病例一 女性 68歲 與人爭吵時突發劇烈頭痛 語言不清4h入院檢查 左側偏癱 Bp 180mmHg 110mmHg 右顳葉類圓形高密度影 周圍有低密度水腫帶 右側腦室受壓變窄 中線結構向左移位 病例一 病例一 影像診斷 右側顳葉急性期腦出血 病例一 診斷要點 腦出血是指腦實質內的出血 按病因分為外傷性和非外傷性兩類 后者多為腦內的血管病變 壞死 破裂而引起的出血 如高血壓 動脈瘤 血管畸形 血液病和腦腫瘤等 以高血壓性腦出血最為常見 高血壓性腦出血多有高血壓病史 常在情緒激動或過度體力活動時發病 起病急驟 多為突然發病 常有劇烈頭痛 頻繁嘔吐 血壓升高 語言不清等 病情發展迅速 很快就出現偏癱 失語及不同程度的意識障礙 甚至昏迷 病例一 4 CT平掃1 血腫及周圍腦實質密度依病期不同表現各異 1 新鮮血腫表現為腦內邊界清楚的高密度區 血腫周圍常有一低密度壞死水腫帶 2 發病后3 7天 高密度血腫邊緣模糊變淡 溶解與吸收逐漸向中心擴展 周圍低密度環影增寬 高密度灶向心性縮小 血腫CT值下降 1個月以后形成等密度或低密度灶 3 2個月后 血腫完全吸收液化形成囊腔 2 血腫及周圍水腫引起占位效應 3 急性期腦出血可破入腦室或蛛網膜下隙 急性期腦出血右側基底節腎形高密度血腫 密度均勻 邊界清晰 周圍有輕度低密度水腫帶圍繞 右側腦室受壓變小 中線結構向左移位 另見雙側蒼白球鈣化 腦出血吸收期A 左頂葉不規則形高密度血腫 周圍有低密度水腫帶 腦溝消失 B 12天后CT復查 高密度灶向心性縮小 密度降低 邊緣變模糊 周邊低密度區增寬 腦出血囊變期右側基底節腎形腦脊液樣低密度區 邊界清晰銳利 同側側腦室輕度增大 腦出血破入腦室左側丘腦血腫破入腦室 兩側側腦室后角見腦脊液血 液平面 腦出血破入腦室右額葉血腫破入腦室 形成腦室鑄型 5 增強掃描 1 新鮮血腫無強化 出血后1周表現為血腫周圍環形增強 環形強化可持續2 3個月 以4 6周為最明顯 2 一般在急性期和慢性期因CT表現較為典型 不需要增強掃描 只有在血腫呈等密度時 增強意義較大 病例一 腦出血演變過程C 發病44天 增強掃描見血腫周圍環形強化 其內密度不均 部分囊變 D 發病3個月后 血腫完全吸收 病灶縮小 液化形成囊腔 周圍腦組織萎縮 3 鑒別診斷 根據以上CT表現 腦出血診斷一般不難 需要與顱內腦外出血及明確是否為高血壓性腦出血 則需要與外傷性腦出血 顱內動脈瘤破裂 動靜脈畸形 AVM 破裂所致腦出血 腦腫瘤出血及出血性腦梗死等相鑒別 病例一 病例一 鑒別診斷 一 硬膜外出血 診斷要點 1 硬膜外血腫多發生于頭顱直接損傷部位 2 臨床上常見傷后昏迷 中間意識清醒 繼發再昏迷 3 出現頭痛 嘔吐 躁動不安等顱內壓增高表現 CT表現 急性硬膜外血腫典型CT表現為顱骨內板下梭形高密度區 約85 的急性硬膜外血腫伴有顱骨骨折 有時可見硬膜外積氣 血腫范圍較局限 一般不超過顱縫 增強掃描可顯示血腫內緣的包膜增強 急性硬膜外血腫A 左頂部顱骨內板下方梭形高密度區 邊緣光滑 其前方見有少量硬膜下積液 左側腦室受壓 右側腦室體部外方見一小梗死灶 B 