肱骨近端骨折分型及治療,1,背景,肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者，隨著人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸增加的趨勢(shì)。 多數(shù)PHF 跟髖部骨折一樣屬于脆性骨折，約占老年（大于等于65歲）骨折的10% 【Baron,1996】。,2,肱骨近端血供特點(diǎn),3,肱骨頭血供由腋動(dòng)脈發(fā)出旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈供應(yīng)，主要從前外側(cè)進(jìn)入。 來(lái)自旋肱前動(dòng)脈發(fā)出前外側(cè) 動(dòng)脈的分支弓形動(dòng)脈。 另有旋肱后動(dòng)脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。,肱骨近端解剖特點(diǎn),4,肱骨近端骨折Neer分型,Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分類法。 將肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端(關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸)相互移位程度分6個(gè)基本類型，移位1 cm或成角 45,否則不能認(rèn)為是移位骨塊。,5,肱骨近端骨折Neer分型,要素： 部位 骨折關(guān)系： 數(shù)目 1、2、3、4 距離：1cm 是否移位： 成角：45,6,肱骨近端骨折Neer分型,肱骨頭，大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位1cm或成角45則定義為一個(gè)骨折塊。 否側(cè)不能認(rèn)為是移位骨塊。,7,肱骨近端骨折Neer分型,8,根據(jù)四部分的關(guān)系分為： 未移位骨折（一部分骨折） 二部分骨折 三部分骨折：壞死率17% 38% 四部分骨折：壞死率33% 56% 肱骨頭劈裂骨折,肱骨近端骨折Neer分型,9,根據(jù)骨折部位分為： 型：未移位骨折 型：解剖頸骨折 型：外科頸骨折 型：大結(jié)節(jié)骨折 型：小結(jié)節(jié)移位骨折 型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,肱骨近端骨折Neer分型,10,肱骨近端骨折Neer分型,11,未移位骨折（一部分骨折） 肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊移位1cm或成角 45，無(wú)論骨折線是否多個(gè)部分，均為一部分骨折,肱骨近端骨折Neer分型,12,二部分骨折 外科頸骨折 解剖頸骨折 單純大結(jié)節(jié)骨折 單純小結(jié)節(jié)骨折,肱骨近端骨折Neer分型,13,三部分骨折 外科頸骨折 大結(jié)節(jié)骨折 外科頸骨折 小結(jié)節(jié)骨折,肱骨近端骨折Neer分型,14,四部分骨折 骨折累及上述四部分，外科頸、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折。 為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型。 Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新的類型： 外翻壓縮型骨折：其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對(duì)完好，肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少，肱骨頭壞死率較其他四分部骨折低。 肱骨頭劈裂骨折,肱骨近端骨折AO分型,15,肱骨近端骨折治療,16,一、保守治療 適用于 1、單純大結(jié)節(jié)，移位 1cm或成角 45 2、單純外科頸骨折，成角 45，易于復(fù)位 復(fù)位后可以采用人字石膏固定 復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動(dòng),肱骨近端骨折治療,17,二、手術(shù)治療 適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折 內(nèi)固定手術(shù)（微創(chuàng)內(nèi)固定、鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定） 人工關(guān)節(jié)置換（半肩置換或反肩置換）,肱骨近端骨折治療,18,二部分骨折（單純大結(jié)節(jié)骨折） 1、如大結(jié)節(jié)移位5mm，可考慮閉合復(fù)位后石膏固定； 2、如合并肩關(guān)節(jié)前脫位，則應(yīng)手法復(fù)位，此中情況下，移位的大結(jié)節(jié)骨塊多數(shù)可在盂肱結(jié)節(jié)復(fù)位后得到復(fù)位； 如復(fù)位不良，多數(shù)情況下可見大結(jié)節(jié)骨塊于肩峰下間隙，此時(shí)手術(shù)治療十分必要。