肝腎綜合征,南方醫科大學第三附屬醫院腎內科,肝腎綜合征的定義,肝腎綜合征時慢性肝病患者出現進展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功能不全、內源性血管活性物質一場和動脈循環血流動力學改變為特征的一組臨床綜合征。該綜合征也可發生于急性肝功能衰竭。 肝腎綜合征的腎功能衰竭是一種功能性病變，是重癥肝病的嚴重并發癥。 一旦發生，存活率很低，預后很差。,診斷標準 （1996年國際腹水協會對肝腎綜合征作出的診斷）,主要標準： 1.慢性或急性肝病伴有進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓 2.GFR下降，Scr1.5mg/dl132.6umol/l或Ccr500mg/d,或伴外周水腫患者失液1000g/d，持續數日），目前或最近未使用腎毒性藥物,診斷標準,4.停用利尿劑及1.5L等滲鹽溶液擴容治療后，腎功能無持續性改善（腎功能改善系指Scr下降至1.5mg/dl或以下，或Ccr40ml/min） 5.蛋白尿500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學證據，無器質性腎臟病。,診斷標準,附加標準： 1.尿量血漿滲透壓 4.尿紅細胞50Hp 5.血鈉濃度130mmol/L,診斷標準,其中主要標準是肝腎綜合征診斷的必備條件，如存在附加標準則進一步支持診斷。 美國肝病學會于2007年推薦實用發生在肝硬化基礎上肝腎綜合征診斷的新標準（如下）,診斷標準,肝硬化合并腹水； 血肌酐升高133umol/L 在應用白蛋白擴張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/（Kgd，最大100g/d） 無休克 近期未使用腎毒性藥物 不存在腎實質疾病，如蛋白尿（500g/d）、鏡下血尿（50RBC/Hp）和或超聲發現腎臟異常。,肝腎綜合征分型,I型：為急性型。腎衰竭自發于嚴重的肝臟疾病，并迅速進展。腎功能急劇惡化為七主要臨床特征，其標準為：2周內Scr超過原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超過50%至Ccr20ml/min. 其預后兇險，2周內死亡高達80%。常見于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者，若肝功能得以恢復，腎功能可自行恢復。,肝腎綜合征分型,II型：通常發生在利尿抵抗的腹水患者。腎衰竭發展相對緩慢，即腎功能惡化可超過數月。盡管II型患者平均存活時間長于I型患者，但預后仍十分險惡。,病因和誘發因素,常見于失代償性肝硬化（即有門靜脈高壓）的肝病晚期患者，也可見于嚴重肝病，如急性重型肝炎、酒精性肝炎、肝腫瘤等。 可在無明顯誘因的情況下發生，但更常見于存在某些可導致循環功能障礙及腎臟低灌注等誘因時，臨床較常見的誘因為細菌感染、大量放腹水而未進行擴容治療和消化道出血。,臨床表現,主要發生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并發癥及反復發作史，特別是腹水癥。水鈉潴留，特別是稀釋性低鈉血癥。 腎衰竭的表現，多可有其他臨床表現，如電解質紊亂、心血管受損和感染等以及肝病相關的并發癥。 心功能受到嚴重影響：心輸出量增加，血流動力學不穩定。肺水腫在肝腎綜合征患者確少見。,臨床表現,細菌感染，尤其是敗血癥、自發性細菌性腹膜炎、肺炎，是肝腎綜合征的常見并發癥和死亡原因。 晚期肝功能衰竭和門靜脈高壓的癥狀和體征，特別是黃疸和凝血機制障礙、營養不良以及肝性腦病。 對于腹水的肝硬化患者出現腎衰竭，不宜輕率的擬診為肝腎綜合征，應積極尋找其他原因，尤排除過度利尿引起血容量不足而誘發腎前性腎衰竭。,診斷要點,嚴重肝病出現氮質血癥，少尿或無尿，尿濃縮（尿滲透壓大于血滲透壓，尿比重大于1.020）,低尿鈉（10mmol/L）,低鈉血癥，GFR顯著降低，血肌酐升高，在排除腎前性氮質血癥、腎臟本身原有病變和假性肝腎綜合征后，其診斷即可成立。,鑒別診斷,監測指標 腎前性急性腎衰竭 急性小管壞死 肝腎綜合征尿量 少尿 不定 少尿尿鈉 30mmol/L 血滲透壓 等滲 血滲透壓尿肌酐/血肌酐 40:1 40:1 對擴容的腎臟反應 好 無反應 一般無反應腎功能過程 雙相發展 可獲改善 進行性惡化尿沉渣 正常 管型、細胞沉渣 正常,治療方案與原則,1.防治腎衰竭的誘因 避免大量放腹水和過度利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物，如慶大霉素、新霉素和非甾體消炎藥，防止消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質紊亂。,治療方案與原則,2.一般支持治療 （1）飲食：低蛋白、高糖和高熱量飲食 （2）積極治療肝臟原發病及并發癥：如上消化道出血、肝性腦病、水電解質、酸堿紊亂。 （3）減輕繼發性肝損害：積極控制感染，避免使用損傷肝臟藥物及鎮靜藥。,治療方案與原則,3.腹水的治療 限鹽 適當利尿 適度放腹水減壓（較大量腹水必須白蛋白擴容）,治療方案與原則,4.擴容治療 5.利尿治療：最小有效利尿劑量 6.縮血管藥物及改善腎血流量的血管活性藥物：改善腎血流量的血管活性藥物是唯一對肝腎綜合征內科治療有一定療效的方法。迄今所用的藥物分為兩大類：血管加壓素類似物和a-腎上腺素受體活動劑。,治療方案與原則,7.外科手術 （1）經頸靜脈肝內門體分流術 （2）肝移植 8.血液凈化治療 9.分子吸附再循環系統 10.肝腎綜合征推薦的治療方案,治療方案與原則 肝腎綜合征推薦的治療方案,I型推薦治療方案： 適宜移植者優先考慮肝移植。 受限給予縮血管藥物加靜脈輸注白蛋白。存在肺水腫、嚴重低鉀血癥或代謝性酸中毒且內科治療無效者可考慮腎臟替代治療。 中度肝衰竭且治療后腎功能好轉的患者，如果無法優先進行取材于干尸的肝移植，可考慮親體肝移植。,治療方案與原則 肝腎綜合征推薦的治療方案,II型的推薦治療方案 考慮肝移植。 只有當