血腫前緣有一圓形小氣影 左顳頂區急性硬膜外血腫并顱骨骨折 病例一 鑒別診斷 二 硬膜下血腫 subduralhematoma 是發生在硬腦膜與蛛網膜之間的血腫 根據血腫形成時間和臨床表現可分為急性 3天之內 亞急性 4天至3周 和慢性 3周以上 三型 診斷要點 硬膜下血腫常為減速性頭顱損傷所致 急性硬膜下血腫 常表現為持續性昏迷 較少出現中間清醒期 亞急性硬膜下血腫 往往表現為頭痛 嘔吐加劇 慢性硬膜下血腫 患者年齡常較大 只有輕微的外傷史 主要表現為慢性顱內壓增高 神經功能障礙及精神癥狀 CT表現 1 顱骨內板下方新月形高密度區 少數患者可因蛛網膜破裂 腦脊液進入血腫而呈等密度或低密度 2 血腫范圍常較廣 可超越顱縫 甚至覆蓋整個大腦半球 3 亞急性硬膜下血腫在傷后1 2周約70 可變為等密度 由于等密度血腫的密度與腦組織相似 CT上不易顯示 急性硬膜下血腫左額顳部顱骨內板下方新月形高密度區 血腫范圍較廣 左側腦室受壓變形 中線結構向右側移位 亞急性硬膜下血腫兩側額頂部顱骨內板下方無腦溝 腦回結構的新月形等密度區 腦白質變窄內陷 病例一 鑒別診斷 三 蛛網膜下隙出血 subarachnoidhemorrhage 是指顱內血管破裂后血液流入蛛網膜下隙 顱內動脈瘤是引起蛛網膜下隙出血最常見的原因 診斷要點 發病急 往往都是突然起病 臨床主要表現 為突發性劇烈頭痛 嘔吐 意識障礙 抽搐 偏癱 腦膜刺激征 陽性等 CT表現 直接征象 表現為基底池 側裂池及腦溝內較為廣泛的高密度區 出血量大時呈鑄型 隨著出血后時間的延長 血液密度逐漸減低 蛛網膜下隙出血后 往往伴有腦血管痙攣 常可并發腦缺血 腦梗死 腦水腫等 常可并發腦積水 蛛網膜下隙出血A B CT平掃見左側外側裂 大腦縱裂前部及部分腦溝內高密度區 病例二 男性 66歲頭暈伴右側肢體乏力8小時入院 左圖 發病8小時 左顳葉小片狀邊界不清稍低密度區 右圖 發病26小時 左顳葉大片狀低密度區 密度不均 同時累及皮質及髓質 邊界較前清晰 另見左額葉又出現一小片狀低密度梗死灶 病例二 影像診斷 左側顳葉急性期腦梗死 病例二 腦梗死 cerebralinfarction 是指因腦血管阻塞而造成的腦組織缺血性壞死或軟化 在急性腦血管疾病中腦梗死約占50 以上 發生于40歲以上者為多 最多見于55 65歲 診斷要點 1 腦梗死臨床表現較為復雜 取決于腦損害的部位和大小 2 MRI檢查 應用MRI彌散成像和灌注成像可于梗死后數小時就發現病灶 在梗死區主要表現為T1WI低信號 T2WI高信號 對于腔隙性梗死灶MRI比CT可更早期顯示出較小病灶 明顯的優于CT檢查 病例二 CT表現 1 僅少數患者于發病6 24小時內出現邊界不清稍低密度灶 而大部分患者于24小時后才可見邊界較清楚的低密度灶 密度可不均勻 2 發病2 3周 梗死區密度較前升高 病灶范圍可縮小 變得不清楚 稱為 模糊效應 3 發病4 8周 梗死灶的密度逐漸下降 與腦脊液密度相近 最后可形成囊腔 4 腔隙性腦梗死多位于基底節內囊區 丘腦 腦室旁深部白質 橋腦等 罕見累及皮質 大小一般不超過15mm 