第四十六章 骨科病人的一般護(hù)理,第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查方法 理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法 周圍神經(jīng)檢查方法 影像學(xué)檢查 第二節(jié) 生物力學(xué)在骨科護(hù)理中的應(yīng)用 生物力學(xué)的概念和原理 生物力學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成,理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法,望診 整體與局部結(jié)合（步態(tài)、畸形等異常) 觸診 疼痛部位、腫塊或畸形 動(dòng)診 關(guān)節(jié)的活動(dòng)(主動(dòng)與被動(dòng)） 量診 1、肢體的長(zhǎng)度測(cè)量 2、肢體周徑測(cè)量 3、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度測(cè)量,先天性斜頸畸形,強(qiáng)直性脊柱炎,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位,量 診 （一）肢體的長(zhǎng)度測(cè)量,測(cè)量時(shí)應(yīng)將肢體置于對(duì)稱的位置上。測(cè)量時(shí)先定出測(cè)量標(biāo)志。四肢長(zhǎng)度測(cè)量方法如下： 1上肢長(zhǎng)度 從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。 （1）上臂長(zhǎng)度：肩峰至肱骨外上髁。 （2）前臂長(zhǎng)度：肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。 2下肢長(zhǎng)度 髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時(shí)用）。 （1）大腿長(zhǎng)度：髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。 （2）小腿長(zhǎng)度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝下緣，或腓骨小頭頂點(diǎn)至外踝下緣。,骨盆骨折時(shí),上肢長(zhǎng)度,上臂長(zhǎng)度,前臂長(zhǎng)度,下肢長(zhǎng)度（髂前上棘-內(nèi)踝尖）,（二）肢體周徑測(cè)量,兩肢體取相應(yīng)的同一水平測(cè)量。 大腿周徑測(cè)量通常取髕上1015cm處；測(cè)量小腿周徑取小腿最粗處。,（三）角度測(cè)量,常見的記錄方法 （1）中立位0法：先確定每一個(gè)關(guān)節(jié)的中立位為0。例如，肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)定為0，完全屈曲時(shí)為140。 （2）鄰肢夾角法：以兩個(gè)相鄰肢段所構(gòu)成的夾角計(jì)算。例如，肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)定為180，屈曲時(shí)為40，則關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為18040=140。,（四）感覺檢查,（一）淺感覺 1痛覺 2溫度覺 3觸覺,（四）感覺檢查,（二）深感覺 1位置覺 2震動(dòng)覺 3實(shí)體感覺 4兩點(diǎn)分辨覺,（五）肌力檢查,（一）肌容量 （二）肌張力 在靜止?fàn)顩r時(shí)肌肉保持一定程度的緊張度稱為肌張力。 （三）肌力 指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的力量、幅度和速度，檢查及測(cè)量方法如下：,肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn),可分為以下六級(jí)： 0級(jí) 肌肉無收縮。 1級(jí) 肌肉有微弱收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)。 2級(jí) 肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)在水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗地心吸引力。 3級(jí) 肌肉收縮能對(duì)抗地心引力移動(dòng)關(guān)節(jié)，但不能 抵抗阻力。 4級(jí) 肌肉收縮能抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度的阻力。 5級(jí) 肌肉收縮能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體,反射檢查,一、生理反射 1深反射 常檢查的深反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。 一般用下列方法表示反射的程度：消失（一），減退（+），正常（+），增強(qiáng)（+），亢進(jìn)或陣攣（+）。 2淺反射 常檢查的淺反射有腹壁反射、提睪反射、肛門反射。 一般記錄方法（表63）：消失（一），遲鈍（+），活躍（+），亢進(jìn)（+）。