普 外 科 學,北京京科肝泰醫院內部教材 知識普及系列,肝 臟 疾 病 (Hepatic disorders),一、細菌性肝膿腫 全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時細菌侵入肝，可發生肝膿腫（BHA） 1、細菌侵入途徑 （1）膽道 : 膽道蛔蟲，膽結石； （2）肝動脈: 體內化膿性病變、骨髓炎、中耳炎、癰； （3）門靜脈: 急性壞疽性闌尾炎、菌痢； （4）淋巴系統（肝鄰近的感染病灶）: 化膿,性膽囊炎、潰瘍病穿孔、膈下膿腫； （5）肝外傷后繼發感染； （6）隱匿性肝膿腫（Cryptogenic liver abscess），系原因不明。 2、致病細菌 主要是大腸桿菌與金黃色葡萄球菌。 由此上述可知，細菌性肝膿腫，指化膿性細菌引起的肝內感染，亦稱化膿性肝膿腫。 3、BHA發生部位及數目 （1）累及右肝葉占77.8%，侵及左肝為11.5%。全肝占10.7%；,（2）可是多發，也可是單發 單個膿腫可很大，數個膿腫可融為一個大膿腫；小的多發膿腫（數毫米）可彌漫全肝。 血源性、膽源性常是多發。 隱源性、外傷繼發多為單發性。 4、臨床表現 （1）發病多較急、或繼發于某種感染性疾病。 （2）寒戰、高熱 為最早、最常見的癥狀系肝血運豐富，肝膿腫形成發展過程中，大量毒素進入血循環。,呈寒熱往來，弛張型，可高達41,反復發作。 伴大量出汗及脈率增快。 （3）肝區疼痛 持續性鈍痛或脹痛； 可伴右胸痛，右肩牽涉痛； 伴刺激性咳嗽和呼吸困難（炎癥刺激膈、胸膜和肺）。 （4）惡心、嘔吐、食欲不振、乏力：系膿毒性反應和全身消耗。,（5）右下胸、肝區叩擊痛，肝腫大與觸痛 右上腹或右下胸飽滿，局限性隆起； 局部皮膚凹陷性水腫，肋間壓痛； 右上腹肌緊張、明顯觸痛； 肝腫大，明顯觸痛。 （6）貧血、黃疸、全身浮腫 （7）化驗檢查 WBC+DC升高或核左移。,（8）X線檢查 右胸反應性胸膜炎或積液； 膈肌升高，運動受限； 肝陰影增大或有局限性隆起； 胃小彎受壓或被推移。 （9）B超 明確部位及大小并指導穿刺，B超可查出直徑2cm的肝膿。,5、診斷 （1）根據肝膿腫“三聯征”寒戰、高熱，肝區疼痛及肝腫大，便可確定診斷。 （2）結合輔助檢查更有助于診斷。 （3）必要時可在B超引導下行穿刺，抽得膿而證實。 （4）注意與阿米巴肝膿、右膈下膿腫及炎癥型肝癌相鑒別。,阿米性肝膿腫診斷要點： 有阿米巴痢疾史； 起病緩，病程長； 高熱少，不規則發熱，全身中毒癥狀較輕，混合感染癥狀重； 血清阿米巴抗體（+），細菌培養（-）； 大便可找到阿米巴滋養體； 膿液棕褐色，無臭味，可找到滋養體； 膿腫多為單發、大、常見于肝右葉；,抗阿米巴治療有效（甲硝唑、氯喹）； 治療 常用非手術藥物、反復穿刺及支持治療，上法效不佳、細菌感染、巨大膿腫或有并發癥用外科手術。 6、并發癥 （1）穿破膈肌形成膿胸,支氣管胸膜瘺； （2）穿入心包、心包積膿； （3）穿向膈下間隙，形成膈下膿腫、腹膜炎； （4）穿破膽道，急性膽管炎； （5）穿破胃、腸、發生內、外瘺；,（6）穿破門V、下腔V，內出血或上消化道大出血（從膽道排出）； （7）全身性感染與敗血癥。 7、治療 （1）多發性小膿腫： 全身抗感染； 全身支持，糾正貧血與低蛋白血癥； 輸液、補充水、電解質； 改善肝功能，增強機體抗力。 （2）單個大膿腫（或多發融合為一）,全身抗感染； 膿腫切開引流，或B超引導下穿刺置管引流； 切開引流，途徑： a、經腹腔切開引流； b、經腹膜外切開引流。 （3）血源性肝膿腫 積極治療原發病灶，抗感染，全身支持。 （4）慢性局限性厚壁膿腫 行肝葉或肝段切除。,肝癌(Hepatic carcinoma),肝癌有原發性和繼發性(轉移性)兩種,繼發較原發多見,約為24 : 1。 原發性肝癌 (一)PHC ，是我國常見惡性腫瘤之一。 1、東南沿海地區多見； 2、高發年齡4049歲，男多于女； 3、年死亡率10/10萬，僅次于胃Ca、占第二位；,4、高危人群，有慢性肝炎、肝硬變病史，35歲以上的男性病人。 （二）發病 與肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素及化學致癌物（亞硝胺），水土等有關。 （三）病理類型 1、大體形態 （1）結節型：最常見，多伴有肝硬變； （2）巨塊型：單發大塊狀或由許多結節融合成，較少伴有肝硬變或硬變程度輕；,（3）彌漫型：少見，全肝滿布灰白色結節，肉眼難與肝硬化區別。 2、組織學 （1）肝細胞型： 占91.5%； （2）膽管細胞型：占5.5%； （3）混合型： 占3%。 3、細胞分化度 級 高分化 級 中分化 級 中分化 級 低分化,（四）轉移 1、肝內擴散 PHC極易侵犯門靜脈分支，癌栓經門V系在肝內擴散，也可栓塞膽管； 癌栓阻塞門V主干可引起門V高壓。 2、肝外擴散 血行轉移至肺，骨與腦。 3、淋巴轉移 至肝門淋巴結最多；,胰周淋巴結； 腹膜后，主動脈旁淋巴結； 鎖骨上淋巴結。 4、直接蔓延 向膈及鄰近臟器擴散。 5、腹腔種植 （五）臨床表現 1、早期 缺乏典型癥狀，不易診斷。 。,臨床診斷確定，如不治療，常于半年內死亡（一般為39月）。 無癥狀和體征的肝癌，用AFP和B超發現，稱亞臨床期肝癌或小肝癌。 小肝Ca，指癌結節直徑為35cm 或是 35cm。 2、臨床期肝癌（有癥狀和體征） 肝區疼痛 、為半數病人的首發癥狀；,、持續性隱痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累后加重（腫瘤長大，肝包膜張力增加）。 、疼痛進行性加重； 、疼痛部位與癌腫部位有關： 癌位于右葉頂部，痛牽涉至右肩或腰背部；位于右葉，右季肋部或右上腹痛，位于左肝，劍下或上腹偏左痛。 、突發劇烈上腹痛，伴腹膜炎征和休克：則是癌結節壞死，破裂及出血。,全身癥狀 乏力，消瘦、發熱（3739或更高，弛張型），這與癌組織壞死，毒素吸收或膽道炎癥有關。 發熱，用抗生素無效，消炎痛可退熱。 消化道癥狀 食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉（可能與門靜脈癌栓有關）。 晚期 貧血、黃疸、皮下出血、消化道出血、腹水、下肢浮腫，惡病質。,合并肝硬變： 有肝硬化及門V高壓一系列癥狀。 少數病人：可有低血糖、紅細胞增多、高膽固醇血癥、高血鈣、類白血病反應及高纖維蛋白血癥。 肺、骨、腦轉移癥狀 咳嗽、胸痛、呼吸困難，腰背痛、腿痛，頭痛與嘔吐。 體征,、肝腫大 ：進行性、堅硬邊緣不規則；表面凹凸不平、結節狀或巨塊，有壓痛，可隨呼吸上下移動； 、右下胸、右上腹飽滿或局部隆起； 、右下胸、右上腹叩痛； 、肝濁音界上升； 、黃疸 見于晚期：因癌侵犯肝內主要膽管；肝實質廣泛受破壞；轉移淋巴結壓迫肝外膽管。