5 增強掃描 梗死灶強化形態可多種多樣 多數表現為腦回狀或斑點狀 團塊狀 大腦中動脈梗死左頂葉小片狀低密度區 邊界不清 大腦中動脈梗死10天后見左頂葉大片狀低密度區 陳舊性腦梗死左額頂葉大片低密度區 邊界清晰 密度與腦脊液相似 左側腦室擴大 中線結構無移位 大腦中動脈梗死左頂葉小片狀低密度區 邊界不清 10天后見左頂葉大片狀低密度區 13天后增強掃描見低密度區內有腦回樣強化 腔隙性腦梗死右側腦室體部外方見2個邊界較清晰小片狀低密度灶 腦梗死MRI表現 病例二 鑒別診斷 一 多發性硬化 multiplesclerosis MS 診斷要點 常見于中年女性 起病年齡多在10 50歲之間 臨床上起病急 病程短 癥狀重 反復加重與緩解交替進行為其特征 常有癲癇 感覺或運動障礙以及精神癥狀等 視神經損害是早期癥狀之一 本病腎上腺皮質激素治療有效 CT表現 病變主要位于大腦半球 腦干及脊髓 在上述白質區域可見局限性等或低密度病灶 病灶垂直于側腦室 是多發性硬化的特征性表現 病灶無明顯占位效應 少數低密度周圍有水腫 可呈輕度占位 增強后相對靜止期病灶可無強化 活動期病灶可呈中等度至明顯的均勻或環形強化 延遲掃描可提高多發性硬化斑的檢出率 同一病人可以新舊病灶同時存在 為本病又一特征 晚期的病人可伴有腦萎縮 多發性硬化 病例三 女性 44歲 頭痛2年 病例三 病例三 病理診斷 腦膜瘤 病例三 腦膜瘤 meningitoma 90 95 為良性 占顱內腫瘤的13 4 僅次于膠質瘤居第二位 發病的高峰年齡在45歲 女性發病多于男性 男女之比為1 2 腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物 大部分來自蛛網膜帽狀細胞 其好發部位與蛛網膜纖毛分布情況相平行 多分布于矢狀竇旁 大腦凸面 蝶骨嵴 鞍結節 嗅溝 橋小腦角和小腦幕等部位 惡性腦膜瘤的生長特性 細胞形態具有惡性腫瘤的特點 并且可以發生轉移 病例三 診斷要點 腦膜瘤生長緩慢 病程長 顱內壓增高癥狀多不明顯 常因腫瘤生長緩慢瘤體長得很大而臨床癥狀輕微 出現早期癥狀平均2 5年 局灶性癥狀 常以頭痛和癲癇為首發癥狀 根據腫瘤部位不同還可出現視力 視野 嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等 常引起鄰近的顱骨增生 受壓變薄或破壞 甚至穿破骨板使頭皮局部隆起 MRI檢查 1 腫瘤內可見流空血管影 2 T1WI腫瘤周邊可見假包膜形成的低信號環 3 增強時瘤體常呈均勻強化 并可見 腦膜尾征 duraltail征 即與瘤體相連的硬腦膜呈窄帶狀強化 病例三 CT表現 CT平掃見類圓形稍高密度邊緣清楚具有腦外病變特征的腫塊 廣基征 腫瘤以廣基與骨板 大腦鐮或天幕密切相連 骨窗像見骨板骨質增生或受壓變薄 偶見骨破壞 瘤內可見沙粒樣或不規則鈣化 10 20 亦可發生壞死 出血和囊變 增強掃描腫瘤多呈均勻一致性中度增強 瘤周水腫程度不一 占位效應明顯 惡性腦膜瘤少見 腫瘤生長迅速 具有明顯的侵襲性 瘤周水腫較明顯 腦膜瘤A 