第二章呼吸系統疾病病人護理 第七節支氣管哮喘病人護理 一 疾病概述 支氣管哮喘 簡稱哮喘 是由多種細胞 嗜酸性粒細胞 肥大細胞和T淋巴細胞等 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導致氣道高反應性和廣泛多變的可逆性氣流受限 并引起反復發作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發作和加重 多數病人可自行緩解或治療后緩解 一 病因與發病機制 哮喘的病因和發病機制不十分清楚 病因 可能與遺傳因素及環境因素有關 發病機制 可概括為免疫 炎癥反應 神經機制和氣道高反應性及相互作用 哮喘病因和發病機制示意圖 環境因素 遺傳易感個體 炎癥細胞 細胞因子以及炎癥介質相互作用 氣道炎癥 氣道高反應性 環境激發因子 癥狀性哮喘 神經調節失衡上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常 二 病理 早期無明顯器質性病理改變疾病進展后肺膨脹及肺氣腫局部肺不張病程較久者氣道重塑 不可逆狹窄 三 臨床表現 1 癥狀主要表現 為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽 典型表現 發作性呼氣性呼吸困難 喘息或發作性胸悶和咳嗽 伴有哮鳴音 特征 夜間及凌晨發作和加重 癥狀可自行緩解或治療后緩解 緩解期無任何癥狀或不適 常反復發作 每次發作短者僅數分鐘 長者達數日 臨床表現 2 體征發作期 胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長端坐位 頸靜脈怒張 發紺 大汗淋漓 脈搏加快或奇脈 非發作期 可無陽性體征 臨床表現 重癥哮喘 哮喘持續狀態 嚴重的哮喘發作持續24小時以上 經一般支氣管舒張劑治療不緩解者 常見誘因 1 呼吸道感染未控制 2 過敏原未消除 3 嚴重脫水 4 治療不當 5 精神過度緊張 6 嚴重缺氧 7 出現并發癥等 臨床表現 3 并發癥急性發作時 自發性氣胸 縱隔氣腫 肺不張長期慢性進展 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 氣胸示意圖 臨床表現 4 實驗室及其他檢查 1 胸部X線檢查 發作時兩肺透明度增加 2 血常規 嗜酸性粒細胞 感染時白細胞 中性粒細胞升高 3 血氣分析 PaO2 PaCO2下降 重癥哮喘PaCO2上升 4 支氣管舒張試驗 BDT 測定氣道可逆性 5 呼氣峰流速 PEF 及變異率測定 6 肺功能檢查 常用指標是第一秒用力呼氣容積 7 過敏原檢測 皮膚點刺 IgE升高 四 治療要點 目前尚無特效治療方法 長期規范化治療可使哮喘癥狀得到控制 減少復發 1 脫離變應原2 藥物治療 緩解哮喘發作藥 作用為舒張支氣管 受體激動劑 沙丁胺醇氣霧劑 沙丁胺醇片 美特羅氣霧劑茶堿類 氨茶堿抗膽堿能藥物 異丙溴胺吸入劑 阿托品糖皮質激素 丙酸培氯米松其他 白三稀調節劑 治療要點 3 免疫療法 特異性 脫敏療法非特異性 注射卡介苗 治療要點 4 重癥哮喘的搶救1 補液2500 3000ML 天2 抗生素廣譜靜脈滴注3 糾正酸中毒5 NaHCO3靜脈滴注4 糾正電解質紊亂補鉀補鈉5 并發癥的處理氣胸 呼吸衰竭 意識障礙者給予機械通氣 二 護理 一 護理評估1 健康史吸入變應原 花粉 塵螨 動物毛屑 吸煙等呼吸道感染史飲食 進食魚 蝦 蟹 蛋類 牛奶等食物藥物 服用普萘洛爾 阿司匹林等其他 氣候變化 劇烈運動 妊娠 精神因素哮喘家族史 2 身體狀況 1 癥狀發作性呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽 伴有哮鳴音特征之一 夜間及凌晨發作和加重 2 體征發作期 胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長 3 實驗室及其他檢查痰液檢查 涂片可見嗜酸性粒細胞呼吸功能檢查血氣分析 PaO2下降 