,肱骨近端骨折治療,19,二部分骨折（外科頸骨折） 如肱骨近端與骨干完全分離，閉合復(fù)位不成功應(yīng)采取手術(shù)治療,肱骨近端骨折治療,20,四部分骨折 手術(shù)治療預(yù)后較其他類型差，遠(yuǎn)端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死幾率較高 肩關(guān)節(jié)置換,肱骨近端骨折內(nèi)植物趨勢(shì),21,Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治療的系統(tǒng)規(guī)則,手術(shù)方式,一、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定： 適應(yīng)癥：此技術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的幾率相對(duì)較小，但穩(wěn)定性不足，技術(shù)要求高，可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復(fù)雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。,22,該技術(shù)一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結(jié)節(jié)完整，內(nèi)側(cè)壁支撐好，患者具有較好的依從性。 并發(fā)癥： 畸形愈合（28%） 固定針移位或松動(dòng) 針道感染 肱骨頭壞死 神經(jīng)血管損傷,23,二、鎖定鋼板內(nèi)固定,24,手術(shù)體位：沙灘椅位,25,手術(shù)入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路時(shí)需分開三角肌與胸大肌，切開覆蓋在肱二頭肌短頭上的肌膜，將短頭拉向內(nèi)側(cè)，再切開肩胛下肌與關(guān)節(jié)囊，此入路解剖復(fù)雜，須注意保護(hù)頭靜脈、肌皮神經(jīng)，且對(duì)外側(cè)顯露困難。 -黃強(qiáng)，姜春巖。肱骨近端骨折。見：榮國(guó)威，王承武主編.骨折【M】北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.549-563,26,2、三角肌前內(nèi)側(cè)入路：三角肌起于肩胛崗、肩峰、鎖骨外1/3，從前、外、后三面覆蓋肩關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端匯聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路僅涉及三角肌前內(nèi)側(cè)部分，此處肌纖維相對(duì)平行，之間無(wú)分隔，很容易縱向鈍性分開。 -楊鐵毅，張巖，劉樹義等。鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008,23（2）：402-403,27,鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結(jié)節(jié)定點(diǎn)5-8mm，結(jié)節(jié)間溝后方4-6mm。,28,容易犯的錯(cuò)誤 過(guò)分顯露骨折端破壞骨折塊的血供； 肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳； 鋼板位置太高，導(dǎo)致肩峰撞擊； 鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無(wú)法獲得良好貼合； 鋼板太偏前，累及旋肱前動(dòng)脈升支，激肱二頭肌長(zhǎng)頭腱； 最初選擇的螺釘太長(zhǎng)，導(dǎo)致螺釘穿出進(jìn)入關(guān)節(jié)；,29,鎖定螺釘太短，對(duì)肱骨頭骨折塊沒(méi)有足夠把持力； 在肱骨頭內(nèi)應(yīng)用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合過(guò)程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質(zhì)； 鎖定螺釘位置不佳，導(dǎo)致鋼板與螺釘頭的鎖定失敗； 沒(méi)有很好的重建內(nèi)側(cè)支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂； 骨干部分應(yīng)用雙皮質(zhì)鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘或單皮質(zhì)鎖定螺釘），導(dǎo)致鋼板與肱骨干分離，內(nèi)固定失效。,30,三、髓內(nèi)釘固定 優(yōu)勢(shì)在于切口小、閉合復(fù)位、對(duì)骨質(zhì)疏松把持力強(qiáng)，橈神經(jīng)損傷可能性小，不足之處在于穩(wěn)定性不夠而不能進(jìn)行早期功能鍛煉和理療。 適應(yīng)癥 移位以及不穩(wěn)定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折； 涉及肱骨干的近端骨折。 禁忌癥 穩(wěn)定、未移位或輕度移位的肱骨近端骨折； 肱骨頭劈裂或粉碎性骨折； 存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，局部軟組織感染。,31,Multiloc髓內(nèi)釘,32,Nijs教授通過(guò)臨床研究及結(jié)合文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)， Multiloc髓內(nèi)釘具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，發(fā)生并發(fā)癥的概率要明顯低于使用鎖定鋼板。,33,四、肩關(guān)節(jié)置換 適用于：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難于承載內(nèi)固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位