增強掃描見左顳部明顯強化灶 其內見散在低密度囊變區 灶周水腫明顯 占位效應較顯著 腫瘤以廣基與顱板相連 B 骨窗像見左顳部顱板增生變厚 T1WI T2WI 增強 大腦凸面腦膜瘤 病例三 鑒別診斷 一 脈絡叢乳頭狀瘤 choridplexuspapilloma 是生長緩慢的良性腫瘤 10歲以下兒童占全部脈絡叢乳頭狀瘤的48 男女之比為1 6 1 在兒童多見于側腦室 成人多位于第四腦室 常伴有腦積水 臨床表現 腦積水 顱內壓增高及局限性神經系統損害 CT表現 平掃見側腦室和第四腦室內類圓形或不規則形略高密度腫塊 邊緣清楚 瘤內可見點狀或較大斑塊狀鈣化 偶見病變中心或偏心性小的低密度壞死囊變區 腫瘤阻塞腦室系統可引起阻塞性腦積水 腫瘤本身分泌過多的腦脊液引起未阻塞部分或阻塞遠端發生腦積水 此頗具特征性 常見腫瘤懸浮在腦脊液中 增強掃描腫瘤呈中度到明顯的強化 邊界更清 多呈分葉狀 脈絡叢乳頭狀瘤CT平掃見腫瘤位于右側腦室體部 懸浮在腦脊液中 伴腦室擴張積水 病例三 鑒別診斷 二 垂體腺瘤垂體腺瘤 pituitaryadenoma 是常見的良性腫瘤 垂體腺瘤在大體形態上可分為 微腺瘤 直徑 1 0cm 大腺瘤 直徑 1 0cm 巨大腺瘤 直徑 3 0cm 診斷要點 頭痛 視力視野障礙 其他神經和腦損害 尿崩癥 精神癥狀和顱內壓增高等 4 內分泌檢查 應用內分泌放射免疫超微測量法發現泌乳素 生長激素和促腎上腺皮質激素等水平升高 病例三 鑒別診斷 CT表現 垂體大腺瘤 1 CT平掃見鞍內及鞍上池處圓形或類圓形等密度 63 或稍高密度 26 腫塊 2 腫瘤密度多較均勻 少數因壞死 囊變和鈣化而致密度不均 鈣化少見 為1 14 3 增強掃描腫瘤呈均勻性或環形中度強化 4 腫瘤向上生長突破鞍膈 在冠狀位上為啞鈴狀稱之為 束腰征 腫瘤大時向上侵犯鞍上池和視交叉 向下侵犯蝶竇 向兩側侵犯海綿竇 5 鞍區腦膜瘤多在鞍上 具有 廣基征 和沙粒樣鈣化 鄰近骨質增厚對二者鑒別很有幫助 垂體大腺瘤A B 增強掃描冠狀位見自鞍底向鞍上池及第三腦室處生長的啞鈴形不均勻強化腫塊 其內見稍高密度出血形成液 液平面 且見 束腰征 及鞍底骨質下陷吸收 病例四 1 女性 24歲 2 四肢無力 異麻兩年余 近2月加重 出現運動障礙 病例四 病理診斷 頸6 胸1平面神經源性腫瘤 神經鞘瘤 病例四 神經鞘瘤 neurinoma 起源于神經鞘膜的施萬細胞 是椎管內最常見的腫瘤 生長于髓外硬膜內的脊神經根及脊膜 呈啞鈴狀騎跨在脊膜內外 以中上頸段和上胸段多見 診斷要點 好發于20 50歲 病程進展較緩慢 女性略多 大多數患者早期有神經根痛 以后逐漸出現感覺異常 可出現四肢無力 運動障礙表現 晚期有括約肌功能紊亂癥狀 腰椎穿刺 檢查見腦脊液蛋白含量明顯增高 動力學檢查有梗阻表現 而且都早于臨床癥狀的出現 病例四 影像學表現腫瘤呈圓形實質性腫塊 脊髓受壓移位 腫瘤易向椎間孔方向生長致腫塊呈啞鈴狀生長于椎管內外 可見局部椎管及椎間孔擴大 椎體骨質吸收破壞等 靜脈增強掃描可出現不同程度的增強 均勻度不及脊膜瘤 囊變區不強化 CTM可以顯示腫瘤壓迫脊髓的情況 