膽石病的基本認識 周玉坤 上海解放軍第455醫院 肝膽外科,科室介紹,解放軍第455醫院肝膽外科是上海市膽道外科重點學科。 學科擁有高職稱專家8名，博士及碩士學歷6名。 學科擁有兩個病區，100張病床，年開展手術2000多例。 學科開展腹腔鏡膽囊切除術、小切口膽囊切除術、保膽取石術。開展復雜肝膽管結石手術、開展肝臟腫瘤、胰腺腫瘤及膽道腫瘤手術。 開展腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡手術。,膽石病的流行病學,我國成年人膽石病的發病率約占8%。 其中80%為膽囊結石，9.8%為繼發性膽總管結石，6.1%為原發性膽總管結石，4.1%為肝內膽管結石。 隨著生活水平的改善和年齡的增長，膽囊結石所占比例逐漸升高。,膽石分類,膽道系統的生理功能 膽道系統具有分泌、貯存、濃縮與 輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸 起著重要的調節作用。 膽汁的分泌成分和功能：成人每 日由分泌膽汁約8001200ml。膽汁主 要由肝細胞分泌，膽汁中97是水，其 他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、 膽色素、脂肪酸等。,膽汁主要生理功能： 乳化脂肪，促使脂肪、膽固醇和 脂溶性維生素A、D、E、K的吸收； 膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖 和內毒素形成的作用； 刺激腸蠕動； 中和胃酸等。,膽囊、膽管的生理功能 膽囊的生理功能： （1）濃縮儲存膽汁 （2）排出膽汁 （3）分泌功能 膽管的主要生理功能： 輸送膽汁至膽囊和十二指腸，毛細膽管在調節膽汁流量和成分方面起關鍵作用。,慢 性 膽 囊 炎,膽 囊 內 結 石,膽總管 結 石,2放射學檢查 （1）腹部平片 （2）經皮肝穿刺膽管造影（PTC） （3）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） （4）CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP） （5）術中及術后膽管造影,腹 部 平 片,經皮肝穿刺膽管造影,CT,CT,MRCP,術后膽管造影,術后膽管造影,3膽道鏡檢查 （1）術中膽道鏡檢查 （2）術后膽道鏡檢查,二、膽囊結石 膽囊結石主要為膽固醇性結石或以 膽固醇為主的混合性結石。 膽囊結石的成因十分復雜，是綜合 性因素所致。目前認為其基本因素是膽 汁的成分和理化性質發生了改變，導致 膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉 淀析出和結晶而形成結石。,（一）臨床表現 有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現 為； （1）消化不良等胃腸道癥狀： 大多數病人僅在進食后，特別是進 油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱 痛不適、飽脹、伴暖氣、呃逆等，常被 誤診為“胃病”。,（2）典型表現：膽絞痛 當飽食、進油膩食物后膽囊收縮， 或睡眠時體位改變，結石移位并嵌頓于 膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻 膽囊內壓升高，膽囊強力收縮而發生絞 痛。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣 發性，可向肩胛部和背部放射。多伴惡 心、嘔吐。,（3）Mirizzi綜合征： 持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部相頸部 的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊 膽管瘺，以及反復發作的膽囊炎、膽管 炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。解 剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行 是發生本病的重要條件。,Mirizzi綜合征,（4）膽囊積液： 膽囊結石長期嵌頓但未合并感染 時，膽囊中的膽色素被膽囊粘膜吸收， 并分泌粘液性物質而致膽囊積液。膽囊 積存的液體呈透明無色稱為“白膽汁”。,（5）其他： 小的結石可通過膽囊管進入并停 留于膽總管內形成繼發性膽管結石； 進入膽總管的結石可通過Oddi括 約肌引起損傷嵌頓于壺腹部引起胰腺炎 稱為膽源性胰腺炎；,因結石壓迫可致膽囊十二指腸 瘺，結石可經膽囊排至小腸引起腸梗 阻，稱膽石性腸梗阻； 結石及炎癥的反復刺激可誘發 膽囊癌變。,（二）診斷 臨床病史和體檢可為診斷提供有 益線索，但確診需依靠影像學檢查。 B超檢查發現膽囊結石即可確診， 正確診斷率在96以上，是首選方法。 CT、MRI雖也可顯示膽囊結石， 但價格昂貴，不宜常規采用。,（三）治療 膽囊切除是治療膽囊結石的首選方 法，效果確切。 對于有癥狀和（或）并發癥的膽囊 結石，應及時行膽囊切除術。 對于無癥狀的膽囊結石，一般認為 不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診， 但有下列情況時，應及時考慮手術治療：,結石直徑超過23cm ，癌變危險較高； 合并膽囊息肉樣病變不能排除癌變者； 合并糖尿病者在糖尿病已控制時； 合并膽囊萎縮，鈣化或瓷化膽囊； 工作環境特殊者，如飛行員、海員、野外 工作者。,膽石病的微創手術 1.腹腔鏡膽囊切除術 2.小切口膽囊切除術 3.保膽取石術 4.纖維膽道鏡技術 5.纖維十二指腸鏡技術（ERCP）,對于年老，有嚴重心血管疾患等不 能耐受手術的病人，可考慮溶石療法。 鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸（優思氟）對膽固醇結石有一定效果，但此藥物有肝毒性，反應大服藥時長，價格昂貴，且停藥后結石易復發，目前尚無理想溶石藥物。,三、肝外膽管結石 （一）概述 膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石。 根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內管結石。肝外膽管結石多位于膽總管下端；肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。,（二）病理 膽管梗阻 繼發感染 梗阻并感染 膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎。,（三）臨床表現 典型的臨床表現為Charcot三聯癥， 即腹痛、寒戰高熱和黃疸。 1腹痛 發生在劍突下及右上腹部，多為絞 痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣 發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡 心、嘔吐。,2寒戰高熱 3黃疸 （四）體格檢查： 劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。 感染嚴重可出現不同程度和不同范圍的 腹膜刺激征象，并可出現肝區叩痛。膽 囊可腫大被觸及，有觸痛。,（五）輔助檢查： 白細胞計數及中性粒細胞升高；血 清膽紅素值及一分鐘膽紅素比值升高， 血清轉氨酶和（或）堿性磷酸酶升高； 尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失； 糞中尿膽原減少。,B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴 張影像。PTC及ERCP可提供結石的部 位、數量、大小，以及膽管梗阻的部位 和程度。 一般首選B超檢查，必要時可加行 ERCP或MRCP。 CT一般只在上述檢查結果有疑問或 不成功時才考慮使用。,膽管結石超聲波檢查所見,（七）治療 肝外膽管結石現仍以手術治療為 主。手術治療的原則是： 術中盡可能取盡結石； 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染 病灶； 術后保持膽汁引流通暢，預防膽 石再發。,手術方法有以下幾種： 1. 膽總管切開取石加T管引流術； 2. 膽腸吻合術 常用膽管空腸Roux-en-Y吻合術。 3. Oddi括約肌成形術； 4. 經內鏡下括約肌切開取石術。,第四節 膽道感染,膽道感染臨床常見，按發病部位分 為膽囊炎和膽管炎。按發病急緩和病程 經過分為急性、亞急性和慢性炎癥。 膽道感染與膽石病互為因果關系。 膽石癥可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯 細菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的 反復發作又是膽石形成的重要致病因素 和促發因素。,一、急性膽囊炎 急性膽囊炎是膽囊發生的急性化學 性和（或）細菌性炎癥，約95的病人 合并有膽囊結石，稱結石性膽囊炎； 5的病人未合并膽囊結石，稱非結 石性膽囊炎。,急性結石性膽囊炎 （一）病因： 膽囊管梗阻 細菌感染 （二）病理： 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎,（三）臨床表現： 多數病人發作前曾有膽囊疾病的表 現。 急性發作的典型過程表現為突發右 上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進油膩食 物后，或在夜間發作。疼痛常放射至右 肩部、肩胛部和背部。伴惡心嘔吐、厭 食等。,（四）體格檢查： 右上腹可有不同程度、不同范圍的 壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽 性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽 囊。 如膽囊病變發展較慢，大網膜可粘 連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓 痛性包塊；如病變發展快，膽囊發生壞 死、穿孔，可出現彌漫性腹膜炎表現。,（五）輔助檢查： 85的病人有輕度白細胞升高（1.21.5）xl09/L。血清轉氨酶升高 AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅 素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。 B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁 增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內結石 光團，其對急性結石性膽囊炎診斷的準 確率為6590。,（七）治療 急性結石性膽囊炎的最終治療是手 術治療。手術時機及手術方法的選擇應 根據病人的具體情況而定。 1非手術療法 1）包括禁食、輸液、糾正水、電 解質及酸堿代謝失衡。,2）全身支持療法； 3）選用對革蘭陰性、陽性細菌及厭 氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯合用藥 4）使用維生素K、解痙止痛等對癥 處理。