先天性肌性斜頸圍術(shù)期護(hù)理 骨二區(qū)黃萍萍 先天性肌性斜頸相關(guān)概念 先天性肌性斜頸 CMT 俗稱歪脖兒 是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮所致的頭頸部向患側(cè)傾斜的一種先天性畸形 胸鎖乳突肌的概念 胸鎖乳突肌 SCM 斜行于頸部兩側(cè) 大部分為淺面的頸闊肌所覆蓋 是一對強(qiáng)有力的肌 起于胸骨柄前面和鎖骨胸骨端 肌束斜向后外上止于顳骨乳突 一側(cè)收縮可使頭向同側(cè)傾斜 面轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 兩側(cè)同時收縮可是頭后仰 先天性肌性斜頸在生后頭2周內(nèi)在頸部可摸到圓形或橢圓形較硬的腫塊 1 2個月腫塊可發(fā)展到棗核大小 此后2 3月內(nèi)便逐漸變小或消失 右側(cè)比左側(cè)要常見 其次注意觀察小兒頭部姿式 患兒頭部常固定在一個正確的位置上頭總偏向有腫塊的一側(cè) 面部朝向無腫塊的一側(cè) 癥狀和體征 級為輕度 頸部活動受限 攣縮長度小于2 5cm 級為中度 頸部活動明顯受限 攣縮長度2 5 3 5cm之間 級為重度 頸部活動嚴(yán)重受限 攣縮長度大于3 5cm 可伴有面部不對稱畸形 斜頸程度分類 直接原因是胸鎖乳突肌的纖維化引起攣縮和變短但引起此肌纖維化的真正原因還不清楚 可能與下列因素有關(guān) 一 先天性胸鎖乳突肌發(fā)育不良分娩時易被損傷 二 一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷致出血形成血腫后機(jī)化 繼而攣縮 三 宮內(nèi)胎位不正使一側(cè)胸鎖乳突肌承受過度的壓力 致局部缺血 繼而過度退化為纖維結(jié)締組織所替代 四 受累肌肉組織的病理變化類似感染性肌炎故推測胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷引起無菌性炎癥 致肌肉退行性變和瘢痕化 而形成斜頸 發(fā)病機(jī)制 先天性肌性斜頸 診斷要點(diǎn) 一 二 三 一 臨床表現(xiàn)1 先天性肌性斜頸的發(fā)病率約為0 3 1 9 2 畸形可在生后即存在 也可在生后2 3周出現(xiàn) 3 頸部包塊 發(fā)現(xiàn)硬而無疼痛的梭形腫物 與胸鎖乳突肌的方向一致 在2 4周內(nèi)逐漸增大 然后開始退縮 在2 6個月內(nèi)逐漸消失 4 頭頸向一側(cè)偏斜 胸鎖乳突肌纖維化 攣縮硬化 從而牽拉頸部 使其偏向一側(cè) 5 頭頸活動受限 由于胸鎖乳突肌攣縮 導(dǎo)致頭向健側(cè)偏及向患側(cè)旋轉(zhuǎn)受限 6 面部變形 患側(cè)面部較對側(cè)變細(xì) 兩側(cè)面部不對稱 診斷 二 輔助檢查1 胸鎖乳突肌B超 可以確診肌性斜頸 2 頸椎正側(cè)位X線片 排除頸椎側(cè)凸畸形引起的斜頸 3 寰樞椎開口位X線片可排除寰樞椎半脫位引起的斜頸 4 先天性肌性斜頸超聲顯像是最好的診斷方法 超聲可觀察雙側(cè)胸鎖乳突肌的連續(xù)性及腫塊的部位 大小內(nèi)部回聲情況 以及與胸鎖乳突肌與周圍組織的關(guān)系 三 鑒別診斷1 眼性斜頸 多為先天性斜視 眼球外上方肌肉麻痹所致 通常在生后9個月以后 患兒能坐穩(wěn)后才能診斷 矯正眼肌失衡后斜視消失 斜頸自行矯正 2 神經(jīng)性斜頸 如顱后窩腫瘤 脊髓空洞和嬰兒陣發(fā)性斜頸等 常伴有運(yùn)動功能障礙 反射異常 顱內(nèi)壓增高 MRI提示顱內(nèi)病變 3 其它原因 如頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 頸椎腫瘤 寰樞椎半脫位 先天性短頸綜合征等引起的斜頸 此類斜頸均可找到明確的病因 非手術(shù)療法1歲以內(nèi)的先天性肌性斜頸患兒宜選擇z保守治療方法 包括理療和家庭訓(xùn)練計(jì)劃 HEP 在醫(yī)師指導(dǎo)下 由父母行患兒頸部被動牽拉活動 頭部先向健側(cè)牽動然后下頜轉(zhuǎn)向患側(cè) 