,二、病理反射,1霍夫曼（Hoffmann）征 2巴彬斯基（Babinski）征 3奧本海姆（Oppenheim）征 4戈登（Gordon）征 5踝陣攣 6髕陣攣,檢查原則,病人體位 局部暴露充分 檢查順序：望、觸、動(dòng)、量診順序。 先健側(cè)后患側(cè)，先遠(yuǎn)后近。 自動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合,周圍神經(jīng)檢查方法 橈神經(jīng)檢查,橈神經(jīng)損傷后的主要臨床表現(xiàn)為前臂伸肌群肌萎縮和腕下垂。（垂腕、垂拇、垂指畸形）,正中神經(jīng)檢查,正中神經(jīng)損傷后，手部出現(xiàn)大魚際肌萎縮，對(duì)掌肌麻痹，掌心凹陷消失，稱為“猿手”。 正中神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)，為手掌的橈側(cè)三個(gè)半手指和手背橈側(cè)三個(gè)手指的末節(jié)，如有神經(jīng)損傷時(shí)，則發(fā)生感覺障礙。,尺神經(jīng)檢查,即“爪形手”畸形。 尺神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)是手的尺側(cè)皮膚，包括掌側(cè)面的一個(gè)半手指和背側(cè)面的兩個(gè)半手指皮膚，損傷后此支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。 尺神經(jīng)損傷后的肌力檢查，常檢查尺側(cè)腕屈肌和拇內(nèi)收肌。（夾紙?jiān)囼?yàn)陽性）,手部感覺神經(jīng)支配,第一節(jié) 檢查方法,常規(guī)X線 CT MRI 超聲 核醫(yī)學(xué),影像學(xué)檢查,一、X線檢查,X線平片 空間分辨率高 ,是首選 方法。大多數(shù)骨骼病變可做出診斷，但許多病變X線表現(xiàn)比病理和臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的晚。早期不能確診，往往需經(jīng)復(fù)查和解和其他資料才能做出定性診斷。 透視 血管造影,股動(dòng)脈造影,二維重建,三維重建,髖關(guān)節(jié),SSD,T1WI,T2WI,壓脂,骨骼系統(tǒng)的正常X線表現(xiàn),1、骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育 2、骨的正常X線表現(xiàn),（1）骨的結(jié)構(gòu),骨質(zhì)分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩種。 長(zhǎng)骨的骨皮質(zhì)和扁骨的內(nèi)外板為密質(zhì)骨，主要由無數(shù)的哈氏系統(tǒng)組成。 松質(zhì)骨由骨小梁組成，骨小梁自骨皮質(zhì)向骨髓腔延伸，相互連接成海綿狀結(jié)構(gòu)，小梁間充以骨髓。 長(zhǎng)骨的松質(zhì)骨主要分布于骨的兩端，中間為由皮質(zhì)骨圍成的骨髓腔。骨表面有骨膜覆蓋，骨膜為軟組織，正常不顯影。,骺,端骺干,干骨,板骺,兒童長(zhǎng)骨結(jié)構(gòu)示意圖,帶化鈣時(shí)臨,斜型骨折,螺旋型骨折,關(guān)節(jié)外傷,關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)軟骨損傷,肩關(guān)節(jié)脫位,生物力學(xué),生物力學(xué)乃是采用力學(xué)的理論來研究生物體內(nèi)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的學(xué)科。 生物力學(xué)的研究主題可以概括為以下三方面： 生物結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系； 生物體的調(diào)節(jié)與控制機(jī)制； 生物的應(yīng)力-生長(zhǎng)關(guān)系。,生物力學(xué)研究方面,目前在生物力學(xué)研究方面較為矚目的研究領(lǐng)域包括骨組織的結(jié)構(gòu)與受力分析、血液在血管及毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)中的流動(dòng)規(guī)律、心臟的瓣膜運(yùn)動(dòng)、生物材料的制備、細(xì)胞乃至分子層次的生物力學(xué)問題等等。運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)：是研究人體運(yùn)動(dòng)力學(xué)規(guī)律的科學(xué)，它是體育科學(xué)的重要組成部分。,杠桿原理,平衡杠桿 省力杠桿 速度杠桿,頭頸部平衡杠桿,F1 頭頸部后伸肌群 F2 頭頸部前屈肌群 R 頭部重力 支點(diǎn)：寰枕關(guān)節(jié),F1,F2,R,省力杠桿,腳尖站立時(shí) 支點(diǎn)：腳尖 作用力F1 ：小腿三頭肌 收縮力 R 體重,F1,R,速度杠桿,手拿重物時(shí) 支點(diǎn)：肘關(guān)節(jié) 作用力：肱二頭肌 阻力：手中所拿重物的 重力,重力R,作用力F,支點(diǎn),身體的負(fù)重力線,正立時(shí)人體重心：第二骶骨前方7cm處,下肢承重力線：股骨頭中心-髕骨中心-足第一、二跖骨之間,人體的重心,重心越低，平衡的穩(wěn)定性越大 姿勢(shì)改變會(huì)引起重心的變化： 平臥 側(cè)臥 坐姿 站姿 受性別、年齡、身高等影響 身體的每一段均有重心： 大腿：近側(cè)44%； 小腿：近側(cè)42% 上臂：近側(cè)47%； 前臂：近側(cè)42%,生物力學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用,（一）骨科病人的搬運(yùn) 1、力學(xué)要求： （1）避免造成損害或加重疼痛。 （2）保持平衡穩(wěn)定和舒適。 （3）省力,（一）骨科病人的搬運(yùn),2、 方法： （1）合理支配支托力量和選擇著力點(diǎn) 頭頸和軀干占體重的58%，每個(gè)上肢5%，每個(gè)下肢16% 著力點(diǎn):軀干、大腿和臀部的重心位置、頭及肢體遠(yuǎn)端也應(yīng)注意支托。 （2）采取針對(duì)性保護(hù)措施：保護(hù)損傷部位 （3）應(yīng)用生物力學(xué)原則,脊柱骨折不正確搬運(yùn),脊柱骨折正確搬運(yùn)（1）,脊柱骨折正確搬運(yùn)（2）,（二）骨科長(zhǎng)期臥床病人的護(hù)理,1、護(hù)理的力學(xué)要求： （1）體位舒適，穩(wěn)定性大，肌肉放松。 （2）盡量維持脊柱的生理曲線和各關(guān)節(jié)的功能位。 （3）防止肢體局部受壓和畸形。,關(guān)節(jié)功能位,肩關(guān)節(jié)：上臂外展4560，前屈30，外旋15，肘屈曲30，拇指尖對(duì)準(zhǔn)鼻尖為準(zhǔn)。 肘關(guān)節(jié)：一側(cè)屈曲90，前臂中立位。 腕關(guān)節(jié)：腕背屈2030，手半握拳，拇指對(duì)掌位。 手指關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)屈曲60，指間關(guān)節(jié)屈曲3045。 髖關(guān)節(jié)：屈曲1520，外展1015，外旋510。 膝關(guān)節(jié)：屈膝1015，小兒全伸。 踝關(guān)節(jié)：足中立位，無內(nèi)外翻。,2、護(hù)理措施,選擇合適的體位 保持脊柱正常的生理曲線：頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸 避免局部受壓 預(yù)防肢體畸形 足下垂畸形：應(yīng)用預(yù)防垂足板 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形：在不影響治療前提下，每天去膝下枕墊數(shù)次，做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。 髖關(guān)節(jié)屈曲畸形：臥硬板床，禁用軟床 肩內(nèi)收畸形,第三節(jié) 牽引術(shù)與護(hù)理,一、牽引 是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗?fàn)恳κ构钦刍蛎撐贿_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位。 （一）牽引的目的和作用 1、骨折、脫位的復(fù)位和維持復(fù)位后的穩(wěn)定。 2、攣縮畸形肢體的矯正治療。 3、解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨與關(guān)節(jié)的手法或手術(shù)治療創(chuàng)造條件。 4、炎癥肢體的制動(dòng)和抬高，便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。,（二）牽引的種類,1、皮膚牽引（間接牽引）簡(jiǎn)便、無創(chuàng)/局限。 適用于少兒或老年患者。 （1） 膠布牽引 （2）海綿帶牽引,皮膚牽引,2、兜帶牽引,（1）枕頜帶牽引 適用于頸椎骨折、脫位、頸椎 間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病 （2）骨盆帶牽引 適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者。 （3）骨盆懸吊牽引 適用于骨盆骨折有移位者。,枕頜帶牽引,枕頜帶牽引,骨盆帶牽引,骨盆懸吊牽引,3、骨牽引（直接牽引）有效/有創(chuàng) 常用的穿刺部位：顱骨骨板，尺骨鷹嘴，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上及跟骨。 適用于頸椎骨折、脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富處的骨折。,（三）牽引用物 1，牽引床 2，牽引架 3，牽引器具,顱骨牽引,護(hù)理措施 （一）心理護(hù)理 （二）維持有效血液循環(huán) （三）保持有效牽引 防止脫落位置正確重量合適 不放松牽引繩,（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1、皮膚水皰、潰瘍和壓瘡 2、血管和神經(jīng)損傷 3、牽引針、弓滑落 4、牽引針眼感染 5、關(guān)節(jié)僵硬 6、足下垂 7、墜積性肺炎 8、便秘,第四節(jié) 石膏繃帶術(shù)與護(hù)理 應(yīng)用 1、骨折整復(fù)后的固定 2、關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定 3、周圍神經(jīng)、血管、肌腱斷裂或損傷，手 術(shù)修復(fù)后的制動(dòng)。 4、急慢性骨與關(guān)節(jié)炎癥的局部制動(dòng)。 5、矯形手術(shù)后的固定。,石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥 1、骨筋膜室綜合征是四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴(yán)重缺血而發(fā)生的一系列病理改變，好發(fā)于前臂掌