小兒麻醉的相關(guān)問題討論,2019.06.04,術(shù) 前 準 備,液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒 “2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品， 新生兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg,術(shù) 前 禁 食 水,目前小兒常用的術(shù)前給藥方法,術(shù) 前 用 藥,Kain ZN et al.Anesth Analg,2019(84):427-432,小兒術(shù)前用藥方法及劑量,Bell C. The Pediatric Anesthesia Handbook ,2019,常用術(shù)前用藥比較,藥 物 優(yōu) 點 缺 點 咪唑安定 起效快，副作用少 口感苦，鼻腔給藥 有燒灼感 氯胺酮 起效快，鎮(zhèn)痛好 分泌物多，大劑量可致嘔吐 芬太尼 口感好，鎮(zhèn)痛好 可引起缺氧、窒息,麻醉相關(guān)的小兒疾病,Cohen等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患有上呼吸道感染的患兒行氣管插管，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥升高11倍 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與患兒年齡有關(guān) 1-5歲 中等危險 5歲以后 危險性顯著下降 并發(fā)癥 脈氧飽和度下降（輕） 支氣管痙攣，喉痙攣，甚至呼吸衰竭（重）,上呼吸道感染,能 否 手 術(shù),喉痙攣、支氣管痙攣 氣道阻塞 血氧飽和度下降,耽誤患兒父母工作 增加住院費用 家長和患兒緊張焦慮,手術(shù),延期手術(shù),上呼吸道感染,咽喉痛 打噴嚏 流鼻涕或鼻充血 干咳 體溫在38.5以上 喉炎或喉部不適,延期手術(shù),支氣管哮喘,術(shù)前評估 首次發(fā)病年齡及用藥情況 在美國，小兒哮喘的發(fā)病率為4-9%，其中3歲發(fā)病者占50%，5歲發(fā)病者占80% 哮喘嚴重程度（有無機械通氣病史） 近期有無發(fā)作（擇期手術(shù)應(yīng)推遲至少1個月） 藥物控制情況 肺功能檢查：FEV1 : FVC 80%,術(shù)前用藥 口服咪達唑侖0.5-1mg/kg 術(shù)前6月內(nèi)規(guī)律用激素的患兒應(yīng)加大劑量 誘導(dǎo)用藥 硫噴妥鈉 易引起支氣管痙攣，少用或禁用 氯胺酮 可松弛平滑肌，擴張支氣管 利多卡因 行氣管內(nèi)插管前1-3min靜脈推注 1-1.5mg/kg，直接氣管噴霧易發(fā)哮喘 異丙酚 （2.5mg/kg）優(yōu)于硫噴妥鈉,麻醉管理,麻醉維持 七氟烷 減少喉痙攣和心律失常的發(fā)生率， 擴張支氣管 異氟烷 有支氣管擴張作用，易產(chǎn)生憋氣和喉痙攣 箭毒和阿曲庫銨 引起組胺釋放，禁用 術(shù)中支氣管痙攣的處理 靜脈內(nèi)注射氯胺酮，必要時靜脈給予腎上腺素或異丙腎上腺素,癲癇是否控制 最后一次發(fā)作時間 藥物副反應(yīng),了解患兒病情 抗癲癇藥治療應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當日早晨 注意抗癲癇藥的副作用及與麻醉藥的相互作用 防止癲癇發(fā)作 防止低鈣（長期用苯巴比妥、苯妥英鈉等約20%患者可發(fā)生維生素D缺乏）,癲 癇,術(shù)前用藥 無特殊禁忌 麻醉方法選擇 原則上首選全身麻醉，術(shù)中給足量的鎮(zhèn)靜藥和抗癲癇藥,癲 癇,麻醉管理,麻醉用藥 誘導(dǎo)：異丙酚、硫噴妥鈉 維持：異氟烷、氧化亞氮、芬太尼等,癲 癇,避免使用誘發(fā)癲癇藥物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥） 抗癲癇藥可誘導(dǎo)肝微粒體酶活性增強，使非去極化肌松藥用藥量增加,(Retinopathy of Prematurity，ROP),ROP又稱后晶狀體纖維化增生 常見于低體重患兒（體重1000g）接受長時間氧療后 早產(chǎn)兒吸入氧濃度過高會導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管收縮、細胞損傷，從而引起視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)閉塞，致新生兒失明,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病,呼吸窘迫 窒息 心動過緩 心臟病 感染 缺氧、CO2潴留 酸中毒 貧血,ROP形成的有關(guān)因素,新生兒麻醉中保持動脈氧分壓在60-80mmHg 新生兒全麻期間SpO2維持于93-95%可避免純氧損傷 吸入氧濃度波動過大比單純吸入高濃度氧危害大,預(yù) 防,液 體 治 療,小兒術(shù)中液體治療包括四個方面： 生理維持量 術(shù)前缺失量（如禁食、嘔吐等） 第三間隙丟失量 失血量,體重 液體維持量(ml/h) 20kg 40ml+20ml+(體重kg-20)1ml/kg 例如：25kg小兒每小時生理液體維持量為 60565ml,生理維持量,計算方法一,體重 液體維持量(ml/h) 20kg kg(體重) + 40 例如：25kg小兒每小時生理液體維持量為 254065ml,計算方法二,生理維持量,術(shù)前缺失液體量,生理維持量,禁食時間,（與手術(shù)類型相關(guān)） 一般小手術(shù) 1-2 ml/kg/h 中等手術(shù) 3-5 ml/kg/h 大手術(shù) 6-10 ml/kg/h 腹腔內(nèi)大手術(shù) 10-15 ml/kg/h,第三間隙丟失量,術(shù)中液體需要量,術(shù)前缺失液體量補充：術(shù)前及第1小時給予1/2 第2、3小時各補充余下1/4,生理 需要量,術(shù)前缺失 液體量,第三間隙 丟失量,失血量 ？,+,+,+,生理需要量 = 4ml/kg/h10 = 40ml 術(shù)前缺失液體量 = 40ml6 = 240ml 第三間隙丟失量= 10ml/kg/h10 = 100ml,例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)， 手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量,維持性液體治療量,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體損失量,額外損失量,1-10kg:4ml/kg/h 11-20kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h,小手術(shù): 4ml/kg/h 中手術(shù): 6ml/kg/h 大手術(shù): 10ml/kg/h,失血?,4ml/kg/h,4ml/kg/h10 4=160ml,4ml/kg/h106=240ml,10ml/kg/h104=400ml,例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)， 手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量,?,補償性液體治療量,40+2401/2 +麻醉擴容5ml/kg =210ml,40+2401/4 + 100 = 200ml,40+2401/4 + 100 = 200ml,40+100 =140ml,=,750ml+?,失血?,麻醉前及1h,2h,3h,4h,例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)， 手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量,補 液 速 度,小兒術(shù)中常用液體,新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍 生理維持液體使用含糖液 (2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 補充葡萄糖 新生兒 180-300mg/kg/h 早產(chǎn)兒 300-360mg/kg/h 術(shù)中監(jiān)測血糖 新生兒出生后72h內(nèi)不需補鈉 第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液,70-75,3-6歲,75-80,3-12月,80-90,足月兒,90-100,早產(chǎn)兒,EBV(ml/kg),年 齡,小兒血容量估計,EBV(術(shù)前Hct最低可接受Hct25%) 術(shù)前 Hct,MABL=,注： MABL為允許丟失血液的最大值 EBV為有效血容量,1歲患兒，體重10kg ，術(shù)前Hct33%,全身血容量