每個動作緩慢進(jìn)行 每天做頸部被動活動3 4次每次10分鐘左右 另外 哺乳時患側(cè)固定在母親胸前使患側(cè)得到牽拉 逗引嬰兒時 站在患側(cè)一邊也是起到牽拉胸鎖乳突肌的一種方法也可輔以局部理療 經(jīng)一年左右的保守治療 約76 86 患兒可得到矯正 治療原則 手法牽拉矯正法 A 右側(cè)肌性斜頸的外觀 B 一手固定肩部 另一手將頭轉(zhuǎn)向健側(cè) C 繼之使下頦轉(zhuǎn)向患側(cè) 手術(shù)治療適應(yīng)癥經(jīng)保守治療無效或未經(jīng)治療的1歲以上患兒由于肌肉已纖維化 面部出現(xiàn)畸形 只有通過手術(shù)才能矯正其畸形手術(shù)最佳年齡為1 5歲 1歲以內(nèi)手術(shù)者容易發(fā)生疤痕粘連 同時全麻插管后容易引起肺部并發(fā)癥 5歲以上者 因繼發(fā)畸形較重 面部變形較難恢復(fù) 常采用的手術(shù)方法有 1 胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷松解術(shù) 2 胸鎖乳突肌Z形延長術(shù) 胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷松解術(shù) 在患側(cè)鎖骨上緣作一橫行皮膚切口 長約3 4cm 切開攣縮的頸淺筋膜 頸闊肌 在直視下將胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷 任其自然回縮攣縮特別嚴(yán)重者 常需在乳突下另作切口 將胸鎖乳突肌上端切斷 必要時可切除一短段肌肉 如果局部或深層筋膜 肌肉如頸動脈鞘 肩胛舌骨肌 前斜角肌 斜方肌前緣受累時 也需要切斷 術(shù)后采用頸部石膏固定作過度矯正 固定8 12周 胸鎖乳突肌Z形延長術(shù) 為了使病人術(shù)后頸部外形美觀近年來有些學(xué)者采用胸鎖乳突肌 Z 形延長術(shù) 顯露胸鎖乳突肌的鎖骨端和胸骨端 在鎖骨上方橫斷鎖骨端然后將胸骨端做Z形成形 術(shù)后處理 斜頸程度較輕的患兒 我們主張采用單純頸部石膏固定 患側(cè)石膏托比健側(cè)高 或頸托 頸圍領(lǐng)固定3個月 年齡偏大 斜頸程度嚴(yán)重的患兒 采用頭頸胸石膏固定 以達(dá)到矯柱過正目的 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 1 心理護(hù)理2 全麻后護(hù)理3 觀察傷口滲血情況4 疼痛護(hù)理5 病情觀察6 枕頜牽引的護(hù)理7 頸托護(hù)理8 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練 全麻后護(hù)理 全麻后患兒處于不完全清醒的狀態(tài) 密切觀察患兒的呼吸動作 呼吸頻率和節(jié)律 防止嘔吐 舌根后墜 頭偏向健側(cè) 下頜靠患側(cè) 頸部下墊1個薄枕 利于呼吸通暢 呼吸道有分泌物者 頭后仰 用雙手托起下頜關(guān)節(jié) 及時清除呼吸道分泌物 嘔吐物 防止發(fā)生誤吸 觀察傷口滲血情況 局部觀察患兒術(shù)后仰臥 用沙袋將頭固定于頭偏向健側(cè) 下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的位置 2 4小時內(nèi)嚴(yán)密觀察局部切口滲血情況 呼吸情況 有無氣胸的表現(xiàn) 防止患兒煩躁抓傷 扯傷傷口 有異常及時報(bào)告醫(yī)生處理 疼痛護(hù)理 減輕疼痛術(shù)后1 2天內(nèi)減少搬動 置患兒于舒適的體位 對不同年齡的患兒采取提供玩具 陪玩耍 講故事 聽音樂等措施分散其患兒對傷口疼痛的注意力 對哭鬧不止的患兒酌情給止痛藥 病情觀察 防止傷口感染注意患兒體溫的變化 觀察傷口恢復(fù)情況 局部有無紅 腫 熱 痛 指導(dǎo)進(jìn)食時勿使食物污染敷料 不慎污染敷料及時更換 夏季穿著適宜 勿使過多的汗液浸濕敷料 遵醫(yī)囑使用抗生素 術(shù)后2天開始使用激光照射傷口 每次20分鐘 每天2次 枕頜牽引的護(hù)理 枕頜牽引的護(hù)理對肌肉攣縮較重的于術(shù)后7天開始行枕頜牽引 牽引之前向家長及患兒說明牽引目的及重要性 以取得充分的配合 具體方法 體位取頭高足低位 頭后仰并略向健側(cè)傾斜 肩背部墊1個軟枕 臥位 身體縱軸和牽引繩呈一直線 頜下墊軟毛巾以防皮膚破損 預(yù)防止壓瘡 患兒睡眠時要防止枕頜帶卡壓頸部造成缺氧或窒息 觀察有無牽引并發(fā)癥 頭暈 惡心 嘔吐及呼吸改變等 有不適者 停止?fàn)恳?待癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)牽引 2 3周能適應(yīng) 進(jìn)餐時可放松牽引 牽引重量為體重的1 10 保持重錘懸空 牽引時間每天10 20小時 持續(xù)7 8周 頸托的護(hù)理 頸托的護(hù)理可根據(jù)不同年齡 胖瘦量身定做 臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用 對年齡小 不太配合牽引的 傷口恢復(fù)良好者 術(shù)后7天開始白天佩帶 晚上睡眠時摘下 使用頸托期間注意皮膚護(hù)理 防止皮膚壓傷 行走時防止跌倒 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練 對4歲以下的患兒不能很好的配合訓(xùn)練 鍛煉的方法是 患兒保持坐位 訓(xùn)練者站于患兒身后 兩手拋球樣扶住患兒頭部 重復(fù)將頭轉(zhuǎn)向健側(cè) 要求伸展充分 力度適中 重復(fù)8 10次 然后在頭轉(zhuǎn)向健側(cè)的同時囑患兒盡力偏轉(zhuǎn)頭去看自己患側(cè)的耳朵 從而最大限度的延長患側(cè)胸鎖乳突肌之間的距離 減少或防止術(shù)后胸鎖乳突肌斷端的再粘連 患兒術(shù)后次日在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練 每次15 20分鐘 每天6 8次 持續(xù)時間不少于半年 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練 對4歲以上的患兒 首先重復(fù)前后伸屈頸部10次 再左右偏頸10次 然后重復(fù)左右偏轉(zhuǎn)頸10次 重復(fù)以上的動作 每次20分鐘 每天6 8次 持續(xù)時間不少于半年 康復(fù)護(hù)理目標(biāo) 患者和看護(hù)者教育按照醫(yī)囑控制術(shù)后疼痛監(jiān)測手術(shù)切口的愈合情況保持 增加頸椎的最大被動活動范圍形成頭頸中線姿態(tài)的意識及控制在不同平面形成頭部主動矯正反應(yīng)最大限度地增強(qiáng)頸部肌肉力量瘢痕治療患者 看護(hù)者能獨(dú)立完成HEP 注意事項(xiàng) 保持患兒頸部于中立位 不得在屈曲或過伸位進(jìn)行牽拉輕柔地進(jìn)行牽拉在整個治療階段注意有無不適或疼痛的征象不要引起對切口的刺激 手術(shù)常見并發(fā)癥及處理 1 術(shù)中頸部大血管損傷 術(shù)中仔細(xì)操作 避免損傷頸部大血管 如不慎損傷頸內(nèi) 頸外動靜脈 可用可吸收線修補(bǔ) 術(shù)后避免頸部劇烈活動 以防頸部大血管再次破裂出血 2 頸部神經(jīng)損傷 如喉返神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為聲音嘶啞 吞咽困難等癥狀 術(shù)中仔細(xì)操作 避免損傷 如為牽拉或夾傷 一般術(shù)后可逐漸恢復(fù) 如為離斷損傷 術(shù)后予神經(jīng)營養(yǎng)治療 神經(jīng)功能一般可以由對側(cè)代償 3 術(shù)后頸部血腫 血腫較小時予局部加壓止血 如局部加壓無效 或由于頸部血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息 可緊急行血腫清除及止血術(shù) 疾病預(yù)防 早診斷早治療 是本病的防治關(guān)鍵 重視姿勢矯正 對斜頸的孩子應(yīng)采取正確的姿勢糾正 哺乳時 孩子取患側(cè)臥位 睡覺時 調(diào)整臥位位置使陽光或燈光照在病側(cè) 發(fā)聲和發(fā)光