400ml（如為ABO溶血，應使用O型洗滌紅細胞），或冷沉淀510u/kg，或凝血酶原復合物，或單采血小板。7維持血壓，如出現休克，可選用阿拉明20mg或和多巴胺2040mg，靜滴。8合并DIC的患者，應用肝素治療：4000u小時（每毫克等于125u）靜滴，以后1500u小時維持624小時。9為防止腎衰，應記錄尿量，維持尿量100ml小時，可適當給予20%甘露醇100250ml靜滴或呋塞咪(速尿)4080mg靜注。經上述處理仍然少尿或無尿者，可行血液透析。10嚴重病例應盡早進行換血治療。11其它：四肢厥冷時要保暖，發熱時行物理降溫（使用冰袋，切忌用酒精擦浴），呼吸困難或肺氣腫時應保持呼吸道通暢，可給氧吸入。（四）預防1對血液制品的標簽、配血管標簽和患者的血標本、試管標簽應仔細正確地書寫，嚴防任何差錯。2發血前仔細核對血液制品血型和患者姓名。3.認真仔細地鑒定患者和獻血員的ABO及Rh血型，作交叉配血試驗。4.盡可能對患者和獻血員作不規則抗體篩檢，尤其是對經產婦和有輸血史者。四、細菌污染的輸血反應 細菌污染性輸血反應最常見的是由大腸桿菌,綠膿桿菌,變形桿菌,類白喉桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 少數為革蘭氏陽性桿菌等所致。原因是：貯血袋,采血器具和輸血器具消毒滅菌不嚴或破損；獻血員采血部位及受血者輸血部位的不潔和感染病灶；血液貯存過久及血液存放冷藏柜溫度上升導致血液制品變質。（一）臨床特點 輕者以發熱為主；重者在輸注少量血液制品后立即發生劇烈寒戰、高熱、頭脹、面色潮紅、皮膚粘膜充血、煩燥不安、大汗、呼吸困難、干咳、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血壓下降、脈細弱，嚴重可發生休克、DIC和急性腎衰而死亡。亦可發生血紅蛋白尿和肺部并發癥。一般情況以高熱、休克和皮膚充血為最常見特征。休克時皮膚潮紅干燥。在全麻下作手術的患者可能只有血壓下降或創面滲血的表現，而無寒戰與發熱（二）診斷1血袋中血漿混濁有膜狀物、絮狀物，出現氣泡、溶血、紅細胞變紫紅色和有凝塊時，提示可能有細菌污染。2取血袋剩血作涂片檢查，如鏡檢見細菌則證明污染。3對血袋剩血、患者輸血后的血樣及輸血時所用補液作細菌培養。4外周血白細胞總數和中性分葉核粒細胞可增多。（三）治療1立即停止輸血，保持靜脈輸液暢通。2抗休克、防治DIC和腎衰（方法同前述）。 3抗感染：使用廣譜抗生素及幾種抗生素聯合應用。要做到早期使用、足量，對腎有毒性藥物應慎用。待血培養結果出來后，改用對該細菌敏感的抗生素。（四）預防1嚴格進行采血與輸血器具的消毒。2血袋在使用前應嚴格檢查有無破損，仔細觀察抗凝液的澄明度。3采用密閉系統采血與輸血。4對于不能確保無菌的血液制品（如洗滌紅細胞等），應于采血后6小時內輸完。血液制品應存放在規定溫度的冰箱內（全血、紅細胞等存放在4，血漿制品存放在-30）。血小板制劑應在22保存，應特別警惕細菌污染的危險性。5血液制品從冰箱中取出后應立即輸注，且應在4小時內輸完，不得在室溫久置。6血液制品發出前應仔細進行肉眼觀察，如顏色、氣泡、澄明度、溶血和凝塊等情況，發現異常應停止發出，并作細菌學鑒定。如血袋有破損或封口有問題，血液亦不得發出。五、循環負荷過重 大量快速的輸注血液制品極易造成循環負荷過重，重則死亡。最常見于:老年人伴有心肺功能不全、慢性嚴重貧血或低蛋白血癥等。（一）臨床特點： 輸血中或輸血后1小時內突然心率加快、心音減弱、呼吸急促、胸悶、端坐呼吸，頭脹痛。