血液透析 血透室譚君 1 目錄 二 血液透析的基本原理 三 血液透析常見種類 四 血液透析的適應證與相對禁忌癥 一 腎臟功能 2 腎臟功能 2 分泌生物活性物質活性維生素D3 骨代謝相關促紅細胞生成素 貧血相關腎素 血壓 1 清除代謝廢物含氮廢物水電解質 鉀離子 氫離子 磷 3 血液中代謝廢物的分類 尿毒癥毒素 食物水 4 血液中代謝廢物蓄積引起的并發癥 水鉀離子氫離子磷 小分子物質 抑制性肽類 2微球蛋白 瘦素 甲狀旁腺素等 中分子物質 尿素 肌酐 尿酸 蓄積引起并發癥 5 血液透析 指將患者的血液引流至體外循環 通過透析處理 排除血液中的毒素及代謝產物的過程 1955年血液透析開始應用于臨床 經過透析設備的不斷發展和完善 促進了血液凈化技術的廣泛開展 血液透析 HD 目前我們把廣泛應該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱為標準血液透析 HF HDF HP CRRT 免疫吸附都相繼應用于臨床 6 血液透析的基本原理 血液透析原理 指血液經過透析器的半透膜 人工腎 利用彌散 Diffusion 超濾 ultrafiltration 及吸附 Absorption 清除血液中溶質和水分 并向體內補充溶質的方法 以達到清除體內代謝廢物或毒素 糾正水 電解質和酸堿失衡 使機體內環境接近正常 7 透析液流入端 中空纖維束 透析液流出端 血液流入端 血液流出端 溶質通過中空毛細纖維壁進行轉運 血液透析的基本原理空心纖維型透析器 8 血液透析的基本原理 彌散 超濾 吸附 酸堿平衡紊亂的糾正 水分清除機制 9 血液透析的基本原理 一 彌散 溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運的現象 彌散 溶質交換主要是通過彌散轉運來完成的 彌散過程中 血液中代謝產物如 小分子物質 過多的電解質通過透析膜彌散到透析液中 另一方面 透析液中鈣離子和堿基移入血液中 10 血液透析的基本原理 一 彌散 影響彌散的因素 a 溶質的濃度梯度 彌散是分子的隨機運動 分子在不停的撞擊透析膜 撞擊的頻率與分子的濃度有關 當分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側 當溶質的濃度梯度差越大 彌散轉運的量越大 11 血液透析的基本原理 一 彌散 b 溶質的分子量 溶質運動速度與其分子量和體積大小成反比 分子量越大運動速度越慢 因此小分子量溶質運動速度高其彌散速率也高 c 膜的阻力 膜的面積 厚度 結構 孔徑的大小決定膜的阻力 12 血液透析的基本原理 一 彌散 d 透析液和血液流速 增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶質的濃度梯度差 可減少滯留液體層厚度 減少膜的阻力 一般情況下 透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質的清除 血液透析時血流與透析液逆向流動時濃度梯度最大 若血流與透析液同相流動其清除率將減少10 13 彌散 Difussion 血液透析的基本原理 14 血液透析的基本原理 二 超濾 超濾 溶質通過跨膜轉運的第二種機制 是指水分在靜水壓和滲透壓的驅動下通過半透膜的運動稱超濾 也稱對流 當水通過膜大量移動時會拖曳溶質一起移動 這一溶質拖曳稱之對流轉運 15 血液透析的基本原理 二 超濾 影響超濾的因素 膜的特性膜的性質 溫度 濕度均影響超濾 血液成分血漿蛋白濃度 血細胞比容以及血液粘滯度影響超濾率 液體動力學膜表面的切變力或速度梯度影響超濾量 溫度溫度與超濾率呈直線關系 16 對流 Convection 血液透析的基本原理 17 血液透析的基本原理 三 吸附 膜吸附蛋白質后可使溶質的擴散清除率降低 吸附 