重癥PaCO2升高胸部X線檢查 兩肺透亮度增加特異性變應原的檢測 3 心理 社會狀況發作時呼吸困難導致精神緊張 煩躁 恐懼連續發作者產生依賴心理緩解后擔心復發反復發作者情緒悲觀 二 護理診 斷問題 1 清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫 分泌物多 痰液黏稠 無效咳嗽有關 2 低效性呼吸型態 與支氣管痙攣 氣道炎癥 氣道阻力增加有關 3 焦慮或恐懼 與反復哮喘發作和呼吸困難有關4 潛在并發癥 自發性氣胸 呼吸衰竭 肺不張 肺氣腫5 知識缺乏 缺乏預防哮喘發作的知識和正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用有關 三 護理目標 1 病人呼吸困難緩解 能進行有效呼吸2 能夠進行有效的咳嗽 排出痰液3 能夠正確使用霧化吸入器 四 護理措施 1 休息與環境注意室內空氣流通 減少刺激物 防止患者接觸變應原 避免哮喘誘因 協助患者采取坐位或半臥位 保持身體清潔舒適 2 飲食護理提供清淡 易消化 足夠熱量的飲食 避免硬 冷 油煎食物 不宜食用魚 蝦 蟹等 多飲水 3 病情觀察夜間清晨加強巡視和觀察生命體征 神志 及時發現前驅癥狀 重癥患者 每隔10 20min監測生命體征一次 監測血氣分析和肺功能 4 配合治療1 鎮靜地西泮禁用嗎啡2 促進排痰 保持呼吸道通暢 有效咳嗽 吸痰 哮喘病人不宜霧化吸入 每日飲水2500 3000ml3 氧療護理 遵醫囑吸氧氧流量1 2L min監測動脈血氣 5 用藥護理觀察藥物療效和不良反應 2受體激動劑按醫囑用藥 不宜長期規律 單一 大量使用久用可產生耐藥 停藥后可恢復注意頭痛心悸 骨骼肌震顫等不良反應的發生藥物用量過大可引起嚴重心律失常 甚至猝死 要注意監測心律變化 氨茶堿主要不良反應是胃腸 心臟和中樞神經毒性反應稀釋后緩慢靜脈注射 注射時間 10min緩 控 釋片必須整片吞服 不能嚼服發熱 妊娠 小兒或老年有心 肝 腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者慎用慎用引起哮喘的藥物 如阿司匹林 糖皮質激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口 口腔真菌感染 口服用藥宜在飯后服用嚴格按醫囑用藥 不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應 肥胖 糖尿病 高血壓 骨質疏松 消化性潰瘍等 5 指導使用吸入器 是治療成功的關鍵 1 定量霧化吸入器 MDI 開蓋 搖勻深呼氣雙唇包住咬口經口吸氣 同時按壓噴藥屏氣10秒 緩慢呼氣 6 心理護理發作期加強巡視 陪伴 安慰病人 減輕緊張 恐懼心理 緩解期鼓勵病人參加體育鍛煉和社會活動 提高社會適應能力 指導患者家屬多關心 照顧患者 聽取患者心聲 五 健康教育 1 疾病預防知識指導避免接觸過敏原及非特異性刺激物過敏體質的兒童可應用色甘酸鈉預防發作使用哮喘菌疫苗 2 生活指導 避免誘發因素居室禁放花 草 地毯 不養寵物避免攝入過敏的食物避免精神刺激和劇烈運動充分休息 合理飲食 預防感冒避免接觸刺激性氣體急性發作及時就醫 3 自我監測病情識別哮喘發作先兆和加重征象緊急自我處理做好哮喘日記 六 護理評價 病人呼吸頻率 節律平穩能選擇合適的排痰方法 排出痰液能正確使用霧化吸入器 本節小結 哮喘是以氣道變應性炎癥和氣道高反應為特征的疾病 典型表現是反復發作的呼氣性呼吸困難 氣喘 哮鳴音 嚴重時可以有奇脈 癥狀可自行或治療后緩解 病情最嚴重的是重癥哮喘 常用平喘藥有 2受體激動劑 茶堿類藥物 激素類藥物 氣霧劑給藥方便 迅速 副作用小 哮喘護理重點是指導病人避免接觸過敏原和自我監測 案例2 6 病人男 18歲 2小時前與朋友聚會后 突然張口喘息 大汗淋漓 入院后查T36 5 P126次 分 R32次 分 BP110 70mmHg 神志清楚 僅能說單詞 表情緊張 端坐位 口唇發紺 雙肺叩診過清音 呼氣明顯延長 兩肺