亦常有極度恐懼、煩燥不安、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏細弱、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，肺部聽診先有哮鳴音，后有濕鑼音，頸靜脈怒張，X線顯示肺水腫影像。少數患者可合并心律紊亂，嚴重者短時間內死亡。（二）治療：1.立即停止輸血（輸液）。2.取端坐位，雙下肢下垂于床沿下，四肢用毛毯圍著保暖。3.氧氣吸入（濕化瓶內置50%酒精溶液）。4.使用鎮靜藥嗎啡10mg皮下注射或哌替啶(度冷丁)50mg肌肉注射。若有昏迷、休克和嚴重肺及支氣管疾病者禁用。5.快速利尿：呋塞咪(速尿)2040mg或依他尼酸(利尿酸鈉)2550mg靜脈給予，但如有休克應慎用。6.平喘藥氨茶堿0.25g或二羥丙茶堿(喘定)0.250.5g加入50%葡萄糖液或生理鹽水2040ml稀釋后緩慢靜注。7.強心藥：毒毛花甙 0.25mg或毛花苷C(西地蘭) 0.20.4mg加入25%葡萄糖或生理鹽水2040ml稀釋后緩慢靜注。注射時應觀察患者的心率和心律。8.血管擴張劑：硝酸甘油0.6mg舌下含服，每5分鐘1次，共6次。嚴重病例可靜滴酚妥拉明5mg，在用藥時密切觀察血壓情況，對發作同時伴有高血壓者尤其適用。如血壓下降，應立即停用。9.腎上腺皮質激素應用：靜脈注射地塞米松1020mg降低周圍血管張力，減少回心血量和解除支氣管痙攣。10.其它：若無快速利尿劑、無擴張血管藥治療的情況下，可考慮靜脈穿刺或切開放血（300500ml），以減少過多的血容量。(三)預防：1.根據患者的心肺功能情況及血容量確定輸血量。2.選用濃縮紅細胞。3.宜多次、小量，緩慢輸血。4.對有心力衰竭貧血患者必須輸血時，可用小量換血法，即單抽患者血漿，而輸入相同量的濃縮紅細胞。5.必要時取半坐位輸血。6.注意對患者保暖，使周圍血管擴張，防止心臟負荷過重。7.必要時用利尿劑和強心劑。8.有專人負責掌握并記錄輸血輸液量及排尿量，注意出入量平衡。六、枸櫞酸鹽中毒 全血及血液成分制品均采用ACD作為抗凝劑，故大量輸血或換血時血漿中枸櫞酸鹽可達到1克升。（一）臨床特點1受血者發生不由自主的肌肉震顫、手足抽搐、低血壓，嬰兒換血時更易發生。重者可出現嚴重心律失常，心電圖示S-T段延長，T波或P波低平，嚴重者出現房早、室早及心室顫動。2血鈣降低，嚴重者可有SGPT升高，白、球比例倒置，血鉀升高。，而引起拘櫞酸鹽中毒。（二）治療 對枸櫞酸鹽中毒，可注射鈣劑治療，即輸注ACD抗凝血1000毫升，從另一靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10毫升。但當輸血速度不超過每10分鐘500毫升血，身體常可耐受而不必補鈣。 值得一提的是，在用鈣劑治療時，應嚴密觀察血漿鈣離子濃度和心電圖變化，倘若鈣劑過量，可發生高血鈣癥，同樣會造成受血者死亡。（三）預防 嬰兒、肝功能欠佳手術的患者輸血更易發生中毒，可以采取以下措施以減輕危險性：1使用紅細胞懸液，少用全血。2避免使用低溫血和庫存期過長的血。3大量輸血時可預防性使用鈣劑，但須注意鈣劑過量可致心跳停止。七、氨血癥與電解質、酸堿平衡失調 庫存血中的血鉀和血氨隨著血液保存時間的延長而增高，又由于乳酸生成及保存液中含有枸櫞酸鹽，隨著貯存時間的延長，血中PH值可有所變化。（一）臨床特點1.氨血癥：患者可有精神紊亂、昏睡、昏迷體征，可出現撲翼樣震顫、肌張力增高、鍵反射亢進，典型的腦電圖改變。