腫瘤水平周圍蛛網膜下隙狹窄 其上下節段蛛網膜下隙增寬 矢狀面或冠狀面重建可以顯示 神經鞘瘤CTM顯示腫瘤呈啞鈴狀軟組織腫塊 密度均勻 脊髓受壓變形移位 相應水平周圍蛛網膜下隙狹窄可見局部椎管及椎間孔擴大 椎體骨質吸收破壞等 神經鞘瘤 1 MR表現 T1WI增強掃描 神經鞘瘤MR表現 T1WI增強掃描 病例四 鑒別診斷 一 脊膜瘤 meningioma 約占所有椎管內腫瘤的25 發病高峰在30 50歲 女性略多 主要位于胸段 70 其次為頸段 20 腰段少見 腫瘤常單發較小 呈圓形 可鈣化 腫瘤位于髓外硬膜下 診斷要點 發病年齡高峰30 50歲 腫瘤生長緩慢 病程長 女性略多見 腫瘤增大壓迫神經根出現局部疼痛 有定位意義 感覺障礙為下肢遠端感覺改變 繼而向上發展 運動障礙 錐體束損害出現早而顯著 括約肌障礙出現晚 X線和腦脊液檢查 參見神經鞘瘤 MRI檢查 能清晰地顯示腫瘤與周圍結構及硬膜的關系 腫瘤表現為T1WI低或等信號 T2WI高信號 是該病的最好的檢查方式 病例四 鑒別診斷 影像學表現脊髓外硬膜下軟組織腫塊 有時可見不規則鈣化灶 病灶水平蛛網膜下隙狹窄 其上下方的蛛網膜下隙增寬 脊髓不同程度的受壓 少數腫瘤也可跨硬膜呈啞鈴狀生長 椎管和椎間孔可能擴大 增強掃描病灶呈中度強化 脊膜瘤MRI表現 T1WI 病例五 男性 22歲 高燒3天 T 39 8 胸痛 咳鐵銹色痰 病例五 臨床診斷 右肺下葉大葉性肺炎 病例五 臨床 多見于青壯年 起病急 臨床多表現為高熱 惡寒 胸痛及咳鐵銹色痰 致病菌多為肺炎雙球菌和鏈球菌 大葉性肺炎的病理變化分為 充血期 紅色肝變期 灰色肝變期和消散期四期 影像學表現 1 充血期 可無明顯異常的X線征象 或僅有肺紋理增多或密度稍高的片狀模糊影 CT密度分辨力高 在平片無明顯異常時可發現病變呈毛玻璃樣陰影 邊緣模糊 境界不清 2 實變期 紅 灰肝樣病變 表現為密度均勻的致密影 病變輪廓與肺葉或肺段形態相符合 有時在實變區中可見支氣管充氣征 CT表現 表現為大葉性成肺段分布的密度增高影 密度均勻 病灶中心密度稍高 可見支氣管充氣征 實變的肺葉體積一般與正常相等 3 消散期 病變區密度逐漸減低 先從邊緣開始 病變多表現為散在分布 大小不等 密度不均的斑片狀影 邊界模糊 病變多在2周內完全吸收或只遺留少量索條狀影 偶可機化而演變為機化性肺炎 大葉性肺炎 X線表現 病例五 鑒別診斷 一 支氣管肺炎臨床 亦稱小葉性肺炎 lobularpneumonia 多見于嬰幼兒 年老體弱之患者 臨床表現較重 可有高熱咳嗽 呼吸困難 紫紺等癥狀 主要致病菌是肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 鏈球菌等 影像學表現 1 肺紋理增強 邊緣模糊 2 兩下肺野內中帶沿肺紋理分布不規則小片或斑片狀陰影 有時融合成大片狀陰影 3 患兒常見肺門影增大 模糊 CT表現 1 散在分布于一側或兩側肺的中內帶 大小不等的片狀和結節狀陰影 邊緣模糊 2 小葉支氣管部分阻塞引起小葉性過度充氣時 病變內或周邊可見類圓形透亮影 3 