,、腹水 淡黃色或血性。 因門V受壓、栓塞、肝硬變、肝V內癌栓，腹膜種植（浸潤）； 、肝硬變的體征 肝掌、蜘蛛痣、脾腫大、腹壁靜脈怒張，食管胃底V曲張。 、肝外轉移的體征。 （六）并發癥 1、肝昏迷 2、上消化道出血,3、癌腫破裂出血 4、繼發感染 （七）診斷 1、早期 ：不易診斷 2、亞臨床期肝癌 用甲胎蛋白和B超檢測。 3、診斷手段 定性診斷 、AFP測定,放射免疫法（電泳）持續陽性或定量400ug/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎腫瘤，應考慮為肝細胞癌。 但是AFP檢測，有1020%的肝癌病人為假陰性。 、血清酶學檢查 Y-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶均可升高，但陽性率低，假陽性多。,C、肝功能檢查 雖對診斷幫助不大，可了解肝損傷程度，肝功能不正常，考慮為肝癌晚期或合并肝硬變。 定位診斷 A、B超：能發現2cm的癌，診斷符合率84%。 B、CT：可檢出12cm的病變，診斷符合率可達90%。 C、放射性核素肝掃描。,D、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：對血管豐富的腫瘤，能分辨1cm的小肝癌。 E、磁共振成像（MRI）。 F、X線檢查：肝擴大，肝右葉的癌可使膈肌升高、局限性隆起，活動受限。 G、B超引導下細針穿刺，可確診。 H、腹腔鏡檢查。 I、剖腹探查：用于經各種檢查未確診，但又懷疑、AFP值高的病人。,原發性肝癌的早期診斷： （1）AFP400ug/L，B超提示肝內占位病變，可確診。 （2）AFP400ug/L，B超提示肝內占位病變，AFP異質體陽性，可確診。 （3）AFP400ug/L，AFP異質體陽性，影像檢查陰性，密切觀察，一經定位診斷陽性，應盡早手術。,（4）AFP（-），定位檢查發現肝內占位病變，應與良性腫瘤相鑒別；測AFP以外腫瘤標志物，若為陽性，提示肝癌可能；行碘油肝動脈造影、 B超引導下細針穿刺細胞學檢查。 （5）術中B超對肝內型小肝癌有較滿意定位效果。 （6）對HBV或HCV陽性，有肝硬變或慢性肝炎史，年齡35歲以上男性，系高危人群，應詳查。,（7）進行定期AFP、異質體檢測和B超，可早期發現小肝癌。 （八）治療 1、早發現、早診斷、早治療，是提高療效的關鍵。 2、對PHC的治療，目前仍是以手術為主，輔以放、化療及免疫及中藥的綜合治療。 3、外科治療 早期手術切除仍是最有效的治療方法。 手術切除：,用于癌腫局限、未超過半肝、無嚴重肝硬變；肝功能代償好，無心、肺、腎嚴重功能損害；癌未侵及第一、二肝門及下腔靜脈；轉氨酶、凝血酶原時間基本正常。 禁忌：明顯腹水、黃疸、下肢浮腫、全身衰竭及遠處轉移。 方式：局部切除 肝段切除 肝葉切除 半肝切除 三葉切除,不能切除的肝癌 方法：肝動脈結扎 肝動脈栓塞 肝動脈灌注化療 酒精注射 激光氣化 液氮冷凍 微波熱凝,復發肝癌（手術后）的療法： 根治切除術后肝癌復發，可再手術，用于癌腫局限、病人情況好、肝功能代償好的病人。 癌破裂出血： 治療方法： 肝動脈結扎； 填塞止血； 肝葉切除（用于全身情況好、 病變局限、具備條件的情況下）。,4、化療 全身化療（現已不用或少用）； 肝動脈插管化療 經胃網