2.高血鉀癥：患者可出現軟弱無力，重則肌肉癱瘓和呼吸肌癱瘓，心房或心室顫動，甚至心室停搏而死亡。心電圖表現為T波高尖、P波低寬、ST段下降、QRS波異常。3.酸堿平衡失調：大量輸血患者常有一時性代謝性酸中毒，倘若肝功能良好及組織灌流佳，其酸中毒可迅速得到糾正。另一方面在輸血后幾小時，大量枸櫞酸鹽代謝后生成碳酸氫鈉，可致代謝性堿中毒，故對大量輸血患者，須慎用堿性藥物。（二）治療1氨血癥：積極消除誘因，停止輸血。無蛋白飲食，不能進食者給予鼻飼。 保持大便暢通，如生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼25%硫酸鎂3060ml導瀉。口服新霉素24g/日，也可用滅滴靈0.2g每日4次。 谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol）每次劑量4支，加入葡萄糖中靜滴，每日12次。輸庫存血引起的氨血癥往往同時合并有高血鉀可能，故不能應用谷氨酸鉀。其它：糾正水、電解質和酸堿平衡失調，每日輸液總量不能超過2500ml；保護腦細胞功能和防止腦水腫，可用冰帽。疑有顱內壓增高，可用脫水劑25-50%葡萄糖或甘露醇；保持呼吸道暢通，深昏迷者行氣管切開；防治出血及休克：出血傾向可靜脈滴注VitK1，合并有DIC者可用肝素；休克時可選用多巴胺2040mg稀釋后靜滴。2高血鉀癥：停止貯存血的輸注。5%碳酸氫鈉100250ml靜脈快速滴入。10%葡萄糖500ml按34g葡萄糖用1u胰島素比例加入普通胰島素，充分混勻后靜滴。 10%葡萄糖酸鈣加入2530%葡萄糖40ml緩慢注入，宜在心電圖監視下進行，時間至少15分鐘。聚苯乙烯磺酸鈉離子交換樹脂（環鈉樹脂）2550g加入溫水或25%山梨醇溶液100200ml保留灌腸，時間1/21小時，每日23次。腹膜透析或血液透析。3酸堿平衡失調： 一過性代謝性酸中毒，一般機體均能代償，可密切觀察，切忌用堿性藥物。相反代謝性堿中毒在輕度及中度時，也不需特殊處理，只需給予足量的生理鹽水靜脈滴入，即可使腎排出碳酸氫鹽而得以糾正。重癥患者除給予生理鹽水外，可給予氯化胺12g，每日3次口服，必要時可按每公斤體重用2%氯化胺1ml可降低二氧化碳結合力約0.45mmol/L（1容積）計算得出給予氯化胺量，首次給予1/2 以5%葡萄糖溶液稀釋成0.9%（等滲液），分2次靜滴。滴注氯化胺可致低鉀、低鈉，過量可引起酸中毒，使用時需密切觀察。對肝硬化、心衰以及合并呼酸者禁用，可選用鹽酸精氨酸1020g加入葡萄糖液中，每日靜滴一次。八、肺微栓塞 血液貯存一段時間（大約為一周）后，白細胞、血小板和纖維蛋白可形成微聚物，它能通過孔徑170um的標準輸血濾器。微聚物輸入機體后，可散布到全身微血管，造成栓塞現象。微聚物循環到肺，可導致肺功能不全，損害運氧能力。實施心臟等體外循環手術時，微聚物直接到腦，導致腦栓塞發生。（一）臨床特點1.臨床癥狀取決于肺栓塞的范圍和發作的急緩程度，如小栓塞，癥狀可輕微或不明顯，僅有心率加快，胸悶氣促，時有低熱；稍大栓塞則有呼吸困難、嗆咳、劇烈胸痛、咯血、煩燥，體檢可出現紫紺、頸靜脈怒張、兩肺哮鳴音，心率加快呈奔S律，P2A2等。 2.X線檢查：小的多發性栓塞僅見支氣管肺炎樣彌漫性浸潤陰影。稍大肺動脈栓塞則有肺內鍥型陰影，尖端指向肺門，底部與胸膜相連，伴有胸腔積液。3.心電圖檢查：大栓塞時有肺型P波，微小栓塞則無明顯改變。