HRCT可表現為彌散結節狀影 邊緣較模糊 分散的小片狀實變影 病例五 鑒別診斷 二 肺結核 pulmonarytuberculosis 是胸部常見疾病 是由人型或牛型結核桿菌引起的慢性傳染病 發病率近年來又有增加趨勢 臨床 其癥狀主要表現為咳嗽 喀血 胸痛 低熱 盜汗 疲乏 消瘦 食欲不振等 影像學檢查的目的主要是 發現早期病變 確定病變部位 范圍和性質 進行臨床分類 判斷療效及預后 繼發性肺結核 為成年結核中最常見的類型 病變多局限于肺尖 鎖骨上下區 X線表現主要為鎖骨下浸潤 干酪性肺炎 空洞性結核和結核球 活動期 可見片狀密度增高影 境界模糊不清 可見空洞形成 穩定期可見斑點狀 條索狀增殖灶和鈣化灶 遷延不愈 晚期可發展為慢性纖維空洞型肺結核 X線表現特點包括 纖維厚壁空洞 大量肺纖維化 反復支氣管播散及其他并發癥改變 如胸膜肥厚 肺氣腫 支氣管擴張和肺源性心臟病等 病例五 鑒別診斷 繼發性肺結核CT表現 1 滲出性病變 兩肺上葉斑片狀 云絮狀密度增高影 邊緣模糊不清 內部密度不均勻 可融合成大片 2 增殖性病變 病變密度較高 呈斑點狀及條索狀 境界清晰 3 干酪性病變 片狀密度增高影 境界模糊 內部密度不均勻 可液化形成空洞 可以斑片狀鈣化 空洞多為薄壁空洞 亦可為厚壁 4 纖維化病變 邊緣清晰 形態不規則 呈長毛刺狀和條索狀 周圍組織受牽拉 嚴重可形成肺硬變及伴發支氣管擴張 5 鈣化 縱隔淋巴結及肺內病灶可出現條狀 斑片狀 結節狀及粟粒狀鈣化 鈣化可與其他病變同時存在 慢性纖維空洞型TB 病例六 男性 69歲吸煙二十余年 咳嗽 咳痰十余年 近三月偶有痰中帶血征象 病理學診斷 肺腺癌 周圍型肺癌 病例六 分型 根據肺癌發生的部位又分為三型 中央型 肺段及段以上支氣管 周圍型 肺段支氣管以下 細支氣管肺泡癌 發生于細支氣管或肺泡上皮 臨床 肺癌可出現咳嗽 咯血 胸痛 咳痰及呼吸困難等臨床癥狀 中央型肺癌引起阻塞性肺炎時可有發熱 咳膿痰等癥狀 周圍型肺癌 X線表現 1 早期直徑 3cm以下 密度較高 輪廓模糊結節狀或球形病灶 2 腫瘤生長到一定階段 表現為典型的分葉狀腫塊 邊緣模糊可見放射狀細小毛刺形成 3 較大腫塊因生長較快 中心部分可以發生壞死形成偏心性癌性空洞 空洞內壁不規則或呈結節狀 多沒有液平面形成 4 鄰近胸膜腫瘤因腫瘤成纖維反應可以形成胸膜凹陷征 周圍型肺癌 X線表現 病例六 CT表現 1 腫瘤瘤體征象 空泡征 不規則小泡狀或小條狀透光區 早期周圍型肺癌的主要征象 腫塊密度 一般密度較均勻 部分病灶內可以出現細沙礫狀鈣化 分布彌散 空洞 多為偏心性厚壁空洞 內壁不光整 可見壁結節突向腔內 2 腫瘤邊緣情況 毛刺征 分葉征 胸膜凹陷征 血管聚集征 腫瘤兩側可見血管聚攏 3 周圍侵犯征象 侵犯至胸壁軟組織 引起肋骨破壞 胸腔積液4 肺門及縱隔淋巴結轉移及遠處轉移 5 增強掃描 肺癌早期瘤體呈均勻或不均勻中等程度強化 分葉征 分葉征 空泡征 胸膜凹陷征 細支氣管充氣征 毛刺 胸膜凹陷征 含氣支氣管影 病例六 鑒別診斷 繼發性肺結核 為成年結核中最常見的類型 病變多局限于肺尖 