通過正負電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質 毒物及藥物 如b2 M 補體 炎癥介質 內毒素等 18 血液透析的基本原理 吸附 Adsorption 19 血液透析的基本原理 四 水分清除機制 影響水分清除的因素 1 跨膜壓 TMP 即膜兩側的壓力差 包括透析器內血液側的正壓和透析液側的負壓 透析器血液側的壓力一般為50 100mmHg 透析液側壓力為負壓 當跨膜壓大于500mmHg時 就會破膜 2 透析器的超濾系素 kuf kuf為每毫米汞柱的跨膜壓力下 液體通過透析膜的毫升數 它是透析膜對水的通透性的一個指標 20 血液透析的基本原理 五 酸堿平衡紊亂的糾正 透析患者每天因食物代謝產生的非揮發性酸 由于腎功能障礙 這些酸性物質不能排出體外 只能由體內的堿基中和 體內中和酸性產物的主要物質是碳酸氫鹽 透析時常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內的酸性產物 21 血液透析常見種類 血液透析 低通量血液透析 標準的血液透析 高通量血液透析 HFD 一 低通量血液透析 是以彌散清除小分子溶質和毒素為主的透析模式 是大多透析患者賴以生存的主要腎臟替代治療 低通量血液透析 誘導透析階段和維持透析階段 22 血液透析常見種類 一 低通量血液透析 誘導透析原則 循序漸進 透析治療時間為2 3小時 血流速150 180ml min 每周透析不低于三次 控制超濾總量控制在800ml以內 誘導透析指尿毒癥患者最初接受透析治療的一段時間 目的是使從未透析的尿毒癥患者過度到平穩的透析階段 以減少急性透析并發癥 而順利進入透析階段 23 血液透析常見種類 一 低通量血液透析 透析器 超濾系數 kuf 15ml h mmHg 透析膜面積通常在1 2 1 5 之間 平均孔徑為1 3nm 低通量血液透析具體要求 血液流速 血液流速取決于干體重 kg 的4倍數值 通常在200 300ml min 每次4小時 透析液 采用碳酸氫鹽透析液 其流速為血液流速的2倍 通常是500ml min 透析時間 根據殘余腎功能 kru 確定 24 血液透析常見種類 二 高通量血液透析 高通量血液透析 HFD HFD要求膜超濾系數Kuf 20ml h mmHg HFD在透析器的選擇上使用高通量的透析器 膜有較大的孔徑 2 9nm 可清除小 中 大分子毒素 既有對流也有彌散清除作用 其次在透析液的要求上 HFD使用無菌 無至熱源的超純凈透析液 25 血液透析常見種類 二 高通量血液透析 透析機的消毒 透析液的細菌污染與毒素 水污染 透析液及水排放系統的污染 由于高通量膜的結構特點 容易發生透析液反滲的現象 因此 高通量透析時需特別注意 26 血液透析的適應證與相對禁忌癥 無尿或少尿48小時以上 伴有高血壓 水中毒 肺水腫 腦水腫之一者 血尿素氮 BUN 21 4 28 6mmol L或每日升10 7mmol L 血肌酐 scr 442umol L 高鉀血癥 K 6 5mmol L 一 血液透析的適應癥 1 急性腎功衰 代謝性酸中毒 CO2結合力 13mmol L 27 出現心力衰竭或尿毒癥心包炎 難以控制的高磷血癥 臨床及X線檢查軟組織鈣化 嚴重的電解質紊亂或代謝性酸中毒 K 6 5mmol L 明顯的水納儲留 如高度水腫和較高的血壓 2 慢性腎功衰 嚴重的尿毒癥癥狀 如惡心 嘔吐 乏力等 Scr 707umol L BUN 35 7mmol L Ccr 5ml min 并伴有下列情況者 血液透析的適應證與相對禁忌癥 一 血液透析的適應癥 28 難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救 頑固性腹水 水電解質紊亂 免疫相關性疾病 3 急性藥物或毒物中毒 毒物能過通過透析膜析出 且劑量不大 爭取在服毒8 16內進行 4 其他 血液透析的適應證與相對禁忌癥 一 血液透析的適應