（二）治療1一般治療：輕者臥床休息，吸氧或輔助呼吸，鎮靜止痛，有休克者應抗休克，維持收縮壓1213KPa（90100mmHg）。心衰者應給予毛花苷C(西地蘭)或毒毛花甙，也可緩慢靜注阿托品0.5mg，每日12次，以降低迷走神經緊張度，防止肺血管及冠狀動脈反射性痙攣。2抗凝血及溶血栓治療： 輕者口服阿斯匹林0.3mg tid，重者用肝素12500u靜注，然后每4小時靜滴補充4000u。保持下次注射前半小時的試管法凝血時間為正常對照的2倍，應用78日，病情穩定后減少劑量或改抗凝片口服。也行溶栓治療：鏈激酶，首劑20005000u緩慢靜注，如無過敏反應則以每小時10萬u靜滴，維持15天，或尿激酶25000u緩慢靜注繼以每小時20萬u靜注，共24小時。（三）預防1采用微孔濾器（2040um孔篩）。2選用保存期較短的血液，最好在7天以內。3可選用去除白細胞紅細胞懸液與洗滌紅細胞。4不應在輸血同時輸注林格氏液和靜脈推注葡萄糖酸鈣。九、輸血后紫癜 輸血后紫癜較罕見，多見于婦女，尤其是有妊娠史的婦女或有輸血史患者，主要是由于受血者存在血小板特異性抗體，與獻血者血小板上相應抗原起反應，形成抗原抗體復合物，這種復合物附著到受血者血小板上,而被吞噬破壞。（一）臨床特點1有妊娠史或輸血史，多見于輸血后510天發病，起病急，出血可連續23天，大多在12周后恢復，2個月內血小板恢復正常，多為自限性疾病。2癥狀及體征：全身皮膚粘膜有出血點、瘀點瘀斑，血尿，便血和嘔血，甚至休克。 3外周血血小板低于10X109L，骨髓示巨核細胞數正常或增多，無血小板生成障礙。（二）治療1血漿置換治療效果較為滿意。2不能進行血漿置換治療，可選用腎上腺皮質激素治療，具體劑量：大劑量和短療程靜脈注射琥鉑酸鈉甲基強的松龍12g/天，連續36天；或選用靜脈大劑量氫化考的松400600mg，甚至可達每46小時500mg。（三）預防 患者需再需輸血時，應盡量給予血小板血型相配合的洗滌紅細胞。十、含鐵血黃素癥 正常情況下,1升血液中約含500mg鐵，而每天人體排泄鐵約1mg。倘若給無出血的患者大量輸血，加上長期輸血患者合并溶血，鐵就會不斷在積存于實質細胞中，引起廣泛的組織損害，影響心、肝和內分泌功能。（一）臨床特點 類似于特發性血紅素沉著癥，鐵沉積的靶器官是肝、心、皮膚和內分泌腺。表現為肝功能損傷，重則肝硬化和肝功能衰竭，可發生性腺機能減退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮膚色素沉著。（二）治療1對這種并發癥最有效的控制方法，是對慢性貧血患者盡可能減少輸血次數。2確診患者可用去鐵胺（DFA）500mg連續35天，皮下注射。3同時可應用維生素C1.02.0g加入補液，靜脈滴注。十一、出血傾向 主要原因是：患者在大出血時損失大量血小板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子又在止血過程中被消耗。保存血中的血小板和不穩定凝血因子已部分或全部破壞，大量枸櫞酸鈉輸入引起凝血時間延長。靜脈補充晶體使機體一部分凝血因子被稀釋。（一）臨床特點 患者創面（切口）處出血，皮膚有出血點、瘀點瘀斑。患者在麻醉狀態下發生原因不明的創面滲血、出血。（二）防治 1為預防大量輸血可能引起的凝血異常，一般每輸35單位庫存血需輸1單位保存5天以內的較近期的血液。 2根據凝血因子缺乏情況，給予輸注新鮮冰凍血漿15ml/kg，冷沉淀物510u/kg以及濃縮血小板、纖維蛋白原等。 3如已發生DIC，應先用肝素抑制血管內凝血，再輸近期血、新鮮冰凍血漿或凝血因