鎖骨上下區 X線表現主要為鎖骨下浸潤 干酪性肺炎 空洞性結核和結核球 活動期 可見片狀密度增高影 境界模糊不清 可見空洞形成 穩定期可見斑點狀 條索狀增殖灶和鈣化灶 遷延不愈 晚期可發展為慢性纖維空洞型肺結核 X線表現特點包括 纖維厚壁空洞 大量肺纖維化 反復支氣管播散及其他并發癥改變 如胸膜肥厚 肺氣腫 支氣管擴張和肺源性心臟病等 結核CT增強表現 增強后的CT增加值在20HU以下 動態增強曲線呈低平狀 病例七 男性 56 乙肝病史20年 近期明顯腹脹 納差 右上腹隱痛 身體消瘦 AFP 3000 CT平掃 A B 示肝臟體積增大 肝右葉內可見巨大占位性腫塊 呈圓形 其內密度不均勻 部分呈等偏低密度 中央可見不規則形更低密度壞死區 增強掃描動脈期 C D 腫塊內可見明顯異常強化血管影及片狀高密度強化 靜脈期 E F 及延遲后掃描 G H 示腫塊中央低密度區無強化 呈更低密度 周圍呈輕度至中度強化 低于正常肝實質密度 邊界清楚 病例七 病理學診斷 肝細胞肝癌 病例七 組織學分型肝細胞性肝癌膽管細胞性肝癌混合型肝癌 肝cell 膽管cell 其中肝細胞性肝Ca 最常見 占90 以上肝細胞性肝癌與乙型肝炎關系密切 50 90 合并肝硬化 39 50 肝硬化并發肝Ca 80 以上病人 FP升高肝cell癌 主要由肝動脈供血 易侵犯下腔V 肝V 門V 形成瘤栓 肝內轉移 肝外轉移 腎 骨 肺 HCC大體類型巨塊型 大于5cm結節型 直徑小于5cm彌漫型 小于1cm細小癌灶 廣泛分布 病例七 影像學表現 CT平掃 一般可發現1 5cm以上病灶表現為大小不等 數目不定的低密度灶低于正常肝臟20Hu邊緣模糊或不整齊 表現為浸潤性生長特征帶包膜者有清楚的界限有的呈等密度灶伴發脂肪肝 極少數可能表現為高密度灶伴有出血或鈣化 中心可出現高密度影 病例七 影像學表現 CT增強 動脈期 90 肝癌由肝動脈供血 多血供 動脈期明顯強化 由于病灶中的多伴有液化壞死 強化不均勻 往往表現為周邊強化動靜脈短路是肝癌的特征性表現 門脈強化程度與主動脈一致 此時門脈 下腔V未強化 增強 門脈期 此時門靜脈與肝實質強化 此時病灶CT值下降 正常肝實質上升門脈癌栓時 門脈主干或分支不顯示 表現為血管不規則變細 中斷增強 門脈期 腫瘤和肝實質的密度均勻下降 兩者之間對比減小 病灶呈低密度或等密度全部增強過程呈現 快進快出 現象屬于速升速降型 病例七 鑒別診斷 肝血管瘤臨床肝海棉狀血管瘤為常見肝良性腫瘤 占肝臟良性腫瘤的84 可見于任何年齡 50歲以上人多見 男女之比1 4 5 女性多見臨床表現 腫瘤小者無癥狀 大者可有壓迫癥狀 腫瘤破裂可引起肝內或腹腔出血影像學表現 CT平掃 圓形 類圓形低密度區 境界較清楚 密度較均勻 較大的血管瘤 其中心部分呈更低密度區 CT值約為30HU 增強 增強掃描為海棉狀血管瘤的關鍵 動脈期表現血管瘤邊緣出現斑狀 結節狀強化 門靜脈期增強的范圍逐漸向中心擴展 而強化程度則較前逐漸減低 延遲掃描 整個血管瘤被造影劑 填滿 整個血管瘤與肝的密度相等 這個過程約為幾分鐘到10 20分鐘 