,2、手術治療 （1）手術時機的選擇：急診手術： 發病在4872小時以內者； 經非手術治療無效且病情惡化者； 有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發癥者。 （2）手術方法的選擇： 方法有膽囊切除術、膽囊造口術和經皮肝穿刺膽囊引流術,急性非結石性膽囊炎 急性非結石性膽囊炎是指膽囊有明 顯的急性炎癥而其內無結石存在。 （一）病因： 尚不十分清楚。可能為多種因素所 致。本病易發生在嚴重創傷、燒傷或手 術后；也易在危重病人中發生；長時間 的TPN易并發本病。,（二）病理： 與急性結石性膽囊炎相同，但膽囊 壞死相穿孔的發生率較高，可能與本病 的固有特征或延誤診斷和治療有關。,（三）臨床表現與診斷 臨床表現與急性結石性膽囊炎相似 但疼痛等癥狀體征常為原發疾病、手術 后疼痛或使用鎮痛劑所掩蓋，因而極易 造成誤診和延誤治療。,凡急危病人，嚴重創傷、手術后及 較長時間使用TPN的病人，出現右上腹 疼痛，不明原因發熱時應考慮本病。 若右上腹有壓痛及腹膜刺激征，或 捫及腫大膽囊時，有助于早期診斷。 B超、核素肝膽系統掃描及CT檢查 對早期診斷有幫助。,（四）治療： 本病一經診斷，應及早手術治療， 根據病人情況選用膽囊切除或膽囊造口 術。對病情嚴重難以耐受手術的病人可 采用經皮膽囊穿刺造口引流手術。對于 病情較輕者，可在嚴密觀察下施行積極 的非手術治療，一旦病情惡比，及時改 行手術治療。,急性膽囊炎常在進油膩食物后發病臨床 表現以右上腹部劇烈絞痛，向右肩及右背部 放射及伴惡心嘔吐為特點。查體右上腹部有 壓痛和肌緊張，Murthy征陽性。超聲示膽囊 增大、壁厚，可見膽囊結石影。應與胃十二 指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎， 肝膿腫，結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側 肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。原則上應 手術治療。,小結,二、慢性膽囊炎 （一）病因病理： 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發作的結 果，約7095的病人合并膽囊結石。由 于炎癥、結石等的反復刺激，膽囊壁有不同 程度的炎性細胞浸潤，纖維組織增生，囊壁 增厚，與周圍組織粘連。病變嚴重者，膽囊 壁瘢痕形成，可發生不同程度的萎縮，甚至 膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失 去功能。,（二）臨床表現： 常不典型，多數病人有膽絞痛病史 爾后有厭油脂食、腹脹、暖氣等消化道 癥狀，出現右上腹部和肩背部隱痛，但 較少有畏寒、高熱和黃疸。體格檢查時 右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感， urphy征可呈陽性。,（三）診斷與鑒別診斷： B超檢查可顯示膽囊縮小，膽囊壁 增厚、排空功能減退或消失。 口服膽囊造影表現為膽囊顯影淡薄 或不顯影，收縮功能減低。如雙劑量法 膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。 須與胃十二指腸潰瘍、胃炎鑒別。,（四）治療： 對伴有膽石者均應行膽囊切除術； 對未伴結石、癥狀較輕、影像學檢查顯 示膽囊無明顯萎縮并具有一定功能者， 手術治療應慎重，特別是年輕女性病人 可先行消炎利膽及制酸等非手術治療。,三、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽管炎是細菌感染引起的膽道 系統的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基 礎上發生。如膽道梗阻未能解除，感染 未被控制，病情進一步發展，則可發生 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。 急性梗阻性化膿性膽管炎的嚴重類 型稱為重癥膽管炎（ACST）。,（一）病因： 引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最 常見原因是膽管結石，次之為膽道蛔蟲 和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發 性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T 管造影或PTC術后亦可引起。,（二）病理： 基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管 內化膿性感染； 梗阻部位可在肝外和（或）肝內膽管。 膽道梗阻后，膽管內壓升高，梗阻以上膽管 擴張，管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性 細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。 肝充血腫大，光鏡下見肝細胞腫脹、變 性，匯管區炎性細胞浸潤，膽小管內膽汁淤 積。,（三）臨床表現： 病人以往多有膽道疾病發作史和膽 道手術史。本病發病急驟，病情進展快 除具有一般膽道感染的Charcot三聯癥 （腹痛、寒戰高熱、黃疸）外，還可出 現休克、中樞神經系統受抑制表現，即 Reynolds五聯征。,起病初期即出現畏寒發熱，嚴重時 明顯寒戰，體溫持續升高，腹痛，絕大 多數病人可出現較明顯黃疸； 神經系統癥狀主要表現為神情淡漠 嗜唾、神志不清、甚至昏迷； 合并休克時也可表現為躁動、瞻妄 等。,病人體溫常持續升高達3940或 更高。脈搏快而弱，達120次/分以上； 血壓降低。呈急性重病容，神志改變， 可出現皮下淤斑或全身青紫，發紺。 劍突下及