神經外科病例分享,病例1,患者李XX，女，64歲，因“突發意識障礙18小時”于2017-03-28 16:50入院。,現病史,患者于18小時前無明顯誘因被家人發現昏倒于洗手間，呼之不應，并嘔吐胃內容物一次，伴小便失禁，無抽搐。遂急診前來我院就診，患者入搶救室后心跳、呼吸減慢，急診行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，待生命體征平穩后完善CT檢查提示：右側大腦中動脈瘤，廣泛蛛網膜下腔出血。建議住院治療。急診以“顱內動脈瘤破出血“收入院。,入院查體,神志昏迷，失語，查體不合作，刺痛無睜眼，無發音，刺痛四肢伸直，GCS評分4分，雙眼閉目正常，雙側眼球固定，各方向活動消失，雙側瞳孔不等圓等大，左側直徑約3mm，右側直徑約1.5mm，對光反射消失，雙側角膜反射消失，雙側顏面部感覺存在，雙側額紋及鼻唇溝對稱，口角對稱，雙側咽反射正常，伸舌不配合，雙側聳肩不配合，頸硬，四肢肌肉形態正常，四肢肌張力正常，左上肢肌力級，左下肢肌力級，右上肢肌力級，右下肢肌力級，全身淺感覺存在，生理反射正常，病理征陰性。,輔助檢查,2017-3-28我院CTA提示：左側大腦中動脈瘤，廣泛蛛網膜下腔出血，腦疝形成,入院診斷,1.左側大腦中動脈瘤破裂出血 2.蛛網膜下腔出血 3.高血壓病,入院后處理,入院后予急診行全麻下行左側大腦中動脈瘤夾閉術+血腫清除術+去骨瓣減壓術。術前診斷：1.左側大腦中動脈瘤破裂出血；2.蛛網膜下腔出血；3.高血壓病。術中所見：左側額顳葉血腫約50ml，左側大腦中動脈第一分叉處瘤樣擴張，考慮動脈瘤，予動脈瘤夾夾閉。手術經過順利，麻醉滿意，術中出血500ml，輸液2000ml,尿量1200ml。術后予轉ICU重癥監護,目前狀況,患者病情危重，目前神志深昏迷，GCS評分4分，氣管插管連接呼吸機輔助通氣（SIMV模式，f 15次/分，FiO2 40%），今晨出現雙側瞳孔散大，并心率減慢、血壓下降，予補液、阿托品提高心率及去甲腎上腺素維持血壓處理。查體：體溫：37.6，脈搏：138次/分，呼吸：15次/分，血壓：103/70mmHg。氣管插管吸機輔助通氣。雙側瞳孔散大，直徑約5.5mm，對光反射消失。頭部敷料干潔，無滲血、滲液，留置硬膜下引流管，引出暗紅色血性液體。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音；竇性心律，心律齊，各心臟瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平坦，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙側病理征陽性。,體會,在急性腦出血的病例中，及時處理非常關鍵，在本例病例中，該患者起病后18小時行開顱血腫清除，期間在我院急診停留時間過長，其中固然有患者起初生命體征不穩及患者家屬猶豫等原因，但亦有急診醫生復查頭顱CT不及時等原因，故日后遇到類似病人時，應積極動態復查頭顱CT，急早發現病情變化，盡早處理病情。,病例2,患者張XX，女，26歲，患者因“ 頭暈、右側肢體麻木6天，加重伴癱瘓1天 ”于2017-02-21 21:59入院,現病史,患者自訴于2月15日起無明顯誘因出現頭暈伴右側肢體麻木，當時癥狀不明顯，可自行緩解，無頭痛、惡心嘔吐、肢體抽搐乏力等，未予重視。昨日起感肢體麻木癥狀加重伴突發四肢癱瘓，右側明顯，不能站立，伴四肢、軀干疼痛感明顯，無明顯頭痛頭暈，無惡心嘔吐、肢體抽搐，無大小便失禁，被家人送至佛山市第五人民醫院住院治療，予脫水、激素、抗病毒等處理，癥狀無改善，行MR考慮高危脊髓占位：動靜脈畸形，為進一步治療轉來我院，急診收入我科。,入院查體,神志清楚，言語流利，查體合作，GCS評分15分，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射正常，口角對稱，伸舌居中，左上肢肌力級，左下肢肌力級，右上肢肌力級，右下肢肌力級，右側軀干、肢體淺感覺過敏，深感覺遲鈍，左側軀干、肢體淺深感覺正常，右側巴氏征陽性，左側陰性，雙側戈登征陽性，雙側奧本海姆征陰性，雙側指鼻試驗不配合，雙手輪替動作不配合。,輔助檢查,（2017-2-21）佛山市第五人民醫院MR：延髓至C3水平脊髓血管畸形，延髓至C7水平脊髓水腫，頭顱MR未見異常。,入院診斷,1.肢體乏力查因：高位脊髓血管畸形。,入院后處理,入院后予甘露醇注射液 200ml iv.drip q6h聯合(甲強龍)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg iv.drip qd脫水控制水腫，營養神經等治療，并于2017-02-22予完善全腦血管造影，術中所見：雙側頸總動脈造影示顱內血管各期顯影良好，無異常血管影，循環時間不延長；雙側椎動脈造影示C3水平可見畸形血管團，由四條根動脈發出分支參與供血，經脊髓表面靜脈回流；DSA檢查診斷：C3動靜脈畸形,入院后相關檢查,頸椎MR：C3椎體水平脊髓內信號異常，符合血管畸形并出血（部分亞急性，部分陳舊性）表現，請結合對比以往舊片；伴延髓至C7水平脊髓水腫。,入院后處理,于2017-03-22 09：06在全麻下行C2-4椎板切除+髓內動靜脈畸形切除+脊髓血管造影術。術前診斷：1.肢體乏力查因：高位脊髓血管畸形。術中所見：C3髓內血管畸形，予切除，造影未見動靜脈畸形殘留。手術經過順利，麻醉滿意，術中出血600ml，術后轉入ICU監護，并予脫水、激素、護胃、控制血壓等治療。,目前情況,今日患者神志清，無發熱，無頭痛頭暈，間中咳嗽咳痰，痰量不多，中流量鼻導管吸氧，血氧狀態良好。精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：生命體征平穩，神志清，頭枕項部敷料干潔，無滲血滲液，留有硬膜外引流管一條，外接引流袋。雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力減弱，右上肢肌力級，右下肢肌力級，左上肢肌力-級，左下肢肌力-級，生理反射存在，腱反射減弱，雙側病理征未引出，四肢感覺無異常。雙肺呼吸音粗，右上肺呼吸稍弱。心律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。右腹股溝處動脈穿刺口處有淤青，右側足背動脈搏動稍弱，雙下肢無浮腫。,體會,本例患者為