整個增強過程中表現為 早出晚歸 的特征 肝右葉血管瘤CT平掃 A C 示肝右葉實質一約4 4 7cm2大小的片狀低密度區 邊界尚清晰 增強掃描動脈期 D F 呈邊緣乳頭狀強化 靜脈期 G I 逐漸填充 延遲掃描 J L 呈略高于肝臟實質的等密度區 病例八 男性 35歲雙側腎區脹痛一年余 鏡下血尿 病例八 影像學診斷 雙腎結石 病例八 臨床與病理典型臨床表現為向下腹和會陰部的放射性疼痛及血尿 結石梗阻還可造成腎盞 腎盂 輸尿管的擴張積水 影像學表現90 結石為陽性結石 少數陰性結石可由CT或超聲檢查發現 腎結石 桑椹 鹿角狀和分層均為結石的典型平片表現 側位與脊柱重疊 CT能確切發現位于腎盞和腎盂內的高密度結石影 輸尿管結石 易停留在生理狹窄處 常伴上方輸尿管和腎盂 腎盞擴張積水 診斷與鑒別診斷常以X線平片作為初查方法 若平片確認困難 應行CT和超聲檢查 MRI對鈣化顯示不佳 但MRU可顯示輸尿管結石造成的上方輸尿管和腎盂擴張 有時也可發現梗阻處的低信號結石影 病例八 鑒別診斷 腎臟與輸尿管結核臨床與病理腎結核多為繼發性 臨床表現為尿頻 尿痛 膿尿或血尿 并有消瘦 乏力和低熱 腎結核灶可發生鈣化 甚至全腎鈣化 稱為腎自截 影像學表現靜脈造影早期腎小盞邊緣不整如蟲蝕狀 腎實質干酪性壞死灶與腎小盞相通時 見其外側有一團對比劑與之相連 腎盞 腎盂廣泛破壞或腎盂積膿時 IVU常不顯影 逆行性造影則顯示腎盞和腎盂共同形成一大而不規則的囊腔 輸尿管結核表現管腔邊緣不整 僵直或形成不規則串珠狀表現 病變進展 部分腎盞乃至全部腎盞 腎盂擴張 呈多囊狀低密度灶 密度高于尿液 常并有腎盂和輸尿管壁的增厚 腎結核灶鈣化時 可見點狀或不規則致密影 甚至全腎鈣化 腎結核 腎區鈣化灶 腎自截 右腎自截 左腎積水 病例九 男性 45歲胸腰段疼痛1月余 近三天加重 不能行走 既往有肺結核病史 實驗室檢查 血沉升高 病例九 病理學診斷 脊柱結核 病例九 脊椎結核 為骨關節好發部位 原發部位多為肺結核 脊椎好發部位依次為腰 胸及頸椎 兒童 胸椎最多見 多為中心型 成人 腰椎最好發 多為邊緣型 感染途徑 多由血行感染而產生 導致局部椎體破壞影像學表現 1 椎體骨質破壞 脊椎骨質破壞 2 椎間隙變窄 消失 3 椎旁膿腫 4 骨贅及骨橋形成 5 椎體融合 6 死骨 腰1 2椎體結核矢狀T2WI 腰1 2椎體結核矢狀T1WI 病例九 鑒別診斷 一 骨髓瘤臨床表現尿本周蛋白 骨髓穿刺MR表現多為彌漫性脊椎發病較均勻累及椎體及附件脊椎內病灶多發小斑點狀 椒鹽征 結節病灶 大小不一或均勻全椎體信號異常信號不特異其他同轉移瘤 骨髓瘤 病例九 鑒別診斷 轉移性骨腫瘤臨床與病理 它是惡性骨腫瘤中最常見者 常多發 主要經血液 淋巴液和直接侵犯三種途徑 臨床表現為進行性疼痛 病理性骨折和截癱分型 溶骨型成骨型混合型 病例九 鑒別診斷 CT表現 溶骨型轉移瘤表現為低密度區 邊緣相對比較清晰 成骨型轉移表現為高密度區 邊緣較模糊 混合型呈現為高低混合密度的骨質破壞區 也可突破骨皮質形成軟組織腫塊 MRI表現 敏感性高 轉移灶常常在T1WI為低信號區