關節鏡下治療痛風性關節炎 宜昌市夷陵醫院骨科 周宏斌 定義 痛風 gout 是由于嘌呤代謝紊亂和 或 尿酸排泄障礙所致的一組臨床癥候群 臨床特點 以高尿酸血癥為主要特征 表現為關節的急慢性炎癥 痛風石形成和關節畸形 并可發生泌尿系結石及痛風性腎病 痛風性關節炎常成為首發癥狀 痛風的流行病學 過去 痛風多發于歐美等發達國家 發病率約1 近年 隨著經濟發展及飲食結構的調整 我國痛風的患病率直線上升 痛風病以中老年男性為主 已出現年輕化趨勢 可能與年齡 性別 種族 家族遺傳 環境及職業因素和一些疾病有關 肥胖 高血脂高血壓 無高尿酸血癥無痛風 高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關 血尿酸水平升高的原因 排出減少合成增加二者皆有 痛風病程分期 按照痛風的自然病程可分為 急性期間歇期慢性期 痛風性關節炎 急性關節炎是痛風最常見的 最初的臨床表現尿酸鈉沉積在關節滑膜 軟骨 骨 周圍軟組織 痛風關節炎的發病機制 尿酸鹽微結晶可趨化白細胞 吞噬后釋放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 導致細胞壞死 釋放出更多的炎性因子 引起關節軟骨溶解和軟組織損傷 急性發作 痛風急性發作誘因 飲酒過度疲勞創傷受涼藥物高嘌呤飲食手術 術后3 5天 放療 痛風性關節炎受累關節 跖趾關節膝足背腕踝指足跟肘 痛風性關節炎臨床特點 急 快 重 單一 非對稱第一跖趾關節多見 數日可自行緩解反復發作 間期正常 痛風間歇發作期 痛風發作間歇期 僅表現為血尿酸濃度增高 無明顯臨床癥狀 此期如能有效控制血尿酸濃度 可減少和預防急性痛風發作 間歇期長短差異很大 隨著病情的進展間歇期逐漸縮短 慢性痛風石病變期 痛風石形成 最常見關節內及其附近 如軟骨 粘液囊及皮下組織處 典型部位是耳輪 也常見拇跖 指腕 膝肘等處 痛風石多在起病10年后出現 是病程進入慢性的標志 痛風臨床表現 實驗室檢查 血 尿酸 相關血脂 血糖尿 尿酸 PH值關節液 鑒別晶體 炎性組織學檢查 尿酸鹽結晶X線 骨質破壞 治療目的 1 迅速有效地控制痛風急性發作2 預防急性關節炎復發 預防痛風石的沉積 保護腎功能 預防心血管疾病及腦血管疾病的發病 3 糾正高尿酸血癥 阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解 逆轉和治愈痛風4 治療其他伴發的相關疾病 一般治療 低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷 受涼 勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療 不同食物嘌呤的含量 根據食物中嘌呤含量的多少 將食物分為以下四類 無嘌呤食物低嘌呤食物 每100g嘌呤含量 75mg中嘌呤食物 每100g嘌呤含量75 150mg 高嘌呤食物 每100g嘌呤含量150 1000mg 食物中嘌呤的含量規律為 內臟 肉 魚 干豆 堅果 葉菜 谷類 淀粉類 水果 嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米 精白面包 饅頭 面條 通心粉 蘇打餅干 玉米卷心菜 胡蘿卜 芹菜 黃瓜 茄子 甘藍 萵苣 南瓜 西葫蘆 西紅柿 蘿卜 山芋 土豆各種牛奶 奶酪 酸奶 各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水 茶 巧克力 咖啡 可可等各種油脂 果醬 泡菜 咸菜等嘌呤含量50 75mg蘑菇等菌菇類 花菜 蘆筍 菠菜 豌豆 四季豆 青豆 菜豆 麥片 雞肉 羊肉 白魚 花生 花生醬 豆類及制品 嘌呤含量75 150mg鯉魚 帶魚 鱈魚 鱔魚 大比目魚 鱸魚 梭魚 鯖魚 鰻魚 貝殼類水產熏火腿 豬肉 牛肉 鴨 鵝 鴿子 鵪鶉 扁豆 干豆類 黃豆 蠶豆等 嘌呤含量150 1000mg動物肝臟 腎臟 胰臟 腦 沙丁魚 鳳尾魚 魚子 蝦類 蟹黃 酵母 火鍋湯 雞湯 肉湯 肉餡 急性痛風性關節炎的藥物治療 按照痛風自然病程 分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇 非甾體抗炎藥 NSAIDs 秋水仙堿 colchicine 糖皮質激素 glucocorticoids 間歇發作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調整在開始降尿酸治療的同時 可預防性使用小劑量秋水仙堿0 5mg 一日1 2次或NSAIDs最小有效劑量 1個月 6個月 關節鏡檢術的應用 近年來 關節鏡因其具有創傷小 恢復快 不良反應少等特點 廣泛應用于診斷治療痛風性關節炎 操作注意事項 對形態異常處多點取材送病理檢查 將增生滑膜組織予以刨削及軟骨碎屑的清理 對軟骨 韌帶及半月板上的尿酸鹽結晶用花生米盡可能去除干凈 操作注意事項 對于軟骨表面牢固附著的結晶不求廣泛徹底清除 以免損傷軟骨 注意保護前 后交叉韌帶及半月板 術中所見 滑膜 軟骨 半月板 典型病例 男35歲右膝關節腫脹10天 血尿酸516 mol l 切除滑膜及晶體 切除滑膜及晶體 切除滑膜及晶體 術后處理 對膝關節予以彈力繃帶包扎患膝冰敷48小時術前術后均給予常規預防感染治療 術后處理 術后可行股四頭肌等張收縮鍛煉 直腿抬高訓練 踝泵訓練 術后三天下床活動 行膝關節CPM持續被動功能鍛煉 對癥內科用藥 秋水仙堿 NSAID 糖皮質激素等 控制癥狀迅速 但毒副作用大降尿酸藥物無抗炎鎮痛作用 且可能加重炎癥反應降尿酸及對癥用藥無法將痛風結石直接排除體外 普通開放手術創傷大 感染機會大 常規器械不易將痛風結石清除干凈 不能早期行功能鍛煉關節腔沖洗無法清除緊密附著的尿酸鹽結晶 切口小 手術創傷小手術時間短 感染機會小早期功能鍛煉 術后并發癥少關節功能恢復滿意住院時間減少 關節鏡下清理術之所以達到藥物治療及關節腔沖洗難以達到的效果 因為此方式迅速清除關節腔內尿酸鹽結晶 迅速改善關節內環境 緩解了高濃度尿酸鹽刺激下引起的炎癥反應 恢復了關節軟骨的光潔度及正常代謝過程 討論 痛風關節炎關節鏡下手術滑膜的處理 痛風結石在軟骨附著如何清除且不損傷軟骨面 討論 術后是否行關節腔沖洗以及沖洗液的配制 術后行關節功能鍛煉的時間及強度 謝謝 歡迎討論 后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經營 網絡軟件設計 圖文設計制作 發布廣告等公司秉著以優質的服務對待每一位客戶 做到讓客戶滿意 致力于數據挖掘 合同簡歷 論文寫作 PPT設計 計劃書 策劃案 學習課件 各